и рта, реже - из желудка при  рвоте.  Значи-
тельно реже встречаются такие инородные тела, как части сломанных хирур-
гических инструментов, удаления во время операции ткань (аденоиды,  неб-
ная миндалина, хоанальный полип), а также живые инородные тела  (пиявки,
аскариды, пчелы, осы). Механизм попадания инородного тела в гортань свя-
зан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящий-
ся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань. К аспирации  ино-
родных тел предрасполагают вредная привычка держать во рту мелкие  пред-
меты, разговор во время торопливой еды, неожиданный  глубокий  вдох  при
испуге, плаче, падении; опьянение, снижение рефлесов слизистой  оболочки
глотки и гортани при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.
В гортани задерживаются крупные инородные тела, которые не могут  пройти
через голосовую щель, или инородные тела небольшого  размера  с  острыми
неровными краями, вонзающимися в слизистую оболочку.  Инороные  тела  из
гортани могут спуститься в трахею. Выкашливание инородного тела наблюда-
ется редко.
   Симптомы зависят от размера инородного тела и  его  локализации.  При
аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затрудне-
ние дыхания, цианоз. Затем появляется охриплость, боль в области гортани
как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически повторяются прис-
тупы кашля. При небольших инородных телах  затруднения  дыхания  вначале
может не быть. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой
оболочки и кровоизлияния начинается отек тканей, что и приводит к  суже-
нию просвета гортани. Инородное тело  небольшой  величины  иногда  может
длительное время находиться в подскладковом пространстве, вызывая охрип-
лость и кашель. Осложнения инородного  тела  гортани:  абсцесс  гортани,
флегмонозный ларингит, перихондрит, сепсис. При аспирации крупного  ино-
родного тела, полностью обтурирующего голосовую цель, развивается асфик-
сия с летальным исходом.
   Диагноз ставят на основании  данных  анамнеза,  клинической  картины,
прямой ларингоскопии у детей и непрямой - у взрослых. Рентгенологическое
исследование ценно только при рентгеноконтрастных инородных телах.
   Неотложная помощь. При развитии асфиксии показана срочная  трахеосто-
мия.
   Госпитализация. Больных с инородным телом гортани срочно направляют в
оториноларинголоическое отделение.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
   В пищеводе задерживаются инородные тела  различного  характера.  Чаще
всего происходит случайное проглатывание рыбьей или мясной кости, зубной
коронки, зубного съемного протеза, иголки, булавки, монеты и т.д.  Пост-
радавший обычно сам указывает, что случайно проглотил тот или иной пред-
мет. Возможно умышленное проглатывание инородных тел психически  больны-
ми. Инордодные тела пищевода относительно чаще наблюдается у лиц,  стра-
дающих частичным его сужением после перенесенного ожога пищевода. В  же-
лудок инородные тела проникают через пищевод и лишь изредка через  гаст-
ростому или во время операции.
   Симптопы. Первоначально больные отмечают ощущение задержки проглочен-
ного предмета в пищеводе, вскоре присоединяется боль в груди,  связанная
с развитием эзофагоспазма. Появляется дисфагия, выраженность которой за-
висит от степени перекрытия просвета пищевода инородным телом. При  пол-
ной обту рации пищевода возникает срыгивание.  Инородные  тела  пищевода
могут приводить к развитию тяжелых осложнений: перфорация пищевода  ост-
рым инороным телом с развитием гнойного медиастимита;  пролежень  стенки
пищевода, который может развиваться в течение нескольких дней с осложне-
ниями в виде медиастинита, плеврита, перикардита  или  аррозии  крупного
сосуда со  смертельным  кровотечением;  полная  непроходимость  пищевода
вследствие его обту рации. Однако почти  у  75"о  больных  имеется  лишь
субъективное ощущение задержки инородного тела в пищеводе. На самом деле
инородное тело оставляет лишь ссадину на слизистой оболочке  пищевода  и
самостоятельно опускается в желудок. Острые предметы могут изредка внед-
ряться в слизистую оболочку желудка. При этом может возникнуть  перфора-
ция стенки желудка с развитием перитонита. Крупные  инородные  тела  при
длительном их пребывании в желудке могут вызвать пролежень  его  стенки,
приводящий к кровотечению или прободению. Относительно мелкие  инородные
тела, даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в ки-
шечник.
