абот  врача при лечении диабетиков
состоит в том, чтобы не дать им слишком большую дозу  инсулина, так как  это
вызывает слабость, дрожь и, в конце концов, потерю сознания. У шизофреников,
напротив,  такое состояние инсулинового шока  с потерей  сознания вызывается
намеренно  под  непрерывным  наблюдением врачей  и  сестер, ни на  минуту не
спускающих глаз с больного. Когда большая доза инсулина (в двадцать или даже
пятьдесят раз большая, чем дают в легких случаях диабета) начинает оказывать
действие,  пациент  становится  все  более  сонливым  и  впадает  наконец  в
состояние, из которого не может быть выведен обычными способами.
     Продержав пациента  в  этом состоянии  час  или два, ему вводят большое
количество  сахара,  внутривенно   или  иным  путем,   и  тогда   происходит
удивительное  явление: через какие-нибудь  несколько секунд прежний психотик
выходит  из глубокой комы,  садится и говорит, как  нормальный человек. Есть
другие вещества, делающие  выход из коматозного  состояния  более медленным.
Как полагает  большинство психиатров, эффективность  этого  метода в течение
длительного периода зависит главным  образом от того, как используется время
непосредственно  после  пробуждения, когда  даже  самые  тяжелые шизофреники
способны в  течение часа или  двух нормально реагировать на  окружающее. Это
доставляет возможность  провести  психотерапию, в  ином случае  невозможную,
поскольку пациент недостаточно сотрудничает. С точки зрения более осторожных
психотерапевтов, инсулин  и  должен  применяться  как средство,  позволяющее
привести  больного в состояние, в котором врач может выполнить психотерапию.
С другой  стороны, многие психиатры полагают, что лечебные свойства инсулина
почти  полностью  объясняются  его  химическим  действием  на мозг  пациента
независимо   от  психотерапии.   Чтобы   "излечить"   шизофреника,  даже   в
благоприятных случаях требуется от тридцати до пятидесяти шоков, выполняемых
ежедневно.
     Поскольку  три  описанных вида  шокового  лечения,  с  некоторой  точки
зрения, всего лишь способы облегчения психотерапии, возникает вопрос, нельзя
ли использовать при психозах одну только психотерапию, не подвергая пациента
лечению шоком.  Оказывается, это возможно, и мы учимся делать это все лучше,
в особенности с помощью групповой терапии. К сожалению, такой способ лечения
доступен лишь небольшой части  психотиков.  Чтобы лечить сотни тысяч людей в
психиатрических больницах и  миллионы страдающих неврозами, которым могло бы
принести     пользу     психиатрическое    лечение,    недостает     врачей,
специализирующихся  в психотерапии.  Профессия психиатра лишается некоторого
числа  молодых  людей,  в  частности,  и потому, что  при  таком  же  объеме
подготовки и таких же профессиональных навыках врач может больше  заработать
в других областях.
     Было   обнаружено,  что  некоторым  пациентам,  страдающим  неизлечимым
возбуждением  и  затяжной меланхолией, по-видимому,  помогает  перерезывание
нервных пучков в разных частях мозга. После такой "психической хирургии" они
могут  покинуть больницу, откуда не выходили иногда много лет, и вести опять
более  или менее нормальную жизнь. В некоторых случаях они становятся  после
операции слишком уж безответственными  и беззаботными, так что их приходится
постоянно  опекать,  чтобы  они не попали  в  беду,  и родственникам  иногда
кажется, что  излечение не лучше болезни. К  счастью,  так бывает не всегда.
Хотя  операция сама  по себе  не тяжела, последствия ее неустранимы, так как
нервы  не срастаются  снова.  Иногда  возникают  непредвиденные и  серьезные
осложнения;  поэтому к операциям этого рода  прибегают лишь в самых тяжелых,
затяжных,  случаях. Операцию  можно  назначить  лишь  при  условии,  что  ее
признают  лучшим  возможным  способом  лечения  два  высококвалифицированных
психиатра,  не принадлежащих  штату больницы,  и  лишь после  того,  как все
другие способы лечения решительно не приведут к цели.
     В  современных  больницах эта операция применяется  редко, поскольку  в
распоряжении  врачей  имеется  широкий  ассортимент лекарственных  средств и
поскольку те  же результаты могут  быть нередко достигнуты квалифицированным
специалистом по групповой терапии.


