). Этот персонал
работает  в  тесном  контакте с  больными  и получает от сестры  указания  и
руководство.  Она  учит их  наблюдать  за  больными, докладывать  наблюдения
врачам и использовать свое личное влияние для блага пациентов.
     При  поступлении  пациента  в  больницу  врач  намечает  цели,  которые
рассчитывает достичь. В случае Кэри Фейтона главным было заботиться о Кэри в
его беспомощном состоянии, а когда он вышел из этого состояния и считал себя
повелителем мира, принимать его  таким, каков он есть, и не вступать с ним в
пререкания.
     В то время как врач намечает цели, сестры  решают, чем они могут помочь
в  их достижении. В случае Кэри надо было сначала  обеспечить хороший  уход,
так как он  был в  бессознательном состоянии.  Затем надо  было ему  помочь,
разрешая высказывать свои представления и принимая его таким, каков он есть.
Предполагалось,  что если  держаться этого  плана,  то Кэри примирится сам с
собой. Каждый  раз,  когда состояние пациента менялось,  сестрам приходилось
пересматривать  план ухода  за  больным,  чтобы эффективно  помогать  ему  в
соответствии с указаниями врача.
     По  мере того как психиатрическая  сестра совершенствует  свои  прежние
навыки  и  приобретает  новые, роль  ее меняется. Во  многих психиатрических
больницах сестры носят теперь вместо служебной формы обычные уличные платья.
Это задумано для  того, чтобы у пациента создался образ сестры как человека,
с которым можно разговаривать и которому можно доверять -- вместо сестры как
недосягаемой представительницы  власти.  Оказалось, что лечение  пациентов в
группе может быть успешнее индивидуального лечения. Теперь некоторые старшие
сестры руководят сеансами групповой терапии  и  успешно  справляются с ролью
лидера группы при надлежащем руководстве  опытного специалиста  по групповой
терапии.
     Пока основным делом сестры остается работа в больнице. Но по мере того,
как психиатрия  перемещается в глубь общины, чтобы прийти людям на помощь до
того,  как  понадобится лечить  их в больнице, сестра должна быть готова и в
этом   сыграть   свою   роль.  Точно  так   же   как   сестра  общественного
здравоохранения посещает  пациентов на дому,  чтобы предупредить  физическую
болезнь и госпитализацию,  психиатрическая сестра  будет посещать пациентов,
чтобы предупредить психическую болезнь и госпитализацию. С увеличением наших
знаний  о  психических болезнях  будет  расширяться  и область  деятельности
психиатрической сестры.



     В. Пастырское наставление

     Мюриэл Джеймс, доктор педагогики


     [Доктор  Джеймс  является  деканом Светского религиозного  факультета в
Беркли (Калифорния)  и специальным  членом Международной  ассоциации анализа
взаимодействий.]


     1. Что такое пастырское наставление?


     Пастырское наставление -- не специальный метод консультации пастора или
священника.  Пастырское  наставление  древнее  самой цивилизации. Прототипом
пастыря  был знахарь, игравший  одновременно  роль  врачевателя  и жреца. Он
сражался со злыми духами с  помощью магии и веры. Он лечил больных и пытался
защитить свое  племя  от безличных сил  природы.  Первые книги о  пастырском
наставлении, или о "врачевании  душ", были написаны  в пятом столетии, когда
исповедь,  одобрение и прощение, получаемые через священника, вошли в обычай
и, по убеждению людей, вели к благотворным результатам.
     Хотя  "врачевание  душ"  всегда было  обязанностью пастора,  пастырское
наставление вступило на новый путь благодаря  богословской подготовке Антона
Бойсена  и  его  собственной  психической   болезни.   В  1922  году,  после
неоднократного  стационарного  лечения, Бойсен  начал учиться  в  Бостонской
психиатрической  больнице;  позже  он работал в  Вустерском  государственном
госпитале.  В  итоге  всего  этого  --  его  психоза  и его  разностороннего
образования -- Бойсен приступил к своим экспериментам. В 1925 году он привел
студентов-богословов  на   работу   в  больницу  в  качестве  обслуживающего
персонала,   чтобы   они  могли  получить   непосредственную  информацию   и
клиническую  подготовку.   С  этих  пор  взаимоотношение  между  психическим
расстройством и религиозным опытом все больше привлекало внимание публики.


