Прибавим некоторые  замечания  об анализе взаимодействий, поясняющие лечение
этим методом; они относятся к отмеченным числами местами предыдущего текста.
     1. Доктор  Трис  настойчиво интересовался  тем,  почему  она  перестала
лечиться  у  предыдущего врача, тем самым получив  ценную  информацию  о  ее
излюбленных  играх и перспективах лечения.  В случае Эмбер одной  из  важных
особенностей была денежная игра, и он приготовился к такой возможности.
     2. Пациенты, страдающие депрессиями, часто получают  временное утешение
от госпитализации или от  попытки самоубийства, поскольку  они "инкассируют"
таким  образом часть своих старых  жетонов  и,  в некотором смысле, начинают
заново, накапливая  свои  трудности.  Они могут  успокоиться  также,  приняв
решение обратить свои жетоны в наличные в ближайшем будущем, так что видимое
улучшение может означать в действительности подготовку к самоубийству.
     3. Такая отчетливая цель  редко  встречается у пациента на столь ранней
стадии;  это  счастливое  предзнаменование  для  исхода  лечения.  Поскольку
контракт был вполне ясен, врач  и пациент не были вынуждены тратить время на
несущественные предметы и подготовительные меры.
     4. Наблюдая за поведением пациента, врач отчетливо распознает его игру.
Первый же провокационный маневр его настораживает, второй дает основания для
предположения, а третий дает ощущение уверенности, что он узнал игру.
     5.  Анализ взаимодействий  придает важное  значение обучению  пациента,
поскольку это усиливает его Взрослого и помогает пациенту освоиться в группе
опытных людей, уже понимающих, что происходит.
     6. Забавно наблюдать, как  быстро люди находят партнеров, играющих в ту
же или в дополнительную игру.
     7. При диагнозе  состояний  Эго врач  должен доказать, что  предпосылки
действительно  были.  Чтобы  установить,  что Рекс носил в  себе  "пинающего
Родителя", необходимо было  показать,  что один из его подлинных родителей в
самом деле "раздавал пинки".
     8.  Если пациент определенным  образом улыбается,  особенно  когда  эта
улыбка  неуместна, можно с уверенностью  предположить,  что он играет в свою
излюбленную игру.
     9.  Если диагноз излюбленной  игры правилен, то  окажется, что  пациент
разыгрывает эту игру не только в группе, но и вне ее.
     10. Если пациент перестает разыгрывать игру в одной ситуации,  он может
продолжать ее в других случаях. Чтобы излечить его от игры, вся система игры
должна быть вырвана с корнем.
     11. Здесь поведение прослеживается до его корней, уходящих в детство.
     12. Это вспоминается не сразу. "Самым ранним воспоминанием",  о котором
пациент рассказывает вначале, может быть, например,  ширма. Чтобы обнаружить
первоначальную ситуацию, в которой произошла передача игры (в данном случае,
по-видимому,   при  обучении  туалету),  нужны  психоаналитические   методы,
например метод свободных ассоциаций.
     13. "Смех прозрения"  возникает в тот момент,  когда Взрослый  пациента
осознает, что он до сих пор делал и каким образом его Ребенок чуть ли не всю
жизнь водил его за нос. Смех этот -- очень хороший признак.
     14. Здесь видно, в чем состоит ценность групповой терапии. По мере того
как  улучшалось  состояние Эмбер,  ее  новая установка по отношению  к Рексу
заставила его понять, что грубость его была всего  лишь маской, прикрывавшей
некую помеху в его поведении.
     15.  После выполнения первоначального контракта пациент может заключить
новый для дальнейшего продвижения.
     16.   На  определенном   уровне  анализ   взаимодействий  сливается   с
психоанализом в своем интересе к самым ранним переживаниям пациента.