     6. Что такое мозговые волны?


     Как уже было сказано, по нервным  волокнам проходят электрические токи,
которые  можно измерить гальванометром, и  сам мозг испускает  электрические
импульсы.  Эти  импульсы  столь  слабы,  что их невозможно измерить обычными
методами; напряжение их  составляет около 20 миллионных Вольта (сравните это
с 220 В в квартирной  сети). Их можно,  однако,  обнаружить с помощью особых
усилителей,  а  волны  можно записать  на  специальную  магнитную пленку или
спроектировать на телевизионный экран. Форма и величина этих волн доставляет
значительную информацию о состоянии мозга (энцефалон), так что электрические
телеграммы этого рода,  называемые электроэнцефалограммами, весьма важны для
обнаружения некоторых болезней нервной системы.
     Волны,  идущие  от  разных  частей мозга, имеют разную форму. Процедура
состоит обычно  в том, что к различным местам черепа приклеивается от восьми
до  восемнадцати маленьких металлических дисков размером в половину таблетки
аспирина, соединенных проводами с усиливающим устройством. Затем настраивают
приемник, и начинается "передача".
     Особенно впечатляющий эксперимент получается, если магниты соединяют не
с  пером,  а  с  громкоговорителем;  тогда  импульсы мозга  изображаются  не
чернильными кривыми, а  шумами. Таким  образом  удается  и  вправду услышать
электрический трепет действующего мозга.
     Первооткрыватели  этих  волн   (немецкие,  итальянские,   американские,
русские и  английские врачи) обнаружили, что  их вид зависит от ряда причин.
Они меняются с возрастом, а также в  том случае, когда субъект открывает или
закрывает  глаза.  Они  меняются, когда  он пытается  решить  арифметическую
задачу,  чем-нибудь  возбужден  или  обеспокоен.  Они  меняются,  когда   он
засыпает,  но  не  меняются  при  гипнозе  (свидетельствуя  тем  самым,  что
гипнотическое состояние отлично от сна).
     Главное   медицинское   применение   электроэнцефалографа   состоит   в
обнаружении эпилепсии и опухолей  мозга. На  записях, снятых у  эпилептиков,
ровные  волны  внезапно  прерываются пиками  мощных электрических  разрядов.
Подобные  же   пики  часто  наблюдаются  в  семьях   эпилептиков,   даже   у
родственников, никогда  не болевших эпилепсией ни до  того, ни после; отсюда
видно,  что  склонность  к  эпилептическим  приступам  в  некоторых  случаях
наследуется,  но  эмоции   и  другие  напряжения,  вызывающие  приступы,  не
обязательно  действуют  на  всех,  имеющих  такую склонность. Это  позволяет
понять, почему после тяжелого эмоционального  шока или автомобильной  аварии
может  наступить  эпилептический  приступ  у  людей,  прежде  не  страдавших
эпилепсией, но имеющих родственников-эпилептиков.
     Перед операцией мозга надо знать, в какой его  части находится опухоль,
и в некоторых случаях лучшим  свидетельством является электроэнцефалограмма.
Поскольку ткань опухоли отличается от тканей остального мозга, она испускает
электрические  волны  другого вида.  Приклеивая  электроды  к  разным местам
черепа  и  производя  "триангуляцию" наподобие  геодезической  съемки, часто
удается  точно локализовать источник ненормальных импульсов,  и тогда хирург
знает, где начинать операцию.
     Неизвестно,  из какой именно части мозга исходят нормальные  волны; но,
вероятно, они  возникают  в  тех  его частях,  которые  заняты  сознательным
"мышлением", то  есть  Эго;  в  самом деле, при  удалении  у  животных  этих
областей   возникают   волны   иного   рода,   исходящие,   по-видимому,  от
"подсознательных"  частей  мозга.  То   обстоятельство,  что  обычные  волны
происходят  от  "сознательных"  частей  мозга, позволяет понять,  почему эти
волны  меняются,  когда  человек  засыпает,  или  во  время  эпилептического
приступа, поскольку в этих случаях обычное состояние сознания нарушается.