     2. Подготовка к пастырскому наставлению


     Как  показало проведенное Сэмюэлем Близзардом в  1956 году обследование
690 протестантских священников,  приходский  священник  должен  быть в  наше
время  специалистом  в  шести основных  областях: он  исполняет  обязанности
администратора,  организатора, пастыря,  проповедника, священника и учителя.
Пастырские обязанности (в том числе наставление) занимают около четверти его
времени. Поэтому в  большей части учебных заведений, готовящих  священников,
читаются  теперь  основные  курсы  психологии.  Быстро  возрастает  и  число
священников, выполнивших дипломную  работу по психотерапии. Понемногу растет
и число священников, имеющих диплом психиатра или клинического психолога.
     В  1963   году   была  основана  Американская   ассоциация  пастырского
наставления. Ассоциация устанавливает требования, предъявляемые к подготовке
и практике. Она  выдает дипломы  священникам, сотрудничающим  в  специальных
наставнических   учреждениях,   например  капелланам,  а   также  утверждает
полномочия  центров пастырского  наставления и программы  подготовки. Многие
теологические  школы при  обучении своих студентов прибегают к помощи Совета
клинической подготовки и Института пастырской  опеки. Общепринятыми методами
являются   клиническая  подготовка   (в  том   числе   письменные   отчеты),
индивидуальные оценки и обзоры смежных дисциплин,  поручаемые преподавателям
с надлежащими специальными знаниями.


     3. Куда обращаются за наставлением


     Объединенная  комиссия  Соединенных Штатов по  психическим  болезням  и
охране психического здоровья провела исследование в национальном масштабе, с
применением  обычной  выборочной  техники,  с   целью  выяснить,  куда  люди
обращаются за помощью по своим личным проблемам. В  результате были получены
следующие  статистические  данные: к  священнику  --  42%; к врачу  с  общей
медицинской подготовкой -- 29%; к психиатру или психологу -- 18%.
     Источники  профессиональной  помощи,  используемые людьми  с  ощущением
надвигающегося нервного  срыва, распределяются следующим образом:  священник
-- 3%; врач с общей медицинской подготовкой -- 88%; психиатр или психолог --
4%.


     4. Как выполняется пастырское наставление


     Пастырское наставление во многом  напоминает любую другую консультацию.
Наставляющий священник старается избегать поучений или советов, какие он мог
бы  дать,  выступая  в  других  своих функциях.  Он  сознает  при этом  свои
ограничения,  направляя людей с серьезными  эмоциональными расстройствами  к
психиатру. В  его сферу  входят эмоциональные проблемы повседневной жизни, а
не  расстройства,  корни  которых  могут  уходить  в глубину  психики.  Цель
наставления -- помочь относительно нормальным людям  понять свои  внутренние
конфликты, развить в себе новые точки зрения и установки, с  помощью которых
они смогут  справиться со своими  нынешними трудностями и принимать разумные
решения в будущем.
     Процесс пастырского наставления может быть  длинным или  кратким, может
исцелять или нет, проходить наедине или в группе, наконец может включать или
не включать религиозных моментов. Как и  любой другой вид терапии, он  может
быть  завершен или прерван, может  удаться или  не  удаться; но если пастырь
достаточно подготовлен и добросовестно стремится к своей цели, отрицательные
результаты бывают реже.



     Г. Общинная психиатрия

     У. Рэй Пойндекстер, доктор медицины


     [Доктор Пойндекстер  является консультантом  Центра  подготовки  кадров
военно-морского  флота  в   Окленде   (Калифорния)  и  членом-преподавателем
Международной ассоциации анализа взаимодействий.]


     1. Что такое общинная психиатрия?


