стейший анализ крови обнаруживает, наряду с отклонениями со сторо-
ны почек, печени и костей, признаки анемии. Врач обычно выдает направле-
ние и на другой анализ, выявляющий "опухолевый маркер", - наиболее веро-
ятно, что это будет анализ крови на ПСА. Как и большинство простых  ана-
лизов, все перечисленные обеспечивают врача скорее намеками, чем опреде-
ленными ответами. Получение нормальных результатов после всех  испытаний
- обнадеживающий знак, но некоторое количество опухолей  -  несмотря  на
это, продолжает расти.
   Каждый пациент проходит также через рентген грудной  клетки,  трансу-
ретральное УЗИ и внутривенную пиелографию для получения  четкой  картины
мочеиспускательного тракта. Рутинной процедурой является и  сканирование
костей, когда производится инъекция радиоактивного изотопа, который кон-
центрируется в зонах повышенной костной активности. Этот анализ информа-
тивнее рентгена, но положительный ответ, тем не менее,  не  подтверждает
наличие метастазов в костях, поскольку другие аномалии (травмы, инфекции
и артриты) также вызывают скопление изотопа. Но отрицательный ответ  оп-
ределенно доказывает отсутствие метастазов. Это должно быть хорошей  но-
востью для пациента, ибо при распространении опухоль простаты в 75% слу-
чаев захватывает кости.
   Несмотря на впечатляющий антураж и  высокую  стоимость,  компьютерная
томография и магнитнорезонансные сканеры не играют большой роли в оценке
состояния простаты; некоторые врачи пользуются этими методами для  опре-
деления размера опухоли, хотя трансуретральное УЗИ в данном  случае  ка-
жется более подходящим способом.
   Врачей обычно беспокоит, не поразила ли опухоль близлежащие  лимфати-
ческие узлы, поэтому иногда пациентов направляют еще и на лимфоангиогра-
фию, когда датчик вводится в один из лимфатических сосудов  на  ноге,  а
рентгеновские лучи обрисовывают сосуды и лимфатические  железы  по  мере
прохождения датчиком тазовой области. Более  простая  технология  -  это
всасывание при помощи длинной иглы образцов тканей из  лимфоузлов;  одна
из сложных и рискованных - хирургическое вскрытие брюшной полости и  не-
посредственное взятие проб. Однако надо признать, что ни одна из методик
не в состоянии обнаружить все задетые лимфоузлы.  Некоторые  специалисты
пропускают эту ступень обследования, за исключением случаев, когда паци-
ент - реальный кандидат на тотальную простатэктомию (об этом далее).
 
   СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ
 
   А. Это опухоли, которые выявляются при простатэктомии,  но  не  могут
быть нащупаны при ректальном осмотре. В прошлом врачи, обнаруживая  мел-
кие опухоли в небольшом количестве, не прописывали никакого лечения,  но
исследования показали, что в 16% таких случаев опухоль разрастается  лет
через 8, так что мы теперь более радикальны по отношению к  сравнительно
молодым пациентам.
   Б. Опухоли, обнаруживаемые при ректальном осмотре, но скрытые в  глу-
бине простаты, без доказательств наличия метастазов.  Некоторые  из  них
распространяются на близлежащие лимфатические  узлы,  но  в  большинстве
случаев излечимы.
   В. Эти опухоли выступают с наружной стороны капсулы простаты без  до-
казательств наличия метастазов. Лимфоузлы поражены в 50% случаев.
   Г. Отдаленные метастазы, обычно затрагивающие кости. Лимфоузлы  пора-
жены всегда.
 
   ЛУЧШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ОПЕРАЦИЯ
 
   Используемое на стадиях А и Б хирургическое вмешательство обеспечива-
ет 15-летнее выживание, что эквивалентно средней продолжительности жизни
мужчин того же возраста, но без рака простаты. Хотя  звучит  это  весьма
обнадеживающе, но на деле все не так просто. Опухоли простаты развивают-
ся медленно, а большинство пациентов стары, поэтому  многие  умирают  по
другим причинам, и опухоль остается при них. Сегодня доказательства  то-
го, что лечение рака простаты как с помощью хирургии, так  и  радиологи-
ческими методами продлевает срок жизни в достаточной степени, чтобы оку-
пить возможный риск и побочные явления, удивительно зыбки. Уролог  может
обсуждать все "за" и "против" обоих методов лечения, но необходимо  про-
консультироваться и с онкологом,  чтобы  услышать  наиболее  объективное
мнение.
   Во время операции,  называемой  радикальной  простатэктомией,  хирург
удаляет простату целиком, семенные пузырьки и часть семенного  канатика.
Датируемая началом 1900 г., эта операция безопасна (смертность составля-
ет 1%), но последующая за ней импотенция почти неотвратима. Почти каждый
в послеоперационном периоде испытывает недержание мочи, но примерно  че-
рез полгода мочеиспускание становится управляемым почти у всех.
   В 80-е годы хирурги модифицировали радикальную простатэктомию  в  по-
пытке избежать повреждения нервов пениса.
   Это снизило послеоперационную импотенцию примерно на 20% без  очевид-
ного увеличения рецидивов. Однако до истечения 15летнего периода  наблю-
дения за излеченными опухолями простаты выводы делать рано.
 
   РАДИОТЕРАПИЯ (ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)
 
   Радиация разрушает ткани и наиболее вредоносна для  активных  тканей.
Клетки наиболее активны в момент деления, поэтому быстро делящиеся клет-
ки опухолей более чувствительны к радиации, чем те, что  воспроизводятся
медленнее. В конце концов радиация повреждает все ткани  в  определенных
пределах, поэтому врачи-радиологи должны быть настолько же осторожны  со
- своими лучами, как хирурги - со скальпелями.
   Практикуются  различные  технологии   радиационного   облучения,   но
большинство пациентов сталкиваются с облучением извне. Аппарат,  напоми-
нающий рентгеновский, испускает радиоактивное  излучение,  которое  тща-
тельно фокусируется на мишени. Онколоградиолог рассчитывает  необходимую
дозу облучения для каждой отдельной опухоли, а  техники  согласно  этому
расчету проводят последовательное облучение пациентов. Типичный курс ле-
чения включает три облучения в неделю на протяжении 6 недель.
   Радиотерапия применяется на стадиях А и Б.  Хирургия  эффективнее  на
стадии А и при небольших опухолях в стадии Б, поэтому мы рекомендуем ра-
диотерапию, только когда пациент слишком стар или по  каким-то  причинам
не может перенести операцию. Радиотерапия предпочтительна на стадии В  и
при больших опухолях в стадии Г, поскольку в данных случаях опухоль, ве-
роятно, уже поразила лимфоузлы. Радиотерапия может воздействовать на бо-
лее широкие зоны, включающие больше лимфоузлов, чем способен удалить хи-
рург.
   В некоторых особых случаях, когда опухоли в стадиях Б и В локализова-
ны, хирург удаляет близлежащие лимфоузлы, а затем имплантирует в проста-
ту гранулы с йодом-125. Время его полураспада - 60 дней,  это  означает,
что он излучает радиацию не слишком сильно, но долго: больше года.  Дан-
ный метод, называемый внутритканевым облучением, помогает  избежать  об-
ширного хирургического вмешательства и дает меньше побочных  явлений  (в
особенности это относится к импотенции), чем при облучении снаружи.
   И наконец, возможна комбинация внутритканевой и  наружной  радиотера-
пии. В таком случае хирург имплантирует в простату не йод-125,  а  золо-
то-198. Имея период полураспада порядка 3 дней, этот изотоп характеризу-
ется гораздо большей мощностью излучения  при  длительности  действия  в
несколько недель. Использование только изотопа золота может  привести  к
слишком большим общим повреждениям  тканей  и  практикуется  только  для
обеспечения определенной части дозы,  а  остальное  приходится  на  долю
внешнего облучения.
   Побочные явления. В течение первых недель облучения пациенты не отме-
чают ничего особенного. Затем на месте  воздействия  внешнего  излучения
кожа начинает зудеть и гореть. Эти проявления исчезают по окончании кур-
са лечения; обычно в таких случаях прописывается кортизоновая мазь.  Как
при внутритканевом, так и при наружном облучении структуры,  расположен-
ные рядом с простатой, получают дозу гораздо меньшую, но все  же  доста-
точную для возникновения побочных явлений у ряда пациентов.  Раздражение
мочевого пузыря приводит к частым и неудержимым позывам. Одна треть  па-
циентов отмечает боли в прямой кишке или диарею.
   Острые побочные явления носят временный характер, а необратимые  пов-
реждения эквивалентны последствиям хирургической операции. У 12% больных
отмечается хроническое воспаление прямой кишки, примерно у 10% - повреж-
дения мочевого пузыря, приводящие к закупорке мочеиспускательного канала
с появлением описанных выше симптомов. Недержание  мочи  -  редкое  пос-
ледствие, импотенция проявляется у 30-40% больных - меньше, чем при  ра-
дикальной простатэктомии.
 
   ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 
   Лишаясь мужских гормонов, простата съеживается. Хотя  удаление  яичек
является неприемлемой мерой при доброкачественной гипертрофии, положение
дел изменяется, если речь идет о раковой опухоли. Будучи принятым на во-
оружение в 40-е годы, этот метод остается лучшим при  развитии  опухолей
до стадии Г. У 80% пациентов после операции отмечаются улучшения - осла-
бевают боли в костях, прекращается анемия, восстанавливается  мочеиспус-
кание. В сравнении с многолетним гормональным лечением, операция по уда-
лению яичек просто избавляет от побочных действий гормональных средств и
требует всего нескольких дней пребывания в больнице.
   Однако многие мужчины отвергают даже мысль об удалении яичек. Поэтому
в качестве альтернативы мы лишаем простату мужских гормонов  при  помощи
лекарственных препаратов. Данную задачу выполняют эстрогены - не  напря-
мую, а путем подавления гормонов гипофиза, стимулирующих секреторную де-
ятельность яичек. В прошлом для этого использовались большие  дозы,  что
приводило к осложнениям, которые испытывали женщины, принимавшие  старые
высокодозированные противозачаточные таблетки: задержке мочи,  сердечным
приступам и образованию тромбов. Оказалось, что более низкие дозы вполне
действенны, и вызывают меньше побочных явлений.
   Побочные явления снижаются почти до нуля при применении новейших син-
тетических гормонов, тоже подавляющих  деятельность  гипофиза.  Пациенты
предпочитают эти средства, несмотря на сильные приливы жара, не вызывае-
мые приемом эстрогена. Кроме того, после  лечения  у  некоторых  больных
развивается импотенция, но это случается и при приеме эстрогена. Все но-
вые лекарства применяются в форме инъекций.
   Еще одной альтернативой  эстрогену  являются  антиандрогены.  Они  не
только подавляют тестостерон, но и блокируют его воздействие на  проста-
ту. На сегодняшний день в этих целях применяется флутамид ("Зулексин") -
первый одобренный антиандроген - в комбинации с одним из средств, блоки-
рующих гипофиз, для обеспечения более полного  подавления  тестостерона.
Отдельно антиандрогены, как и другие  гормональные  средства,  пока  ис-
пользуются достаточно редко, за исключением клинических испытаний.
 
   ХИМИОТЕРАПИЯ
 
   Химиотерапевтические средства, в отличие от гормонов, попросту убива-
ют клетки. Подобно радиоактивному облучению, эти препараты наносят  наи-
больший урон делящимся клеткам, но их действие не может быть  сфокусиро-
вано на определенном объекте, как при облучении, поэтому они затрагивают
весь организм.
   Несмотря на устрашающую репутацию, химиотерапия излечивает  некоторые
злокачественные заболевания (например, детскую лейкемию). Она помогает и
при других формах рака, но малоэффективна при раке простаты.  Исключение
составляют особые случаи, когда прекращают действовать гормоны. Обсудите
с онкологом все "за" и "против" этого метода и расспросите его о  клини-
ческих испытаниях.
 
   НЕ ЗАБЫВАЙТЕ О ПОСЛЕДУЮЩЕМ МЕДИЦИНСКОМ НАБЛЮДЕНИИ
 
   Хотя многие злокачественные заболевания считаются излеченными, если в
течение 5 лет не дали рецидива, некоторые формы рака простаты развивают-
ся настолько медленно, что пациенту,  видимо,  целесообразно  оставаться
под наблюдением до конца жизни. Общепринятым в таких  случаях  считается
15-летний период. Типовой график осмотров включает ежеквартальные визиты
в первый год, потом раз в полгода в течение последующих 5 лет, а затем -
один раз в год. Врач всегда должен проводить ректальный осмотр и  прове-
рять кровь на уровень "опухолевых маркеров". Время от времени вам  будут
проводить сканирование костей наряду с рентгеном грудной клетки и  брюш-
ной полости. Роль трансректального УЗ И остается неопределенной, но  это
обследование столь популярно, что, скорее всего, вам назначат и его.
 
   ГРУДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
 
   В какой-то момент примерно 50% мужчин отмечают увеличение грудных же-
лез, казалось бы, не свойственное им.
   Рудиментарно сравнимая с женской грудью, грудь мужчины имеет не прос-
то симметрично расположенные соски, на которые большинство из  нас  едва
ли вообще обращают внимание - в отличие от повышенного интереса к другим
репродуктивным органам. Под каждым соском расположена весьма  своеобраз-
ная ткань, включающая млечные протоки молочных желез, так же ответствен-
ные за производство гормонов, как и женские. Эта ткань способна  разрас-
таться и злокачественно перерождаться. Иногда чрезмерно  стимулированная
мужская грудная железа начинает вырабатывать жидкость (в народе ее назы-
вают "ведьмино молоко"), но, несмотря на множество легенд на  сей  счет,
много молока мужские грудные железы не вырабатывают.
 
   УВЕЛИЧЕНИЕ ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ
 
   Это явление называется "гинекомастия". На ранней стадии мужчина обыч-
но замечает упругое подвижное образование размером с пуговицу,  располо-
женное под соском. Позднее выпуклость становится заметной; зачастую уве-
личивается только одна грудная железа. Боль обычно сигнализирует об  ин-
фекции, хотя умеренная болезненность иногда появляется и при  гинекомас-
тии. Не  путайте  гинекомастию  с  увеличением  размера  грудной  железы
вследствие ожирения. При ожирении грудная ткань обогащается жиром и ста-
новится на ощупь мягче, чем обычно (учтите,  что  ожирение  способствует
развитию гинекомастии).
   Причины. Грудные железы увеличиваются из-за эстрогенной стимуляции, в
частности у мужчин, принимающих эстрогены  при  лечении  рака  простаты.
Удивительный парадокс: организм синтезирует женские гормоны из  мужских,
и поэтому у спортсменов, принимающих дополнительно мужские гормоны, раз-
вивается гинекомастия. Поскольку жир обычно участвует  в  преобразовании
мужских гормонов в женские, тучные мужчины также иногда страдают гинеко-
мастией. К такому расстройству могут привести  и  серьезные  повреждения
печени типа алкогольного цирроза, возможно, потому, что нормальные клет-
ки печени обычно инактивируют эстроген.
   Понижение уровня мужских гормонов на фоне нормального уровня эстроге-
на свидетельствует о повышении относительного уровня эстрогена. Так  бы-
вает в результате инфекций или заболеваний яичек, а также после  кастра-
ции. У относительно здоровых людей припухание грудных желез  могут  выз-
вать определенные лекарства, иногда за счет изменения уровней  гормонов,
но чаще по неизвестным причинам.
   Физиологическая гинекомастия. На протяжении трех периодов жизни  муж-
чины его грудные железы припухают в результате нормальных (т.е. физиоло-
гических) гормональных изменений. Врачи не считают это заболеванием,  но
многим мужчинам подобные явления удовольствия не доставляют.
   1. У новорожденных мальчиков в течение первых нескольких недель жизни
грудные железы увеличиваются под влиянием материнского эстрогена.
   2. Во время полового созревания повышается уровень как мужских, так и
женских гормонов, но последние могут преобладать. В результате у  многих
подростков и юношей наблюдается гинекомастия, иногда в достаточной  сте-
пени, чтобы встревожить и их, и родителей,  заставляя  многократно  кон-
сультироваться у врачей. Лечением в такой ситуации должно служить в пер-
вую очередь разъяснение происходящего плюс утешение, что через несколько
лет все нормализуется.
   3. По достижении 65-летнего рубежа 40% мужчин замечают у себя гинеко-
мастию, возможно, из-за снижения  уровня  тестостерона  с  большей  ско-
ростью, чем падает уровень эстрогена. Склонность к ожирению также играет
роль.
   Болезни, приводящие к увеличению грудных желез. Хотя к ним  относятся