     7. Что такое воздушная энцефалограмма?


     Рентгеновские изображения  -- это теневые  картины. Рентгеновские  лучи
плохо проходят  через  кости, но легко проходят  через  мясистые  ткани.  На
рентгеновском  изображении  руки  кости  отбрасывают более  плотную  тень  и
поэтому  выглядят  белее. Если  кость сломана,  рентгеновские  лучи проходят
через щель  в месте  излома  и в этом месте изображение будет таким же,  как
вокруг кости; таким образом врач узнает, где находится перелом.
     Мозг несколько  напоминает  кокосовый  орех.  Это  толстая  оболочка  с
водянистой  жидкостью  в  середине. Поскольку  рентгеновские лучи  одинаково
легко проходят через жидкость и через мозг, рентгеновское изображение головы
дает мало сведений о форме  и размерах внутренней поверхности мозга, а также
о  том,  какую часть  черепа занимают жидкость  и мозговая ткань.  Если мозг
стягивается, между его  поверхностью и  черепом остается место,  заполненное
жидкостью;  если   из  мозга  вырастает  опухоль,  занимающая  часть  объема
жидкости, то жидкость вытесняется. Все эти процессы на обычном рентгеновском
изображении увидеть нельзя, потому что мозг и  жидкость одинаково пропускают
лучи.
     Однако  воздух  не  задерживает  рентгеновских  лучей и  это  позволяет
увидеть профиль мозга.
     Из черепа  отсасывают жидкость, заменяя  ее воздухом или другим  газом.
Тогда  можно  увидеть  форму  и размеры мозга, поскольку место,  не  занятое
мозгом,  заполняется  воздухом, через  который  рентгеновские  лучи проходят
свободно, в то  время как  мозг задерживает их, отбрасывая  тень на  пленку.
Если мозг стягивается, он отбрасывает меньшую тень, уступая  место  воздуху.
Если опухоль растет в направлении внутренней полости  мозга, она отбрасывает
тень, соответствующую ее форме, вытесняя воздух  из некоторого объема. Точно
так  же  обнаруживаются внутренние пустоты мозга, как это  описано в  первой
главе  в  случае Филли  Поренца. Такие чертежи  мозга,  сделанные  с помощью
воздуха, называются воздушными энцефалограммами.
     Жидкость  отсасывается  путем  спинномозговой  пункции  (как  уже  было
описано выше),  но  вместо нескольких капель жидкость  удаляется  полностью.
Процедура эта может вызвать головную боль, поэтому некоторые врачи применяют
специальные  методы,  чтобы облегчить  последующее  самочувствие  пациентов.
Например,  вместо  воздуха вводится другой газ или  жидкость удаляется  лишь
частично.
     Иногда  эта  процедура  не только  облегчает  получение  рентгеновского
снимка, но и приносит другую пользу. В некоторых случаях эпилепсия возникает
от рубцов  и  связок  между мозгом и черепом. Выведение  жидкости и введение
воздуха  может  освободить или переместить рубцы, и они  перестают давить на
мозг и раздражать его, и тогда приступы могут пройти.



     Глава XII. Практические вопросы


     1. Как выбрать врача


     Человеческой психикой занимаются специалисты стольких разных профессий,
что  среднему  гражданину  трудно  в  них  разобраться.  С  другой  стороны,
представителям  этих  профессий  не нравится, когда  их смешивают.  Особенно
важно  отличать  друг  от  друга  разные  специальности,  если  вы  намерены
обратиться к кому-нибудь за советом или лечением.