     Общинный  психиатр  работает и  помогает людям  иначе,  чем это  делают
психиатры   со  стационарным   приемом   больных.   Психиатр,   занимающийся
индивидуальной  терапией,  затрачивает  много  времени  на  небольшое  число
пациентов.  Между тем психиатр, работающий  в общине,  должен  помочь многим
людям за короткое время  и притом раньше, чем  они превратятся в  пациентов.
Цель его состоит не в лечении, а в предотвращении психических  болезней.  Он
помогает  лидерам   общины  принимать  решения,  касающиеся  психиатрических
проблем в  их местности. Подлинным началом  общинной психиатрии был принятый
Конгрессом  в  1963  году   Билль  об   общинных  центрах   здравоохранения,
доставивший средства из фондов федерального правительства, штатов и  местных
учреждений для содержания центров психического здоровья с их персоналом.
     Центры психического здоровья и состоящие при них клиники имеют  в числе
своих  сотрудников  психиатров  со  званием доктора медицины, психологов  со
званием доктора философии и психиатрических социальных работников со званием
магистра социальной работы. [В  Соединенных Штатах  звание  доктора получает
большинство специалистов,  успешно прошедших курс высшего учебного заведения
и защитивших работу,  аналогичную  дипломной.  Это  звание не  связывается с
крупными научными достижениями или претензиями на таковые. (Прим. перев.)] В
большей  части  клиник имеется  пять  видов  психиатрического  обслуживания:
амбулаторная  психотерапия;  стационарная  госпитализация;  полустационарное
лечение;  круглосуточная  скорая  помощь;  консультационное  обслуживание  и
просвещение  (для  администраторов  и  всех, чьи  занятия связаны  с помощью
людям).


     2. Виды психиатрического обслуживания


     Амбулаторный прием, или  кабинетная  психотерапия. В  наше время, когда
люди  осознают, что эмоциональные  трудности происходят  большей  частью  от
неудовлетворительных    человеческих   отношений,   многие   обращаются   за
психиатрической   помощью  на  ранней  стадии  этих  трудностей.   Поскольку
психотерапия может быть получена  по доступной  цене, спрос  на нее растет и
вводятся новые способы лечения. Различные виды  кратковременной  или срочной
психотерапии в ряде случаев  позволяют  обойтись без  госпитализации, хотя в
прошлом она применялась.

     Стационарная   госпитализация.   Больным   с   острыми   эмоциональными
трудностями помощь оказывается немедленно. Прежде таких пациентов доставляли
в более крупные государственные психиатрические больницы,  потому что больше
негде было их поместить;  теперь же  их  нередко  можно лечить  и в  местных
больницах.

     Полустационарное  лечение.  Работающие  пациенты  могут  оставаться   в
больнице половину времени  -- весь  день или весь  вечер, -- а  в  остальное
время уходить по своим делам. Оказалось, что такое лечение, занимающее часть
времени, в ряде случаев достаточно даже для тяжелых больных.

     Круглосуточная скорая помощь. Это значит, что клинический психотерапевт
дежурит круглые сутки, так что  лечение может начаться  в любое  время дня и
ночи. Этот срочный  прием может привести  к назначению амбулаторного лечения
или, в случае необходимости, к немедленной госпитализации.
     Такая срочная помощь имеет целью непосредственное облегчение страданий;
однако в  ряде случаев кризисы становятся  образом  жизни,  передаваемым  по
наследству  от  родителей  к   детям.  Поэтому,  если  мы  заинтересованы  в
предупредительной психиатрии,  надо  прежде  всего  предоставить возможность
психиатрического   лечения  родителям.  Следующий  шаг   --  психиатрические
консультации и  просветительная работа  среди руководящих  лиц  общины.  Это
люди,   от  которых  зависят  решения   в  области   политики,  индустрии  и
образования;  с  их  помощью мы  должны  добиваться улучшений в профилактике
психиатрических проблем.