     5. История и будущее анализа взаимодействий


     Анализ взаимодействий  начался  с открытия  Ребенка.  Доктор Эрик Берн,
занимавшийся  в   течение   пятнадцати  лет   ортодоксальным  психоанализом,
опубликовал  историю   болезни  весьма  преуспевавшего  юриста.  Этот  юрист
рассказал ему об одном восьмилетнем мальчике, проводившем каникулы на ранчо.
Мальчик носил ковбойский костюм и  помогал наемному работнику. Когда  работа
была  окончена,  тот  сказал  ему:  "Спасибо,  пастушок!",  на что  помощник
ответил: "На самом деле я не пастушок, я просто мальчик".
     Юрист рассказал далее,  что в  своей профессиональной  работе он  ведет
себя как взрослый. Он успешно выступал в суде, был счастливым главой семьи и
выполнял немало  полезной общественной работы. Но в известные моменты он как
будто  говорил себе: "На самом деле я  не  юрист,  я просто мальчик". Доктор
Берн  заметил  в ходе его лечения,  что манеры  юриста,  его  жестикуляция и
любовь к  шумным выходкам бывали  иногда в точности те  же,  что у мальчика,
каким  он  некогда был. Это привело  к  выводу, что мальчик, то есть детское
состояние Эго,  играет очень  важную роль в  трудностях пациента. Оказалось,
что  это  состояние  Эго,  Ребенок,  не  совпадает  с Ид.  В  то  время  как
подсознательное  Ид  является  гипотетическим  понятием,  Ребенок  поддается
наблюдению и легко  может  стать  предметом сознательного восприятия.  Далее
последовало изучение других случаев, показавшее, что Ребенок составляет лишь
часть личности,  и обнаружившее другие, также наблюдаемые части личности  --
Родителя и Взрослого.  Эти состояния Эго  -- Родитель, Взрослый и Ребенок --
открыли новый реалистический подход к описанию человеческой личности.
     В конце 50-х годов небольшая группа психиатров, психологов и социальных
работников,  объединенных  общей  заинтересованностью в  групповой  терапии,
стала регулярно собираться у доктора Берна в Сан-Франциско. Они обменивались
клиническим  опытом,  чтобы понять, как человек может добиться контроля  над
своим  расстроенным  поведением.  [Вначале   эта  группа  приняла   название
"Сан-Францисского  семинара по  социальной психиатрии"; впоследствии,  когда
цели  ее  стали  более определенными,  она стала называться "Сан-Францисским
семинаром  по  анализу  взаимодействий".] Вскоре они пришли  к  выводу,  что
большая часть таких расстройств происходит от конфликта между родительским и
детским  состояниями Эго  и  принялись  изучать взаимоотношения  между этими
состояниями. Первой была открыта игра "Почему Бы Вам  Не; Да, Но", и  к 1962
году был выделен целый ряд игр.
     На  раннем  этапе  анализа  взаимодействий  не было никаких  учебников,
потому что анализом этого рода никто не  занимался прежде.  Обсуждая истории
болезни и  прослушивая  записанные на пленку занятия терапевтических  групп,
участники семинара заметили, что и  сам врач проявляет тенденцию разыгрывать
те или  иные  игры.  После  тщательного  обсуждения этого,  вопроса  лечение
удалось улучшить. Чтобы у пациентов были лучшие шансы на выздоровление, врач
должен, как это обнаружилось  на  семинаре, отдавать  себе отчет  в том, что
делают  его  собственный  Родитель,  Взрослый  и  Ребенок  в  каждый  момент
группового   занятия.   Отсюда   развилась  строгая  программа   подготовки,
включавшая посещение еженедельных семинаров и период работы под руководством
опытного  специалиста  по  анализу  взаимодействий. Эта обширная  подготовка
длится от года до трех  лет или  больше и завершается устным или  письменным
экзаменом перед  особой экзаменационной комиссией из  старших  специалистов.
Лишь после такой успешно завершенной подготовки  квалифицированный  терапевт
становится  дипломированным  специалистом  по  анализу  взаимодействий.  Эта
подготовка  прибавляется к обычной  профессиональной  подготовке, получаемой
общепринятым  способом.  Из небольшой  первоначальной  группы,  возникшей на
Западном  побережье,  выросла  международная   организация   под   названием
"Международная  ассоциация  анализа взаимодействий";  в ней более четырехсот
членов, практикующих в тридцати штатах и во многих иностранных государствах,
и около двадцати местных отделений.
     В регулярно работающих  научных семинарах разрабатываются теперь  новые
представления  о человеческих  проблемах.  Особенно  многообещающую  область
исследований, развившуюся в  последнее время, составляет детальное изучение,
каким образом матери или отцы разрешают своим детям  преуспевать или терпеть
неудачи.  Из таких разрешений возникают сценарии  жизни;  эти сценарии,  как
было обнаружено, могут  быть изменены или написаны заново. Теория  и способы
лечения,  выработанные  в анализе  взаимодействий, постоянно  расширяются  и
подвергаются проверке.



