воров
вначале проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса и
АД) на капельное введение. Количество  и  скорость  введения  растворов,
корригируют по характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным
введением кортикостероидов внутримышечно 4 раза в  сутки  вводят5-10  мг
ДКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Антибиотики назначают, не дожидаясь
подтверждения диагноза, как можно раньше, для лечения больных чумой при-
меняют стрептомицин по 0,75 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней,  тетра-
циклин - по 0,5 г 4-6 раз в сутки, левомицетин - по 1 г 3 раза в сутки.
   Кортикостероиды отменяют после выведения больного из шока  и  стойкой
стабилизации гемодинамических показателей. При гипертермии назначают хо-
лод на голову, пузыри со льдом над  магистральными  сосудами,  обтирание
тела холодной водой, 70ё спиртом, жаропонижающие средства (0,5 г ацетил-
салициловой кислоты, 0,5 г амидопирина внутрь).
   Госпитализация срочная в специализированное  инфекционное  отделение.
Перевозят больных срочная в специализированное  инфекционное  отделение.
Перевозят больных специальным транствортом  с  последующей  дезинфекцией
его.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
   ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Причинами острого нагноительного процесса в  сре-
достении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения  пище-
вода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, кон-
тактное или метастическое  распространение  инфекции  (гематогенное  или
лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным  (абсцесс)  или  диффузным
(флегмона).
   В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различа-
ют передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По  характеру  клини-
ческого течения могут быть выделены  следующие  формы  медиастинита:  1)
молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост -  ных  и  анаэробных
флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации
в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание  проте-
кает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с  пре-
обладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая  может
развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков.
   Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается  вне-
запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной,  а
затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом,  тахи-
кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна-
руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со
сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков  имеют  существенное
значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными.
Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис-
тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при  запрокидыва-
нии головы назад. Локализация боли в  значительной  степени  зависит  от
распространенности нагноительного процесса.  При  переднем  медиастините
обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль  в  межлопаточной
области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в
животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными)  местными  признаками
острого прободного перитонита.
   При локализации процесса в верхнем средостении боль  может  отдаватьв
верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации
- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании  на
грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на  ос-
тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес-
сах заднего средостения определяется дисфагия  -  от  легкого  нарушения
глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных  абс-
цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи,  вследствие
ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также
осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут  появиться
неукротимая икота или синдром Горнера.
   При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и  надклю-
чичных пространствах за счет подкожной  эмфиземы,  обычно  наблюдающейся
при медистинитах, возникающих после  перфорации  пищевода.  Кроме  того,
крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции.  Необходимо  учиты-
вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом  (травма
или спонтанный разрыв легкого  с  повреждением  медистинальной  плевры).
Клиническая симптоматика острого медиастинита  может  существенно  изме-
няться при развитии тех или иных осложнений.  Нередко  переход  воспали-
тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает
картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству-
ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони-
кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов-
ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является  кровотечене
из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
   Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в  клетчатке
средостения у детей наряду с обычными причинами  может  быть  обусловлен
острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра-
жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо-
лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники  медиас-
тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у  детей  является  быстрое
ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом
характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У  детей
перфорацияю пищевода инородным телом выявить  значительно  труднее,  так
как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме-
диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что  ве-
дет к запоздалой диагностике. Как правило, у  грудных  детей  появляется
гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд-
нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
   Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно-
зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом
при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес-
кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко-
торое проводят одновременно с  применением  консервативных  мероприятий.
Цель оперативного вмешательства заключается  в  адекватном  дренировании
тойного очага и прекращении поступления инфийированного  содержимого  из
поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично-
го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят
двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.
   ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
   При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состо-
яния могут быть важнейшим начальным  симптомом,  особенно  при  воспали-
тельных урологических заболеваниях.
   ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - заболевание почек, в первую очередь  интерстици-
альной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обус-
ловленное неспецифическим возбудителем. Как правило,  кишечная  палочка,
стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки  гема-
тогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае за-
болевание бывает обусловлено препятствием  к  оттоку  мочи,  чаще  всего
конкрементом или рефлюксом. При  гематогенном  (первичном)  пиелонефрите
заболевание начинается с подъема температуры (до  39-40ёС),  потрясающих
ознобов, головной боли. Через 2-3 дня возникает боль в пояничной области
на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с вы-
раженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность,  пот-
ливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются  призна-
ком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность;
с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого,  умерен-
ное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позво-
ночном углу. При исследовании мочи выявляют большое количество  лейкоци-
тов, умеренное количество белка и эритроцитов. В крови -  лейкоцитоз  до
15000-17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если  у  больного  после
почечной колики появляются высокая температура,  озноб  и  интоксикация,
можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего,  возникшего
вследствие препятствия оттоку мочи).
   АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, КАРБУНКУЛ ПОЧКИ, ПАРАНЕФРИТ. О  развитии  этих
заболеваний может свидетельствовать гектический характер мемпературы при
тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном  углу
на стороне поражения, резко выраженный  палочкоядерный  сдвиг.  По  дли-
тельности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или
стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к норма-
лизации температуры к 6-8-му дню болезни указывает  на  прогрессирование
гнойного процесса, формирование микроабсцессов или  карбункула  почки  и
требует незамедлительного решения вопроса об оперативном лечении.
   ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ может быть причиной внезапного повышения температуры
у мцжчин. Клиническая картина нередко бывает не со - всем  ческой.  Чаще
всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные  ощуще-
ния при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания.  При
ректальном исследовании определяют увеличенную напряженную и болезненную
предстательную железу. Высокая температура при остром ее воспалении дает
основание предположить возможность начинающегося абсцедирования, а  раз-
сягчение и флюктуация в предстательной железе подтверждают этот диагноз.
   ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМООРХИТ. Клиническая картина характеризуется повышением
температуры, резкой болью в области яичка и  увеличением  его  размеров.
Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования,  а
появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке  увеличенного
яичка подтверждает этот диагноз.
   ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Один из  них
признаков - периодические кратковременные повышения температуры до  38ёС
без каки-либо других симптомов интоксикации. Отличительной  чертой  этой
лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.
   Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалици-
ловая кислота по 0,5 г, амидопирин по 0,25 г.). При остром  пиелонефрите
необходимы строгий постельный режим и  обильное  питье  (лучше  почечный
чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают.  В
первые же часы назначают антибактериальную терапию  -  либо  антибиотики
широкого спектра действия в максимальных дозах  тетраолеан  (сигмамицин)
по 250 мг 2 раза в сутки внутривенно и др., либо фурагин по 0,1 г 4 раза
в день или неграм по 1г 4 раза в день, или5-НОК по  0,1-0,2  г  4раза  в
день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следу-
ет продолжать в более низкой дозировке (фурагин по 0,05 г 3 раза в день)
в течение 2-3 нед. При апостематозном нефрите, карбункуле  почки,  пара-
нефрите противовоспалительное лечение в большинстве случаев  оказывается
неэффективным и его в условиях стационара дополняют обнажением почки, ее
декапсуляцией, а при необходимости  дренированием  лоханки  пиелостомой,
нефростомой или стентом.
   Госпитализация. Больные острым пиелонефритом,  апостематозным  нефри-
том, острым паранефритом, карбункулом почки, острым эпидимитом и проста-
титом подлежат экстренной госпитализации в урологический стационар,  так
как эти заболевания жизненно опасны и могут потребовать срочных хирурги-
ческих мер или реанимации при развитии бактериемического шока.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ БОЛЕЗНЯХ
   ТИРОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ - осложнение диффузного токсического зоба,  воз-
никающего под влиянием провоцирующих факторов, таких как операции на щи-
товидной железе, интеркуррентные инфекционные  заболевания,  психическая
травма, грубая пальпация щитовидной железы, операции или  травма  других
органов, токсикоз беременных, прием симпатотропных лекарственных средств
или резкая отмена антитироидной терапии. Чаще развивается в теплое время
года.
   Симптомы. Тиротоксический криз характеризуется отсрым началом в  виде
лавинообразного нарастания  симптомов  тиротоксикоза.  Температура  феб-
рильная, иногда до 38-40ёС. Усиливается психическое и двигательное  оес-
покойство, в тяжелых случаях  моторно-сенсорное  возбуждение  напоминает
острый маниакальный психоз. Больные испытывают сердцебиение, страх смер-
ти, удушье, боль в области сердца, головную боль. Кожа горячая,  гипере-
мированная, мокрая от профузного пота.  Отмечаются  одышка,  тахикардия,
достигающая 150 ударов в минуту, часто аритмия. Может развиться  сердеч-
но-сосудистая недостаточность. Нарушение функции ЦНС  проявляется  также
генерализованной слабостью, особенно  проксимальных  мышц,  спутанностью
сознания. Изменения функции желудочно-кишечного  тракта  характеризуется
болью в животе с тошнотой, рвотой, диареей, иногда слегка  увеличивается
и уплотняется печень и появляется желтуха, что является плохим  прогнос-
тическим признаком. Рвота, диарея и повышение температуры тела  приводят
к дегидратации организма. Смерть  при  тиротоксическом  кризе  наступает
вследствие гиповолемического шока, комы и сердечной недостаточности.
   Диагноз. В анамнезе всегда имеется указание  на  наличие  у  больного
диффузного токсического зоба. Выявляются изменения на ЭКГ: синусовая та-
хикардия, увеличиение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание пред-
сердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе  проводят  оксигенотерапию
со скоростью 5-10 л в минуту, а также внутривенную инфузию  5%  раствора
глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.