   Диагноз основывается на данных анамнеза и оценке клинических  симпто-
мов. Завершающим этапом диагностики является эзофагоскопия,  рентгеноло-
гическое исследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. В связи с опасностью  чрезвычайно
грозных осложнений все больше с жалобами на задержку в пищеводе  инород-
ного тела, а также больные с инородными телами  желудка  должны  быть  в
экстренном порядке доставлены в специализированное лечебное  учреждение,
где уточняется диагноз. Любые попытки протолкнуть инородное тело из  пи-
щевода в желудок в домашних условиях абсолютно недопустимы. Для подавле-
ния рвотного рефлекса перед транспортировкой следует ввести внутримышеч-
но 2 мл 2,5% раствора аминазина или пропазина.
   Инородное тело из пищевода должно быть экстренно  удалено  с  помощью
жесткого эзофагоскопа или  фиброэзофагоскопа.  При  обнаружении  свежего
разрыва пищевода производят экстренную операцию. Удалению  подлежат  все
крупные инородные тела желудка, которые не могут  выйти  самостоятельно.
Боль в желудке, симптомы обтурации, кровотечения или  малейшие  признаки
раздражения брюшины диктуют необходи  -  мость  эстренного  оперативного
вмешательства. При проглатывании иглы, булавки больного необходимо  гос-
питализировать для клинического наблюдения и рентгенологического контро-
ля за пассажем их по пищеварительному тракту. В подавляющем  большинстве
случаев иглы выходят самостоятельно естественным  путем.  Из  желудка  и
двенацатиперстной кишки иглу иногда удается удалить гастродуоденоскопом.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
   Инородные тела попадают в прямую кишку из кишечника после проглатыва-
ния их или же вводятся через задний проход преднамеренно. При  проглаты-
вании инородных тел. (кости, зубные протезы, гвозди и  т.д.)  они  могут
остановиться в промежностном отделе прямой кишки при  постановке  клизмы
(наконечник), при мастурбации или насильственном введении другими лицами
с целью озорства.
   Симптомы. Боль в заднем проходе или чувство полноты и давления в киш-
ке, при помощи прямокишечного зеркала, ректоскопа и  рентгенологического
исследования.
   Неотложная помощь и госпитализация. При сильных болях - 1 мл 2% раст-
вора промедола или 1 мл 2% раствора  пантопона  подкожно.  Лишь  относи-
тельно мелкие тупые инородные тела можно удалить не в больничных услови-
ях (при пальцевом исследовании). Более крупные или острые инородные тела
необходимо удалять в хирургическом отделении, так как  для  достаточного
растяжения сфинктера заднего прохода  требуется  местная  анестезия  или
наркоз с применением миорелаксантов.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Различные предметы (карандаши,  стек-
лянные трубки, металлические стержни и т.д.) попадают в  мочевой  пузырь
через мочеиспускательный канал (у женщин) во время  мастурбации  или  по
ошибке при попытке произвести аборт. Части эндоскопических инструментов,
катетеров при их неисправности могут быть оставлены в мочевом пузыре при
эндоскопических манипуляциях. При заболеваниях  соседних  органов  через
стенку мочевого пузыря могут проникнуть лигатуры,  секвестры,  пули  или
металлические осколки, причем иногда это происходит  бессимптомно.  Ино-
родные тела мочевого пузыря способствуют развитию в  нем  воспалительных
изменений, которые при инфицировании могут привести к возникновению пие-
лонефрита. Инородные тела могут стать ядром для  образования  конкремен-
тов, а длинные и тонкие предметы могут привести к  прободению  пузыря  с
развитием парацистита.
   Симптомы. Боль внизу живота, иррадиирующая в наружные половые органы,
учащенное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия и пиурия.
Все эти явления усиливаются при  движении;  может  возникать  прерывание
струи мочи, а иногда острая задержка ее. Анамнез облегчает  диагностику,
но нередко больные скрывают факт и пути попадания инородного тела в  мо-
чевой пузырь.
   Диагноз подтверждается цистокопией ("всплывающие конкременты") и  об-
зорной рентгенографией.
   Неотложная помощь. При болях подкожно вводят 1 мл 2% раствора  проме-
дола или 1 мл 2% раствора пантопона.
   При повышенной температуре назначают антибиотики (бензилпенициллин по
300000 ЕД 4 раза в день внутрь).