     Глава X. Смежные профессии



     А. Психиатрическая социальная работа

     Мери Эдвардс, магистр социальной работы


     [Миссис  Эдвардс  --  старший  социальный  работник  в  Психиатрической
клинике округа Монтерей.  Она -- клинический  член  Международной ассоциации
анализа взаимодействий.]


     1. Что такое психиатрический социальный работник?


     Психиатрические   социальные   работники,    подобно   психоаналитикам,
психиатрам  и клиническим  психологам, получают профессиональную  подготовку
для  лечения  людей  с  эмоциональными  трудностями.  Когда пациент  впервые
приходит  на  прием   в  психиатрическую   клинику,  с  ним  часто  беседует
психиатрический социальный работник.  Как показывает статистика, большинство
пациентов  психиатрических   клиник  в  нашей  стране   лечится  с  участием
психиатрических   социальных  работников.   Персонал  и   руководство  таких
общественных  учреждений, как "Семейная  служба"  или различные консультации
для  родителей,  состоят из  психиатрических социальных  работников,  причем
психиатры привлекаются в качестве консультантов и для назначения лекарств. В
психиатрических   больницах  психиатры  оценивают   состояние   пациентов  и
определяют методы лечения. Когда способ лечения указан, проведение его может
быть  в  ряде случаев поручено психиатрическому  социальному работнику. Хотя
психиатрические   социальные   работники  в  большинстве   случаев  являются
сотрудниками  психиатрических  больниц,  клиник или общественных учреждений,
многие  из них лечат пациентов,  занимаясь  частной практикой. Кое-кто всему
этому  удивляется,  представляя  себе  социального  работника  чем-то  вроде
"леди-благотворительницы" или,  по традиционному стереотипу,  старой  девы в
туфлях на  низких  каблуках и в  длинной  юбке,  занятой  "добрыми  делами",
например разносящей корзинки с едой для бедных.


     2. В чем состоит подготовка к психиатрической социальной работе?


     Получив степень бакалавра по психологии или социальной работе, учащийся
проходит  двухлетний курс  профессиональной подготовки,  после которого  ему
присваивается степень магистра социальной работы. В течение этих двух лет он
изучает  учреждения  и  ресурсы  общины, а  также  всевозможные  напряжения,
вызываемые окружающей  средой: бедность, предрассудки  и  давление классовой
принадлежности.  Однако  прежде  всего  психиатрический  социальный работник
знакомится с эмоциональными трудностями и их лечением. В большинстве учебных
программ особое внимание уделяется теории Фрейда, но  изучаются также другие
теории психопатологии, в том числе последние  достижения в области семейного
диагноза и  семейной  терапии. Из этих двух лет  учащийся  проводит половину
времени  в  клинике  или  больнице, где он обучается  практическому  лечению
больных под  наблюдением  своего  преподавателя и медицинского персонала.  В
течение  того  же  времени  он  нередко  сам  подвергается   психотерапии  и
психоанализу,  чтобы  лучше  осознать действие  своих собственных  эмоций  и
справиться с трудностями, которые могли бы ему помешать в работе с больными.
Предполагается, что по окончании этой подготовки  он должен  проработать еще
два года  под  наблюдением старшего психиатрического социального работника и
психиатра; после этого он может быть избран членом Академии  дипломированных
социальных  работников.  В большинстве  случаев  психиатрический  социальный
работник участвует затем в семинарах повышенного типа и в течение по крайней
мере трех дальнейших  лет регулярно консультируется по вопросам  психиатрии;
лишь после этого он приступает к частной практике.


