поскольку  она   дает   им  возможность   быстро
устанавливать интимные отношения с людьми, чего они,  быть может, никогда не
испытывали раньше. Иногда,  впрочем,  это происходит с  ними слишком быстро,
так  что они  страшатся  своих достижений.  Гештальт-терапия -- превосходный
способ расслаблять людей; но врач должен быть достаточно рассудителен, чтобы
не дать некоторым из них совсем уж разболтаться.
     Как  экзистенциальная  терапия,  так и  гештальт-терапия уделяют  много
внимания  тому, что  происходит "здесь  и сейчас".  Терапия действительности
также начинает с заданного "здесь и сейчас", но говорит о возможном будущем,
заставляя таким образом пациента реалистически предвидеть результаты  своего
поведения. Терапия действительности  особенно  полезна  при  лечении  людей,
попавших в трудное  положение  и стремящихся уйти от ответственности за свои
прошлые или задуманные поступки.
     В недирективной терапии врач  сохраняет позицию невмешательства, иногда
лишь повторяя сказанное  самим пациентом;  при  этом исходят  из теории, что
пациент,  лучше осознавший смысл того, что он говорит,  составит себе  новую
картину  собственной  личности,  и  что  эта  картина даст  ему  возможность
продвигаться дальше  на новой  основе. На практике этот подход, по-видимому,
лучше всего приспособлен для  помощи молодым людям в их  не  слишком тяжелых
проблемах и  затруднениях, например при неспособности справиться с обучением
в колледже. В случае подлинных неврозов и психозов ценность его сомнительна.
     Ни один из упомянутых выше подходов  нельзя назвать научным,  поскольку
ни один из них не основывается на  достоверно установленной теории личности,
а  в применении их имеется заметный элемент случайности.  В этом  смысле они
резко  отличаются от психоанализа и анализа взаимодействий, которые основаны
на  тщательно  проверенных  теориях,   испытанных  на  множестве  пациентов.
Например, в любом из этих двух последних подходов можно предсказать заранее,
что должно  произойти  с  индивидуальным пациентом,  и даже решить, стоит ли
продолжать  лечение  этим способом. Другими  подходами  интересуются поэтому
люди, не нуждающиеся  или не любящие отчетливых представлений, между тем как
психоанализ и анализ взаимодействий больше привлекает людей, любящих мыслить
и действовать точно.
     Третий подход, основанный  на  тщательно проверенной теории, -- терапия
поведения. Врачи, придерживающиеся этого метода, полагают, что невротические
симптомы  являются  условными рефлексами,  и  что те  же  приемы, с  помощью
которых могут быть "погашены" условные рефлексы животных, можно использовать
и  для  "гашения"  невротических  симптомов,  например  фобий.  Врачи  этого
направления заявляют куда более  смелые претензии, чем представители других.
Они утверждают, например,  что  у  пятидесяти процентов невротиков улучшение
наблюдается  при  любом  из  общепринятых методов лечения, а у значительного
процента  и  без всякого лечения, между тем  как  терапия  поведения, по  их
словам, приводит к выздоровлению в восьмидесяти-девяноста процентах случаев.
Они не претендуют на лечение психозов. Возможно,  что  для лечения некоторых
отдельных  симптомов   невроза,  например   ненормальных  страхов,   терапия
поведения является  лучшим средством;  но большинство обычных  психиатров  в
настоящее время не разделяет такого мнения.
     Более новые методы лечения, упомянутые в этом разделе, все еще вызывают
сомнения у большинства опытных психиатров; тем более трудно сделать разумный
выбор между  ними  непосвященному.  Кто  хочет узнать о них  больше,  найдет
перечень  полезных  книг  в  примечаниях к  этой главе  [См. "Примечания для
философов".], а перед тем как выбрать один из них  для собственного лечения,
ему следует посоветоваться с заслуживающим доверия лицом.


     10. Что такое групповая терапия?