   Госпитализация обязательна в урологическое или хирургическое  отделе-
ние, где производят эпицистомию и удаляют инородное тело.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА встречаются преимущественно
у мужчин (детей и взрослых). Нередко вводятся детьми во время игры или с
целью мастурбации. Иногда инородным телом уретры оказываются  части  эн-
доскопических инструментов или ватные шарики, используемые пр уретроско-
пии. Длительное пребывание инородного тела в уретре приводит к  распрос-
ранению воспалительного процесса с уретры на окружающие ткани и  возник-
новению парауретрального абсцесса.
   Симптомы. Сразу после попадания инородного тела в  мочеиспускательный
канал возникает боль, которая может резко усиливаться во  время  мочеис-
пускания или эрекции;  мочеиспускание  затруднено,  болезненно,  нередко
возникает острая задержка мочи.
   Сопутствующий гнойный воспалительный процесс в уретре приводит к кро-
вотечению.
   Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела
в передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.
   Неотложная помощь. В амбулаторных условиях  нецелесообразно  пытаться
извлечь инородное тело из уретры, так как при этом легко повредить моче-
испускательный канал или неблагоприятно изменить локализацию  инородного
тела. Назначают противоинфекционное лечение (фурадонин по 0,1 г 3-4 раза
в день внутрь, бензилпенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день  внутримышеч-
но, стрептомицин по 0,25 г 2 раза в ень внутримышечно) и  обезболивающие
препараты (1 мл 2% раствора промедола или 1  мл  1%  раствора  пантопона
подкожно).
   Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной специа-
лизированной помощи.
   КАШЕЛЬ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ
   Кашель - один из наиболее частых кардиореспираторных симптомов. С по-
мощью кашля удаляется бронхиальный секрет, что необходимо для  поддержа-
ния мукоцилиарного клиренса, а также удаления инородных тел из  воздухо-
носных путей. Кашлевой стимул приводит к тому, что  происходит  глубокий
вдох, голосовые связки смыкаются,  диафрагма  расслабляется,  повышается
тонус длительной мускулатуры. Эти механизмы вызывают значительное  повы-
шение внутригрудного давления. С открытием  голосовых  связок  воздушный
поток с большой скоростью устремляется через суженный просвет  трахеи  и
открытые голосовые связки. Разница  между  внутригрудным  и  атмосферным
давлением приводит к возникновению кашля.
   Кашель вызывается воспалительными реакциями, а также воздействием хи-
мических, механических и термических факторов. Причины приступообразного
кашля: трахеит, бронхит, пневомния, плеврит и плевропневмония, сдавление
трахеи и бронхитов, инородные тела в них, бронхиальная астма,  рак  лег-
ких. Кашель наблюдается  также  при  медиастинальном  стенозе,  истерии.
Приступообразный кашель может сопровождаться выделением мокроты  слизис-
той, слизисто-гнойной, геморрагической, вязкой или  жидкой  (бронхорея).
Причинами приступообразного кашля с  выделением  мокроты  бывают  острые
бронхиты, пневмонии, бронхиальная атсма, прорыв гнойного содержимого  из
полости абсцесса легкого, каверны или оронхоэктаза, рак бронхов,  тубер-
кулез и инфаркт легких, начинающихся отек лекгих.  Приступообразный  ка-
шель может привести к ряду осложнений - разрыву эмфизематозной  буллы  и
др., может сопровождаться синкопальными сосотояниями, которые  связывают
с уменьшением притока крови к правым отделам сердца.