     Слово  психиатр первоначально означало врача, специализировавшегося  на
психических  больных.  Теперь психиатром называют врача,  который не  только
лечит  неврозы, психозы  и  эмоциональные  расстройства,  но  и пытается  их
предупредить. Он  пытается помочь людям лучше судить  о вещах, и  советы его
часто основываются на  его опыте обращения с другими людьми, на знакомстве с
их чувствами  к  самим  себе,  к окружающему миру и к человеческой среде,  в
которой они  живут.  Психиатр непременно должен иметь врачебный диплом. Если
он не  имеет  медицинского образования, он  так же не может быть психиатром,
как не может производить операции на мозге.
     Окончив  высшее медицинское  учебное  заведение,  изучающий  психиатрию
проходит  обязательную практику,  в  течение  которой  он  может,  например,
принимать  роды,  удалять  миндалины  и аппендиксы  и  производить  вскрытия
трупов;  или   же   он  может   избрать   другое   направление   практики  и
сосредоточиться  на   внутренних  болезнях,  например,  диабете,   сердечных
болезнях, язве желудка и гормональных расстройствах.
     Окончив практику, он  переходит для дальнейшей подготовки в специальную
учебную больницу точно  так же, как это делают  его коллеги, желающие  стать
хирургами, специалистами по сердечным болезням  и так  далее. Завершив  этот
подготовительный  период,  он может приступить к  частной практике.  Однако,
если  он  хочет  быть  признанным  в  качестве  специалиста  представителями
медицинской профессии, он должен продолжить свое специализированное обучение
по крайней мере в течение дальнейших пяти  лет после завершения обязательной
практики.  После  этого  он имеет право  подвергнуться суровому экзамену  --
устному,  письменному  и  практическому,  --  принимаемому  группой  старших
опытных  специалистов.  Если  он   выдержит  экзамен,  он   получает  диплом
Американской   коллегии.  (Этот  диплом  не  следует  смешивать  с  дипломом
Национальной  коллегии,  подтверждающим  всего  лишь  его  право  заниматься
медицинской практикой.)
     Итак, после  завершения практики психиатр  должен учиться еще пять лет,
чтобы  иметь  право  держать  экзамен,  назначаемый  Американской  коллегией
психиатрии  и  невропатологии.  Если  его  старшие коллеги  сочтут,  что  он
выдержал  этот  экзамен,   то  он  признается  представителями   медицинской
профессии в качестве компетентного психиатра.
     Есть  небольшое число  квалифицированных психиатров, не нашедших нужным
держать  экзамен; но для непосвященного единственный способ убедиться в том,
что  психиатр  знает  свое  дело  (если  только  он  не рекомендован  другим
заслуживающим доверия врачом), состоит в проверке, что у того имеется диплом
Американской коллегии психиатрии и  невропатологии. Нет закона, запрещающего
любому  врачу  называть  себя  психиатром; но лучший  способ убедить в  этом
медиков заключается в том, чтобы  готовиться к  экзамену  коллегии и успешно
его выдержать.

     Невропатолог  также  должен  иметь врачебный  диплом.  В  то время  как
психиатр специализируется в области психических  болезней, то есть оказывает
помощь   людям  с  расстроенными  суждениями  или  нарушенной  эмоциональной
устойчивостью, невропатолог специализируется в  области болезней головного и
спинного  мозга  и  нервных  волокон.   Многие   психиатры  являются   также
компетентными  невропатологами,  и наоборот. Обе специальности связаны между
собой,  как это видно из  наименования экзаменационной коллегии;  по  итогам
экзамена  врачу может  быть  присвоена любая из этих  квалификаций  или  обе
вместе.   Врача,   практикующего   в   обеих   областях,   иногда   называют
нейропсихиатром.
     Некоторые психиатры полагают, впрочем, что психика, во  всяком случае с
точки  зрения  практической медицины, больше  связана с железами  внутренней
секреции,  чем с мозгом;  поэтому  они избирают  в  качестве  дополнительной
специальности не невропатологию, а эндокринологию.