   При поступлении в стационар необходимо определение содержания ТЗ, Т4,
ТТГ, глюкозы, электролитов, РС02, Р02 в крови, исследование функций  пе-
чени и почек; не ожидая результатов исследования, продолжают инфузию  5%
раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия  хлорида.  Необходим  постоянный
ЭКГ-контроль за деятельностью сердца. При артериальной гипотонии  вводят
вазопрессорные вещества, а при сердечнососудистой недостаточности - сер-
дечные гликозиды (строфантии, коргликон). В случаях средней тяжести  од-
новременно с этим назначают внутрь бета-адреноблокаторы (индерал,  анап-
рилин, обзидан до 240-300 мг в сутки). В тяжелых случаях бета-адренобло-
каторы вводят по 1-10 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин каждые 3-6  и
под контролем ЭКГ.
   Показано  введение  глюкокортикоидов  (гидрокортизона   гемисукцината
200-600 мг в сутки, преднизолона гемисукцината 200-300 мг в сутки),  ко-
торые вводят парентерально каждые 6 ч. Бета-адреноблокаторы и  глюкокор-
тикоиды, помимо основного специфического действия, угнетают конверсию на
периферии Т4 и ТЗ и этим способствуют купированию тиротоксического  кри-
за.
   Лечение тиростатическими препаратами проводятся во всех случаях тиро-
токсического криза. Применяется мерказолил до 100 мг  в  сутки.  Большие
дозы препаратов йода уменьшают высвобождение тироидных гормонов из щито-
видной железы и быстро снижают содержаниетироидных гормонов в  сыворотке
крови. Внутривено вводят по 100 мл 10% раствора натрияйодида каждые 8  и
в виде внутривенной инфузии или дают внутрь раствор Люголя по 30  капель
в день или 10-12% раствор калия йодида по столовой ложке каждые 8 ч. Ле-
чение препаратами йода после купирования тиротоксического криза  продол-
жается еще в ечение 2 нед. Необходимо иметь в виду, что  препараты  йода
должны вводиться лишь через 2-4 и после применения тиростатических  пре-
паратов, но не до их приема.
   Показана внутривенная инфузия контрикала (40000 ЕД в 500 мл  изотони-
ческого раствора натрия  хлорида),  после  введения  которого  состояние
больных быстро улучшается. Для коррекции  выраженных  микроциркуляторных
нарушений, наряду с внутривенной инфузией изотонического раствора натрия
хлорида и 5% раствора глюкозы, применяют реополиглюкин, гемодез, раство-
ры альбумина. Общий объем  вводимых  растворов  не  должен  превышать  4
л/сут. Необходимо также вводить витамин В1 (тиамина хлорид  или  бромид)
по 50-100 мг в день, витамин В2 (рибофлавина мононуклеотид) по 40-50  мг
в день и никотинамид 100200 мг в день.
   МОЛНИЕЙ ПОРАЖЕННЫЕ
   Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом  месте
во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества  обуслов-
лено в первую очередь высоким напряжением  (до  10000000В)  и  мощностью
разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть
отброшен воздушной взрывной волной и получить  травматические  поврежде-
ния, в частости черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV сте-
пени (температура в области так называемого канала молнии  может  превы-
шать 25 ОООС). Несмотря на кратковременность воздействия, при  поражении
молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую
очередь поражением центральной и периферической нервной системы.
   Симптомы. При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что мо-
жет продолжаться от нескольких минут до  нескольких  суток  и  сопровож-
даться клоническими судорогами. После  восстановления  сознания  больные
возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и
в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечнос-
тей, геми - и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто  больные  жалуются
на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до пол-
ной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах.  Нередко  выявляются  ожоги
век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных  пок-
ровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки  мол-
нии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут по-
явиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье,  отек  легких.
Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.)  мо-
гут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
   Неотложная помощь. К сожалению, до сих пор имеет некоторое  распрост-
ранение мнения, что пораженного молнией надо закопать на время в  землю.
Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожогов, это не приводит. В
то же время от своевременности и правильности  реанимационных  мероприя-
тий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадав-
шего.
   Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности,  не-
обходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное  дыхание
изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если
сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые  нарушения  дыха-
ния. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у  больного  в
процессе массажа сердца остаются узкие зрачки,  прощупывается  пульс  на
крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанима-
ционные мероприятия нельзя. Часто  причиной  остановки  сердца  является
фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж  сердца,
а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произ-
вести электрическую дефибрилляцию.
   При низком АД  необходимо  внутриартериальное  введение  полиглюкина,
внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или
с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривен-
но или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% аминазин - 1  мл,  2%
промедол - 1 мл, 1% димедрол - 1  мл)  или  смеси  нейролептанальгетиков
(фентанил - 2 мл, дроп