     При  индивидуальном лечении  врач  может  подробно наблюдать  поведение
пациента, сидящего в комнате с другим человеком,  и притом человеком особого
рода,  а именно врачом, вполне контролирующим  ситуацию, наподобие  того как
это  делали   родители   пациента,  когда   он  был  мал.  В  этой  ситуации
складывающаяся   у  врача  картина  отношений   пациента  с  другими  людьми
основывается на  том,  что  пациент рассказывает  ему. Рассказы  эти  всегда
односторонни,  поскольку  отражают  лишь  точку  зрения  пациента, склонного
обычно видеть вещи в лучшем или худшем свете и, возможно, упускающего важные
подробности.  Это  в  известной мере  ограничивает  ценность  индивидуальной
терапии.
     Врачу нетрудно, однако,  увидеть,  как  ведет  себя пациент  с  разными
другими людьми, и эта информация может оказаться весьма ценной для ускорения
лечебного  процесса.  Для   этого  врач  вводит  пациента  в  группу  других
пациентов,  пытающихся  совместно  разрешить в такой терапевтической  группе
свои  проблемы. Некоторые  врачи считают,  что если  даже пациент производит
благополучное  впечатление  в  индивидуальной  терапии  и  в  своей  внешней
деятельности, он не  может  действительно выздороветь, не  проведя некоторое
время в такой группе.  Другие проявляют  еще больший энтузиазм, полагая, что
групповая терапия может больше сделать для пациента,  чем индивидуальная  за
то  же  время.  Во  всяком  случае: пациент,  не  посещавший терапевтическую
группу, несомненно теряет ценную лечебную возможность.
     Существуют разные виды групповой  терапии,  каждый из которых по-своему
полезен  для пациента.  Простейший из  них -- лекции  и  ободряющие  беседы,
дающие пациенту  информацию  и  поощрение, которые могут  быть ему  полезны;
желательно  выделять  при  этом  время  для  дискуссий, чтобы пациенты могли
обмениваться  мыслями. Далее,  в порядке сложности,  следует  поддерживающее
лечение,  в котором  пациенты  под руководством врача  поощряют друг друга и
делятся опытом. Таким образом, они постепенно  приобретают ощущение взаимной
связи, весьма благотворное, в особенности для людей, находившихся в изоляции
долгое время или  даже  большую часть  жизни, потому  что им не  с  кем было
говорить или потому, что один из симптомов их психической болезни состоял  в
том, чтобы держаться вдали  от других. В пермиссивном лечении индивид учится
свободно выражать  свои мысли и чувства и вследствие этого уже не так боится
их  и не  столь сильно с  ними борется, а вдобавок освобождается от  бремени
сложившихся напряжений.
     Известно,  однако,  что  выражение  чувств  доставляет  лишь  временное
расслабление,  но  не  излечивает  психических  конфликтов, лежащих в основе
болезни.  Этого  можно  достичь  в  группе  с  помощью  той  или иной  формы
аналитического  лечения.  В групповой терапии применяется три  главных  вида
анализа.
     Первый  из них, развитый преимущественно в Англии, называется групповой
аналитической   терапией.  При  этом  методе   все  происходящее   в  группе
соотносится с состоянием всей группы в каждый данный момент времени, так что
индивид  узнает,  каким  образом  окружающие  каждую  минуту влияют  на  его
поведение.
     Второй метод  -- психоаналитическая групповая терапия, использующая ряд
принципов   и   приемов  психоанализа,   например,   свободные   ассоциации,
истолкование  сновидений  и  анализ  сопротивления выздоровлению.  При  этом
стремятся изучить  не  только  сознательные, но  и подсознательные  образы и
чувства,  чтобы  добиться   глубокой  реорганизации  эмоциональных  влечений
индивида. Теория и техника  заимствуются  здесь  из индивидуальной терапии и
применяются к событиям, происходящим в целой группе людей, а не только между
пациентом и врачом. Вероятно,  это самый распространенный в  настоящее время
вид группового лечения.