   ОСТРЫЙ БРОНХИТ. Приступообразный кашель - один из  симптомов  острого
бронхита. Наиболее часто острый бронхит возникает  при  острых  вирусных
заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) Появляются приступы сухого каш-
ля с чувством жжения и саднения за грудиной или в глотке. Порой  присту-
пообраный кашель бывает столь интенсивным, что  сопровождается  головной
оолью и синкопальным состоянием. Кратковременная потеря  сознания  обус-
ловлена резким повышением внутригрудного  давления,  уменьшающим  приток
крови к сердцу, что ведет к падению ударного объема. Через 2-3 дня после
начала заболевания, как правило, появляется наибольшее количество вязкой
мокроты. Больных беспокоят слабость, недомогание, познабливание, повыше-
ние температуры, головная боль, боль в мышцах. При  аускультации  легких
отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Если  у  больного  в
течение нескольких дней продолжается приступообразный кашель с отделени-
ем слизистогнойной мокроты и повышением температуры, учащением пульса  и
дыхания, следует дифференцировать острый бронхит от развивающейся  брон-
хопневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного  звука  над
пораженным участком,  выслушиваются  субкрепитирующе  и  мелкопузырчатые
хрипы. При остром бронхите возникает нарушение бронхиальной  проходимос-
ти, основным клиническим проявлением  которого  служит  приступообразный
кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся  наруше-
нием легочной вентиляции. Отмечаются усиление одышки,  цианоз,  неэффек-
тивный упорный утомительный кашель с взякой мокротой, свистящие хрипы  в
легких, особенно на выдохе в горизонтальном положении.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель. В  первые  дни  болезни
сухой, болезненный, а со 2-3-го дня заболевания появляется мокрота  ржа-
вого цвета. Для крупрозной пневмонии характерно внезапное начало с повы-
шением температуры, ознобом. Обращают на себя  внимание  гиперемия  щек,
цианоз губ, носа, иногда герпетические высыпания на лице, отставание при
дыхании пораженной половины грудной клетки. Отмечаются  боль  в  грудной
клетке при дыхании, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений. При
клиническом обследовании характерны притупление перкуторного звука, уси-
ление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое или бронхиальное  дыха-
ние; в начальной стадии и стадии разрешения выслушиваются  крепитирующие
хрипы.
   ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель вначале сухой, а  затем
с выделением силизсто-гнойной мокроты, иногда с  примесью  крови,  может
быть одним из основных симптомов гриппозной пневмонии, осложненной  фиб-
ринозно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом. Храрактерным клиническим
признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация,  сопро-
вождающаяся повторным подъемом температуры и ухудшением общего состояния
больных на 47-й день от начала заболевания  гриппом.  При  этом  больных
беспокоит сильная боль в груди. Отмечаются адинамия, одышка, цианоз, та-
хикардия. При исследовании легких  обнаруживается  очаговое  притупление
перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы,
локализация которых нередко меняется. Встречаются клинические  варианты,
протекающие с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево и вари-
анты с лейкопенией, протекающие крайне  тяжело,  с  развитием  коллапса,
отека легких, кровохарканья, тяжелого дыхания.
   ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель  мо-
жет быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса
и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообраз-
ного характера кашель с  одномоментным  отделением  большого  количества
гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких  мокрота  зло-
вонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура  тела,
повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном  иссле-
довании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда  обнаруживаются
признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.  При  бронхоэктатической  болезни  кашель
временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифо-
кальным воспалением легких, либо с присоединением астматического  компо-
нента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в тече-
ние длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, по-
рой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании,
ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти
в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность
грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на
фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации -  дыхание  жест-
кое, нередко ослабленное с большим количеством  разнокалиберных  влажных
хрипов, рассеянные сухие хрипы.
   БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном
периоде астматического приступа после контакта с  аллергеном,  а  такжев
момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими  средствами.
Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной  аст-
мы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.
   ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться  приступообразный
кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся  при
кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечает-
ся отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен
шум трения плевры.
   ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, ци-
аноза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но
с прогрессированием застойной сердечной недостаточности  выделяется  се-
розно-геморрагическая мокрота. Отхождение  мокроты  приносит  облегчение
больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с  застой-
ной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое  ко-
личество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.
   ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет  заподоз-
рить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов прис-
тупообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вна-
чале кашель обусловливается  наличием  опухоли  и  реактивными  воспали-
тельными изменениями бронхов, позднее  он  поддерживается  развивающимся
ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отде-
лением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови.
О раке легких следует думать при наличии продолжительного  сухого  мучи-
тельного кашля, позднее боли в грудной  клетке,  кровохарканья,  одышки,
лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного  зву-
ка, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом
легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над  пора-
женным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В  пос-
ледующем появляются симптомы прорастания опухоли в  соседние  органы  со
сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охрип-
лостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в облас-
ти стенозирования долевого бронха.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель  позволяет
заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела да-
ют клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела
вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель,  нередко  сопро-
вождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным  те-
лом через неск