     3.  Чем  отличается  психиатрический  социальный  работник  от   других
психотерапевтов?


     Его подготовка налагает известные ограничения на его практику. Хотя  он
изучал теорию психоанализа, практика психоанализа требует  особой подготовки
и ею может заниматься лишь психоаналитик. Большинство психоаналитиков и  все
психиатры  имеют  медицинское  образование,  и  только врачи  с  медицинским
образованием могут назначать лекарства  и другие  виды медицинской  техники,
например электрошоковое лечение.  Психолог обычно  выбирает  психологические
тесты и оценивает их  результаты. Психиатрический социальный  работник имеет
более  подробные  сведения об  общественных и частных учреждениях и  технике
получения помощи от этих организаций;  его  подготовка  позволяет ему, кроме
того, учитывать влияние социальных и экономических факторов на эмоциональные
расстройства.
     Психотерапия  используется как метод лечения представителями нескольких
профессий (психиатрами, психологами,  социальными  работниками  и  другими).
Было написано  немало статей, доказывавших, что у каждой профессии есть свой
собственный,  единственно  ей  присущий,  подход  к  психотерапии. Например,
профессора  социальной   работы  часто  обозначают  применяемый  социальными
работниками вид  терапии  особым  термином  "изучение  случаев" [Case  study
(амер.) -- изучение условий жизни неблагоприятных семей и помощь им (Большой
англо-русский словарь, 1972). Перевод этого термина более кратким выражением
представляет  трудности,  которые  переводчику  не  удалось  одолеть. (Прим.
перев.)] и  пишут статьи, перечисляющие  особые  приемы изучения случаев.  В
действительности  же эти  различия в технике остаются на  бумаге попросту по
той причине, что теории и техника, развившиеся  за последние семьдесят  лет,
вошли в общую сумму знаний, доступных и используемых всеми  профессиями. Как
в клинической и больничной  работе, так и  в преподавании представители этих
профессий трудятся и участвуют вместе, соединяя свои навыки в общей работе.
     Существуют   различия  в   стиле   лечения,   зависящие   от   личности
психотерапевта.  Некоторые  из   них  спокойны,   другие   действуют   более
драматическим   способом,   третьи   лучше   всего   работают   в    жестком
интеллектуальном стиле. Кроме того, имеются различия в технике, происходящие
от   различий   в   теоретических   предпосылках.   Специалист   по  анализу
взаимодействий -- психиатр, психолог или социальный работник -- подчеркивает
детали, игнорируемые  ортодоксальным  последователем  Фрейда;  представители
гештальт-терапии   или  экзистенциальной  терапии  подходят   к  сновидениям
пациента   иначе,   чем  последователи   Юнга.   Однако  все  психотерапевты
сосредоточивают  внимание на  конкретной  причине предпринимаемого  лечения,
конкретном внутреннем конфликте пациента, и применяют средства психотерапии,
чтобы помочь пациенту разрешить этот конфликт, не прибегая по  возможности к
значительным изменениям  его личности. Врачи и  пациенты работают совместно,
чтобы  достичь большей  спонтанности, лучшего  самосознания  и,  как говорил
Фрейд, "способности работать и любить".



     Б. Работа психиатрической сестры

     Хилма Б. Диксон, утвержденная сестра, бакалавр наук


     [Миссис   Диксон   --   старшая   сестра    стационара   для   взрослых
Нейропсихиатрического   института  имени   Маколи  Госпиталя   св.  Марии  в
Сан-Франциско.]


     1. Что такое психиатрическая сестра?


     [Женский род употребляется здесь лишь для удобства.]