     Третий   метод  --   групповая  терапия   взаимодействия,   в   которой
взаимодействия между пациентами анализируются  путем разложения на состояния
Эго, а  последовательности  взаимодействий анализируются с целью установить,
какие разыгрываются  игры.  Теория,  лежащая  в  основе этого метода, и  его
практическое применение рассматриваются  в  следующей  главе.  Хотя  терапия
взаимодействия  приобретает все большую популярность, врачей, подготовленных
для ее правильного выполнения, пока мало, поэтому она применяется не везде.
     Каков же  наилучший  способ  психиатрического  лечения? Как и в  случае
любого лечения, вопрос этот не может быть решен теоретическими рассуждениями
и применением ученых терминов; ответ  всецело зависит от результатов. Лучшее
лечение то, которое  излечивает большее  число пациентов в меньшее время,  с
более  устойчивым  исходом;   лечение  тем  лучше,  чем  больше  способность
излеченных пациентов по-настоящему работать  и  любить. С  этой точки зрения
результаты  аналитической  групповой терапии  вполне выдерживают сравнение с
результатами  индивидуальной  терапии, а  особенно  многообещающими  кажутся
результаты групповой терапии взаимодействия.
     Условия  для групповой терапии  часто определяются  внешними факторами.
Например,  в тюрьмах  или общественных учреждениях место групповых собраний,
численность  группы, частота  встреч и  длительность существования группы  в
данном  составе  могут  зависеть от "властей". Ведущий группу  психотерапевт
должен  наилучшим  образом  использовать предоставленные  ему возможности. В
частной же  практике можно  конструировать группы самым  выгодным  способом,
чтобы  получить  наилучшие результаты  для каждого пациента.  Лучше, если  в
терапевтической  группе  от  шести до  восьми  пациентов.  Перед  включением
пациента в группу  врач проверяет его  физическое состояние и проводит с ним
отдельную беседу, выясняя при этом, с чем  пациент пришел и от чего он хотел
бы  излечиться.  Пациент,   в  свою  очередь,  также   получает  возможность
познакомиться  с  врачом и его  методом работы. В большинстве групп  встречи
происходят  раз  в неделю,  хотя в некоторых случаях желательно  встречаться
чаще.  Некоторые врачи предпочитают проводить занятия с "помощником", в роли
которого может выступать другой психиатр, психолог,  психиатрическая  сестра
или "социальный работник".
     Групповую терапию  можно вести  совместно  с индивидуальной.  При  этом
пациент может иметь  от одного до четырех индивидуальных  сеансов в неделю и
раз в  неделю посещать терапевтическую  группу.  Иногда  дело ограничивается
лишь отдельными  встречами,  когда  пациент или  врач  полагает, что следует
обсудить вдвоем некоторый частный вопрос. В некоторых случаях может быть два
лечащих  врача,  один  для  индивидуальных сеансов и  другой  для  групповых
занятий. Группа может быть создана  в расчете на  определенное число занятий
или "а  неопределенное  время.  Пациенты могут начинать лечение одновременно
или же заново включаться  в уже созданную группу вместо выбывшего  пациента.
Такая группа может  существовать неограниченно долго с  составом участников,
меняющимся по мере их выздоровления или ухода по другим причинам.
     При всех  трех  видах аналитической групповой терапии имеется несколько
этапов. На первом этапе происходит знакомство;  каждый пациент  узнает,  как
реагируют другие и каким образом они отвечают на его  поведение. Второй этап
--  это возникновение  ощущения  группы,  когда пациенты,  преодолевая  свои
опасения по отношению друг к другу, начинают что-то  значить друг для друга,
поэтому  собрания группы дают им ощущение  принадлежности к  сообществу. Это
приводит к этапу индивидуальной динамики,  когда пациенты все более  сознают
мотивы своего поведения по отношению к другим  членам  группы. Они  начинают
все больше видеть друг в  друге реальных людей, а  не персонажей, с которыми
они могут разрабатывать проблемы своего детства или разыгрывать свои игры.