     Консультации и просвещение.  Цель их в том, чтобы в качестве родителей,
учителей, судей или полицейских  помочь людям справиться со своим  делом, не
дожидаясь  срыва.  Здесь  могут  быть  полезны  психиатры  и другие  ученые,
изучающие  человеческое  поведение  (психологи,  социологи  и  антропологи),
священники   и   воспитатели,  сотрудники  исправительных   и  испытательных
[Probation -- условное освобождение преступников с испытательным  сроком под
наблюдение   особых   чиновников   (probation  officers).  (Прим.   перев.)]
учреждений.


     3. Чем может быть полезен общинный психиатр?


     Психиатрический  больной часто отличается от других людей лишь тем, что
заинтересован во  врачебной помощи. Другие могут столь же настоятельно в ней
нуждаться, но  по  тем или иным  причинам избегать ее. Это  часто случается,
например, с  руководителями компаний, директорами школ, судьями и  семейными
врачами.
     Вследствие шаблонов  мышления,  вынесенных  из  детства,  администратор
может  настолько погрузиться в детали, что лишается  способности  передавать
полномочия подчиненным и принимать решения. В итоге его подчиненные страдают
головными болями, болями в спине, язвой желудка и психическими депрессиями.
     Директор школы  может быть неспособен  вынести спонтанное  поведение  и
подбирает себе учителей  с  такими  же  предрассудками.  От  этого  страдают
учащиеся,  у которых  могут развиться школьные фобии.  Судья с определенными
навыками, усвоенными в  детстве,  может чрезмерно беспокоиться  о чистоте  и
порядке и  вследствие  этого  выносит у себя и других  лишь упорядоченное  и
образцовое   поведение.  Семейный  врач  не  осознает  иногда  эмоциональных
трудностей своих пациентов и  не всегда  направляет их к психиатру, когда  к
этому есть показания. Вот некоторые примеры  людей,  занимающих  влиятельные
должности  и  могущих поэтому  серьезно препятствовать  благополучию  других
членов  общины;   общинный   психиатр   должен  иметь  возможность   на  них
воздействовать.
     Для  психиатрического  просвещения  общины  требуются, быть может, люди
новых  профессий  --  возможно,  более напоминающие  школьных  учителей, чем
психиатров.
     Примером такого  рода "психиатрической школы" может служить собственный
опыт автора, обучавшего  анализу взаимодействий неподготовленную публику.  В
1962 году десять администраторов предприятия прослушали  восемь еженедельных
часовых лекций по этому  курсу. Теперь  это число возросло до тридцати пяти:
от  старших администраторов до  главных  управляющих; они  регулярно слушают
этот   курс,   превратившийся   в  постоянный  вид  подготовки  руководящего
персонала.  Сверх  того,  лекции  записаны на  пленку  и  синхронизированы с
иллюстрирующими их слайдами, так что все 4000  служащих предприятия получили
возможность ознакомиться с анализом взаимодействий.
     В 1964 году подобный  цикл  лекций  был  прочитан  некоторым  пациентам
общинной психиатрической клиники. Многие  из  них заявили  потом, что лекции
"улучшили"  их состояние.  Одна  из  матерей  сказала:  "Моя  дочь теперь не
отстает в школе. Я объяснила ей некоторые из этих вещей, и теперь нам легче.
Я могу ей помочь, потому что лучше понимаю самое себя". Рабочий сообщил, что
на  50%  меньше пьет и играет  в карты, что он внес шесть рационализаторских
предложений (прежде ни одного) и получает повышение.
     Сейчас эти лекции слушает еженедельно сто человек. Многие из слушателей
-- родственники, друзья и соседи  бывших  учащихся-пациентов. Они  доказали,
что  многие люди способны  использовать  свой интеллект, чтобы улучшить свою
жизнь  и работу; для этого кто-нибудь должен доставить им  доступную научную
теорию о сущности человека.


     4. Чем психиатрия может помочь производству?