     Психоаналитик,   как    уже    было    сказано,   --   это    психиатр,
специализирующийся в особом виде  лечения, называемом  психоанализом.  Чтобы
стать психоаналитиком, психиатр  должен получить  дополнительную специальную
подготовку  после нескольких  лет  психиатрической. Для  этого  он  посещает
Психоаналитический  институт, где  учится  под  руководством группы  опытных
аналитиков.  Чтобы  получить  профессиональное  признание,  аналитик  должен
подвергнуться  анализу  и  сам.  Итак,  прежде  чем  врач  будет  допущен  к
проведению психоанализа,  он должен после обязательной практики готовиться к
этому в течение шести-восьми лет.
     Есть небольшая группа психоаналитиков, составляющая исключение из этого
правила,  и  значительная  часть  их имеет  высокую  квалификацию.  Это  так
называемые "непрофессиональные  аналитики".  У них  нет врачебных  дипломов.
Прежде чем они были допущены в Психоаналитический  институт,  были тщательно
проверены их умственные способности,  откровенность, честность, образование,
эмоциональная  устойчивость и  понимание человеческой природы. Большая часть
непрофессиональных  аналитиков  получила  подготовку  в  прошедшем  периоде,
поскольку  в   настоящее  время  американские  Психоаналитические  институты
принимают для обучения  специальности аналитика лишь дипломированных врачей.
Разумеется,  в этих  институтах  обучается множество  социальных работников,
сестер,   психологов,  учителей,  юристов,  священников  и   других   людей,
сталкивающихся  в  своей  работе  с  человеческими  проблемами;  их поощряют
заниматься  этим, но  профессионалы не признают  за такими  "непосвященными"
права проводить на практике психоанализ других людей.
     Много лет назад Британская медицинская  ассоциация провела исследование
различных   значений,  в   которых   употребляется   термин   психоаналитик;
официальное заключение по этому поводу было следующее:
     "Среди медиков  и  в непрофессиональной публике наблюдается  склонность
применять термин "психоанализ" в очень неопределенном и широком смысле. Этот
термин  можно закономерно  употреблять  лишь  в отношении метода,  развитого
Фрейдом, и  теорий,  возникших  из  применения этого  метода. Следовательно,
психоаналитик -- это лицо, применяющее  технику Фрейда; всякий  же, кто этой
техникой  не пользуется,  не  должен  называться психоаналитиком,  какие  бы
методы  он ни применял. В соответствии с  этим определением  и во  избежание
смешения  понятий,  термин "психоаналитик"  в его правильном значении должен
быть сохранен за членами Международной психоаналитической ассоциации..."
     Врачи и  психотерапевты без медицинского образования, следующие теориям
Юнга  и  Хорни, также обязаны  проходить длительную  и суровую подготовку  в
соответствующих   научных  школах,  прежде  чем  за  ними  признается  право
применять эти виды  анализа на  практике. Анализ  взаимодействий еще слишком
молод,  чтобы сравниться с психоанализом в критериях  подготовки; но по мере
распространения  этого  метода  требования,  предъявляемые  при  избрании  в
клинические члены Ассоциации анализа взаимодействий, становятся строже.

     Психолог --  это  исследователь  человеческой  психики,  не  являющийся
врачом.  В то время как  психиатр имеет  врачебный  диплом,  психолог  имеет
степень  магистра  искусств  или  доктора  философии.  Есть  небольшое число
психиатров  с  врачебными  дипломами,  являющихся  также  квалифицированными
психологами  и  имеющими  вдобавок  степень  доктора  философии.  Психология
делится  на  ряд   отраслей.  После  окончания  колледжа  психолог  избирает
специальную область  изучения  для получения степени магистра  искусств  или
доктора философии.

     Психометрист  --  это   психолог,  специализирующийся   на   измерениях
психических способностей. Психометристов специально  готовят для  выполнения
тестов, например, тестов по оценке интеллекта, профессиональных тестов.

     Психолог-физиолог интересуется связями между психикой, мозгом, глазами,
ушами и другими органами.  Социальные психологи занимаются отношениями между
людьми как в больших группах, например общинах, так и в малых.
     Психологи,   занимающиеся   психотерапией,   называются    клиническими
психологами. Небольшое число клинических психологов было в прошлом принято в
психоаналитические институты, и они стали  психоаналитиками; но теперь это в
Америке  невозможно,   во   всяком   случае  при   посредстве   Американской
психоаналитической   ассоциации.   Вслед