     Когда  пациенту  предлагают  групповую  терапию, одна из  самых обычных
реакций  -- возражение,  что  он никогда  не  сможет говорить в  присутствии
посторонних или вообще плохо чувствует себя в группе. Но это и есть те самые
проблемы,  для решения которых  предназначена  групповая  терапия,  так  что
именно люди, возражающие таким образом, могут извлечь из пребывания в группе
наибольшую  пользу.  В  большинстве  групп  аналитической терапии  действует
правило, по которому каждый  может говорить  в  любое время что захочет  без
всяких исключений, но запрещаются  все виды физического соприкосновения  или
насилия. Большинство  людей  испытывает  раздражение, как  они  полагают, от
недостатка свободы, а в группе им предоставлена полная свобода речи. И тогда
они,  к немалому  удивлению,  обнаруживают,  что  свобода, к которой они так
стремились,  их  пугает.  Но по  мере  того  как они все  больше  приучаются
доверять другим  членам  группы, они  приобретают  все  большую  способность
пользоваться этой свободой  и  обнаруживают, что прямой разговор, вопреки их
ожиданиям, создает им не врагов, а друзей.
     В настоящее время  групповая терапия  применяется  для  лечения  весьма
разнообразных  болезней,  в  том  числе  психозов,   неврозов,  алкоголизма,
наркомании  и  половых  затруднений.  Она  оказалась  действенной  также при
психосоматических болезнях, например, тучности, аллергии, заикании и  кожных
болезнях.  Отметим,  что  систематическая  групповая  терапия  была  впервые
применена в начале этого века к группе пациентов, страдавших туберкулезом.
     Групповая  терапия  широко  применяется  теперь в  армии,  на  флоте  и
больницах  "Администрации  по делам ветеранов",  а  также  в психиатрических
больницах,  в  тюрьмах,  в  промышленности  и  в  домашних   условиях,   для
престарелых и для незамужних матерей. В некоторых психиатрических лечебницах
этот   метод  в   значительной  степени  заменил  использование  изоляторов,
предупредительных  мер, медикаментов  и  лечения шоком. Часто случается, что
шизофреники,  находившиеся в  больнице  много  лет,  никогда  не принимавшие
участия  ни в какой  деятельности  и не получавшие пользы от  индивидуальной
терапии,  начинают  разговаривать  и  заводят  себе   друзей,  оказавшись  в
терапевтической группе  под хорошим руководством.  При осторожном применении
групповой терапии  могут быть  временно  или окончательно устранены симптомы
отчаяния, происходят  перемены  в эмоциональной  установке индивида и в  его
поведении по отношению к  другим. Он узнает  некоторые вещи о себе и  учится
общаться с людьми, и эти достижения  остаются с ним и приносят ему пользу до
конца его дней.
     Как  это часто бывает и  в  индивидуальной  терапии, процесс  улучшения
продолжается, по-видимому, и между  встречами группы, а также после лечения.
Неудачи в групповой  терапии  объясняются  той  же причиной, что и  в случае
индивидуальной. Либо пациент не готов к выздоровлению, либо не может вынести
происходящего с ним и угрожающих ему внутренних изменений.
     Для  частных пациентов  групповая  терапия  означает  не  только  более
быстрое  улучшение,  но  и  стоит  в  большинстве  случаев  меньше  половины
стоимости  индивидуального  лечения. Любую психиатрическую  больницу, где не
применяют  групповую  терапию  в  качестве  серьезного  средства  уменьшения
использования медикаментов,  шоковой  терапии и  мозговых операций,  можно с
полным  правом считать  устаревшей. К сожалению, так обстоит дело  во многих
штатах  и государствах,  где недостает хорошо подготовленных  психиатров.  С
точки зрения  общества  групповая терапия еще более желательна,  чем с точки
зрения индивидов.  В  этой  стране есть  миллионы невротиков,  которые могут
стать  родителями  или уже являются ими.  Каждый  невротик,  имеющий  детей,
воспитает из них, вероятнее всего,  невротиков, и уже по этой одной причине,
отвлекаясь от любых  других факторов, развивающих  неврозы, число невротиков
должно возрастать. Поэтому в каждом случае, когда психиатрического  пациента
удается излечить  или  хотя  бы объяснить  ему  его состояние, чтобы  он мог
изменить поведение, от этого выигрывает следующее поколение.