     Психиатр,  работающий с  персоналом предприятия, должен  быть знаком  с
настроениями персонала и с точкой зрения администрации.  С этими знаниями он
может  влиять  на решения  администрации с  пользой  для  доходов  компании,
здоровья управляющих и благосостояния  всего  персонала. Однако в  настоящее
время  имеется  всего   лишь  пятнадцать   психиатров,  исполняющих  штатные
должности  в  области  предупредительной  психиатрии,  занимающейся  рабочей
средой, в особенности же предприятиями и учреждениями, где большинство людей
проводят  треть своей жизни за  исключением сна.  Производственный  психиатр
помогает специалистам-администраторам в производстве товаров или услуг путем
более человечного и более эффективного использования  людей с выгодой  и для
компании, и для персонала.  Главные  его обязанности  --  учить  заведующего
персоналом выбирать подчиненных, способных  хорошо работать, ладить при этом
с людьми и делать это в течение  продолжительного времени; учить управляющий
персонал управлять, предъявляя  разумные требования;  учить  администраторов
администрировать  лишь  в  тех  случаях,  когда  это  нужно;  учить  старших
начальников доверять большую часть своей работы другим.
     Такое обучение  уменьшает число  несчастных случаев и прогулов, повышая
производительность  труда.   Далее,   психиатр  проводит  часть  времени   в
медицинском отделе  компании, помогая  врачам  и сестрам в оценке  состояния
сотрудников,  у  которых   могут  быть  эмоциональные  трудности.  Он  готов
консультировать сотрудников на  любом уровне. Беседа  с  ним часто позволяет
начальникам  отделений распознавать  и  решать проблемы, касающиеся  личного
состава  и   производства.  Иногда   проблема   состоит  в   особом  подходе
управляющего к своей  работе, например в чрезмерной опеке над  подчиненными.
Служащие,  обращающиеся  за  помощью,  как  правило,  благодарны,  когда  им
объясняют  причины подобных трудностей, и самочувствие их улучшается если не
сразу, то со  временем. Улучшается также самочувствие их жен и  детей,  хотя
они могут  при этом не знать, отчего их папа  переменился  и освободился  от
прежнего напряжения.  В этом и состоит благодарная задача общинной  терапии,
приходящей на помощь столь многим людям, когда они этого и не ждут.



     Глава XI. Лекарства и другие методы


     1. Старые лекарства


     Еще  лет  тридцать  назад  психиатры   располагали  для  лечения  своих
пациентов  лишь  успокоительными средствами,  такими, как  морфий,  бромиды,
барбитураты,  хлоралгидрат и  паральдегид.  Эти лекарства почти  не помогали
пациенту  в  бодрствующем  состоянии;  как  правило,  они  вызывали  у  него
сонливость или  усыпляли его. Как  уже было упомянуто,  эти средства следует
применять  с осторожностью,  особенно при длительном употреблении, поскольку
при этом  возникает опасность зависимости или отравления. Людей, принимающих
такие  препараты  из  месяца  в  месяц,  можно  в  некотором смысле  считать
полуживыми.
     Впрочем, время от времени для лечения неврозов и психозов  предлагались
новые  лекарства  и новые способы  применения  уже  имевшихся;  это делалось
обычно с большим  энтузиазмом и подчеркнутыми  притязаниями на эффективность
лечения. Но более опытные психиатры, столь же осторожные, как специалисты по
раку,  предпочитали  ждать по пять-десять  лет, прежде чем  довериться  этим
новинкам.
     Так  было с  применением инсулина для  лечения  шизофрении  и  антабуса
против алкоголизма.  Вначале  некоторые  утверждали,  что оба эти  лекарства
излечивают до 80 или 90 процентов больных; но при более широком употреблении
их обнаружилось, к  сожалению, что  эти притязания неосновательны. Инсулин и
антабус заняли свое скромное место  в  психиатрии, где они используются  для
лечения  в тщательно  выбранных  случаях и  под соответствующим наблюдением;
однако  эти  средства не привели  к полному решению  проблем, на которые они
были первоначально направлены,  и не приближаются, например, к эффективности
пенициллина  в  области  его  применения.  Подобным же  образом  развивалась
история  бензедрина  в  качестве  лекарства   от   депрессий:  многие  стали
злоупотреблять эт