     Психиатрическая  сестра --  это  профессиональная  медицинская  сестра,
прошедшая  официальную  регистрацию  и  избравшая в  качестве  специальности
психиатрию, точно так  же, как другие сестры избирают хирургию  или уход  за
детьми. Все сестры изучают  психиатрию, входящую  в программу их специальной
подготовки, и  каждая  утвержденная сестра  по  существу может приступить  к
работе  в этой  области.  Она  получает  обычно  дополнительную подготовку в
процессе работы.
     Психиатрическая    сестра    может    работать    либо   в    больнице,
специализирующейся  на   психических  болезнях,  либо  в  общей  больнице  с
психиатрическим отделением.  Работа ее состоит в том, чтобы вместе  с врачом
стараться вылечить и вернуть обществу каждого больного.
     Пациент, принятый в психиатрическое отделение, оказывается в совершенно
новой жизненной ситуации.  Вероятнее всего, первое лицо, с  которым он здесь
встречается, -- психиатрическая  сестра;  она  знакомит  его  с  окружением,
отвечает на  его вопросы и просто "всегда бывает рядом", когда  ему страшно.
Познакомившись  с  пациентом  основательнее, сестра намечает  себе  цели,  к
которым будут направлены ее усилия помочь больному. Может случиться, что ему
нужен  человек,  с  которым он  мог  бы говорить,  который  помогал  бы  ему
различать действительность от продуктов его воображения и успокаивал бы его,
когда он близок к эмоциональному взрыву.
     Психиатрическая  сестра проводит  с  пациентом двадцать четыре  часа  в
сутки,  в то время как  психиатр  может видеть  его  час или полчаса в день.
Поэтому он  должен  полагаться на  сестру  в отношении  ежедневных  перемен,
происходящих  с  больным. Итак,  одна  из  ее обязанностей --  наблюдать  за
изменениями в поведении пациента и сообщать о них врачу.
     Далее,  сестра должна заботиться  о  повседневных  нуждах больного. Она
должна следить, чтобы он  спал по ночам, а это  может означать  и добавочную
таблетку снотворного,  и  изоляцию  пациента  от  храпящего  соседа.  Иногда
главная  ее  забота  --  сохранить  в  живых   пациента  со   склонностью  к
самоубийству. Для этого она прежде всего должна убедить пациента, что она  о
нем заботится и сделает все возможное, чтобы не дать ему покончить с собой.
     Сестра может влиять на больного собственным примером. Он видит, как она
говорит с  людьми  -- и с  начальниками, и с подопечными; как она организует
свое  время,  чтобы успеть выполнить  все  дела; как она реагирует на  любую
возникшую  ситуацию. Пытаясь помочь пациенту,  сестра больше всего действует
на  него собственной личностью; нередко она  оказывается  первым  человеком,
которого пациент действительно узнает за время болезни.
     В   ряде  случаев  психиатрическая  сестра  выполняет  функции  обычной
медицинской  сестры.  Она  ответственна   за  распределение  и  употребление
психиатрических  лекарств,  знает  ожидаемые  результаты  и   наблюдает,  не
проявляются  ли  у  пациентов  нежелательные побочные эффекты. Она  помогает
также  психиатру при шоковом  лечении  и  ухаживает  за пациентом до и после
лечения.
     В  таких  случаях, как описанная  выше  болезнь Кэри Фейтона, который в
течение двух недель совсем не  реагировал на окружающее, сестра должна взять
на  себя весь физический  уход  за пациентом.  Это  значит, что  она  должна
держать его в чистоте, особенно если он не способен управлять своим желудком
или  мочевым пузырем; приводить в движение  его бездействующие руки и  ноги;
обеспечивать ему достаточное питание; короче, она должна  взять на себя  всю
повседневную деятельность Кэри, которую он сам  выполнять не может. Применяя
таким образом  свою медицинскую  подготовку,  сестра  использует также  свои
психиатрические   навыки,   подмечая   у   Кэри   каждый   малейший  признак
восстанавливающихся реакций.
     В обязанности психиатрической сестры входит также обучение и наблюдение
за  непрофессиональным  персоналом   --   санитарками,  помощницами  сестер,
дипломированными  или обученными  на практике сиделками  и  психиатрическими
техниками  (члены  персонала,  окончившие  специальные курсы  или имеющие не
менее чем  годичный  опыт работы с психиатрическими больными