     Ограниченное  число  хорошо   подготовленных  психиатров,  имеющееся  в
Америке, не сумеет сколько-нибудь заметно уменьшить общее число невротиков в
популяции  с  помощью  индивидуального  лечения.   Групповая  терапия   дает
возможность каждому психиатру лечить в пять-десять раз больше пациентов, чем
он  мог бы  это  делать индивидуально;  и  если  даже не  все  члены  группы
излечиваются, они могут стать, по крайней  мере,  лучшими  родителями, узнав
новые вещи о людях и о самих себе. С точки зрения будущего нации  и будущего
человечества важнее стать лучшим родителем, чем  излечиться самому. Именно в
этом, быть может, состоит величайшая ценность групповой терапии.
     Наряду  со специфическими преимуществами аналитических  видов групповой
терапии, в самой "групповости" заключено нечто целебное. Поэтому под хорошим
руководством лечебную ценность  может иметь группа любого рода. Даже человек
без  психиатрической  подготовки может  в  короткий срок быть  подготовлен к
тому, чтобы  стать хорошим руководителем группы и приносить своим подопечным
значительную  пользу. Польза  эта возникает от  общения  в  одной  комнате с
другими  людьми,  заинтересованными  в  человеческом  поведении  и  готовыми
проверить  свое  собственное поведение.  Например,  священники и  сотрудники
тюрем, часто сталкивающиеся с проблемой  поведения, находят групповые сеансы
наиболее   эффективными.  Если   они  не  имеют  профессиональной  врачебной
подготовки  и  не  могут  найти  подготовленного  врача  для  всех  людей  с
расстроенной психикой,  за  которых они ответственны,  то  групповые занятия
оказываются  единственно возможным  методом.  При хорошем руководстве  члены
группы сами знают, где надо замедлить ход и непременно об этом  скажут, если
руководитель выйдет за пределы возможностей группы.  Таким  способом  многие
руководители групп учатся у своих подопечных работать все лучше и лучше.


     11. Что такое семейная терапия?


     Наряду    с   "малыми    группами",   состоящими    из   индивидуальных
психиатрических  пациентов,  теперь  используется  несколько  других   видов
групповой терапии.  Как правило,  детский психиатр  в наше  время  примет на
лечение ребенка лишь  в  том случае, если с ним явятся и его родители; он не
видит смысла  добиваться  улучшения  за  часовой  сеанс,  а  затем отпускать
ребенка домой, чтобы он  оказался там в том же окружении, которое может быть
причиной  его трудностей. Удобный способ  увидеть все семейство представляет
"семейная группа" (иногда  называемая также совместной семейной  группой). В
такой группе пациент  называется "выделенным пациентом", а  участвуют  в ней
все  другие члены  его семьи  --  родители, братья и сестры, а также дяди  и
тети,  бабушка  и дедушка,  если они  проживают  вместе  с  ним. Прием  этот
удивительно эффективен, потому  что  трудности общения между  членами  семьи
выявляются очень быстро, когда их можно увидеть всех вместе.
     Еще эффективнее собрать в одну группу две или три семьи. В такой группе
родители  обнаруживают, что существуют  некоторые проблемы, общие для многих
семей, между тем  как другие проблемы в  каждой семье свои. Это же верно и в
отношении детей. Разумеется, в семейной группе  должно соблюдаться  правило,
по которому все члены семьи имеют право говорить совершенно свободно и никто
не  может быть  наказан за то, что он сказал  в группе. Если группа  ведется
успешно, то  улучшается состояние  не  только выделенного пациента, но также
его братьев и  сестер, трудности которых могли быть не столь заметны или  не
столь удручают  их родителей. Родители также больше узнают друг  о  друге. В
более отдаленном будущем семейная группа может  оказать огромное влияние  на
воспитание  внуков, так  что  выгоды  этого метода лечения не ограничиваются
выделенным пациентом, а могут распространиться на три поколения.
     Супружеская  терапия сходна с семейной