десятки генетических, злокачественных и гормональных нарушений,  которые
проявляются очень редко, наиболее распространенной причиной является ал-
коголизм. Не обязательно, чтобы при этом была повреждена  печень;  алко-
голь сам по себе подавляет производство  тестостерона,  поэтому  каждый,
кто регулярно выпивает, может обнаружить у себя  гинекомастию.  Если  же
человек страдает циррозом печени,  то  увеличение  грудных  желез  почти
всегда неизбежно.
   Эстроген в окружающей среде. Цыплята, подкармливаемые эстрогеном  для
ускорения роста, стали причиной эпидемии гинекомастии среди костариканс-
ких мальчиков. Подобные случаи наблюдались и в других регионах. В амери-
канском производстве мяса эстрогены не являются постоянным  компонентом,
но дешевизна поощряет их использование. В  медицинской  литературе  есть
анекдоты, повествующие о развитии гинекомастии у мужчины, пользовавшего-
ся обогащенном эстрогеном кремом от облысения.  После  полового  акта  с
женщиной он обрабатывал себя еще и вагинальным эстрогеном.
   Лекарства и гинекомастия. Как и импотенция, гинекомастия -  в  высшей
степени непопулярное побочное явление, и потому врачи очень редко упоми-
нают о нем, выписывая лекарства. Лекарственная гинекомастия не  особенно
распространена, но все же встречается и вызывается  множеством  препара-
тов. Процесс достаточно легко обратим, поэтому не стоит отказываться  от
хорошего лечения, если только не появилось нечто лучшее.
   Дигиталис, широко назначаемый при  сердечно-сосудистых  заболеваниях,
имеет некоторое слабое химическое сходство с эстрогеном и временами  вы-
зывает описываемое побочное действие. Один из активных ингредиентов  ма-
рихуаны тоже немного похож на эстроген, хотя его структура не похожа  на
дигиталис. У хронических наркоманов, пользующихся марихуаной  и  гашишем
(анашой), также развивается гинекомастия.
   Одно из старейших и наиболее дешевых противосудорожных средств -  фе-
нитоин ("Дилантин") - популярно благодаря тому, что не  вызывает  сонли-
вости, а многочисленные побочные действия, хотя и раздражают, но  вполне
терпимы. Помимо подавления судорог "Дилантин" стимулирует преобразование
тестостерона в эстроген.
   Циметидин ("Тагамет") - первый эффективный препарат,  снижающий  кис-
лотность желудка, выпущенный в США, - быстро приобрел  популярность,  но
не из-за резкого снижения язвенного синдрома. Все основные передовые ле-
карства типа пенициллина, витамина В 12, гормона щитовидной  железы  или
кортизона широко прописывались для лечения болезней, от  которых  они  в
действительности не помогают.  А  для  огромного  числа  пищеварительных
расстройств, не зависящих от избыточной кислотности,  желудка,  прописы-
вался "Тагамет". Никакие другие препараты, снижающие кислотность, так  и
не смогли вытеснить его с рынка. "Тагамет" подавляет и тестостерон  -  в
небольших пределах.
   Два действительно важных препарата влияют  на  уровень  тестостерона:
новый и эффективный противогрибковый антибиотик кетоконазол  ("Низорал")
и спиронолактон ("Алдактон"), часто используемый в сочетании  с  антиги-
пертензивными средствами и диуретиками (мочегонными) для снижения потерь
калия с мочой. Другие повседневные  средства,  вызывающие  гинекомастию:
реланиум ("Валиум"), метронидазол ("Флагил"), ранитидин ("Зантак") и те-
офиллин ("Тео-Дур", "Тео-Бид").
   Лечение. Активное лечение требуется в редких случаях, поскольку в ос-
новном гинекомастия проходит либо со  временем,  либо  после  устранения
вызвавшей ее причины. Иногда небольшая припухлость  остается;  если  ко-
му-то кажется, что это эстетически  неприемлемо,  можно  воспользоваться
пластической хирургией.
   Некоторые лекарства блокируют действие эстрогена.  Врачи  прописывают
женщинам тамоксифен и даназол для лечения бо