Электронная библиотека
Библиотека .орг.уа
Поиск по сайту
Наука. Техника. Медицина
   Медицина
      Елисеев О.М.. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи -
Страницы: - 1  - 2  - 3  - 4  - 5  - 6  - 7  - 8  - 9  - 10  - 11  - 12  - 13  - 14  - 15  - 16  -
17  - 18  - 19  - 20  - 21  - 22  - 23  - 24  - 25  - 26  - 27  - 28  - 29  - 30  - 31  - 32  - 33  -
34  - 35  - 36  - 37  - 38  - 39  - 40  - 41  - 42  - 43  - 44  - 45  - 46  - 47  - 48  - 49  - 50  -
51  - 52  - 53  - 54  - 55  - 56  - 57  - 58  - 59  - 60  - 61  - 62  - 63  - 64  - 65  - 66  - 67  -
68  - 69  - 70  - 71  - 72  - 73  - 74  - 75  - 76  - 77  - 78  - 79  - 80  - 81  - 82  - 83  - 84  -
85  - 86  - 87  - 88  - 89  - 90  - 91  - 92  - 93  - 94  - 95  - 96  - 97  - 98  - 99  - 100  - 101  -
102  - 103  - 104  - 105  - 106  -
(перед введе- нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легоч- ного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тща- тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах приоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии и невоз- можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза- цией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх. Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания- ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки ма- лого круга кровообращения и кровопускание. При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен- но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибио- тики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкож- но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутри- венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности крово- обращения. При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе- ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия. Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных. Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание све- жезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина (25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД. Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро- вотечением нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительно в специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги- ческие отделения. КРОВАВАЯ РВОТА Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка и двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово- течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы- вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле- нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при дли- тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом становятся черно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствии растяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после начала кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб- разный стул). Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кровавая рвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом, варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка (синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби- лия), болезни крови и другие заболевания. Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива- бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (об- щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для желудочного кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота после многократной рвоты без примеси крови. В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьма трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавой рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное кровоте- чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож- ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделе- ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д. Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с желу- дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов ост- рого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - с опущенным головным концом. Больному следует ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора глюко- ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло- рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопия и др.) для уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии. Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической тера- пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное вмешательство. В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эн- доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.). КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ Наиболее частые причины желудочного кровотечения - язвенная болезнь желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома, липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив- ный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическое поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара- ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могут стать причиной желудочного кровотечения. Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостью сосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин. Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема и продолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод- ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та- хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения. Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько ча- сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения. Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле- нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомнения при наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Од- нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы- вает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно и скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока- чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен- ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочное кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой обо- лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно су- дить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохи- мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование. Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты. Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либо связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо- леваниям. Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози- рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвле- ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет- роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству. У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегда следует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоде- нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия сли- зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрия желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается от- носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера и разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де- фектов слизистой оболочки небольшого размера. Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивном желудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно, предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный по- кой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно глотать небольшие кусочки льда). Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери - с опущенным головным концом. В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренное эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте- чения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и замести- тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возмес- тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200 мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД, частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция (гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При поте- рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл - 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должно составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательном учете гематокрита. КРОВАВЫЙ СТУЛ Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изме- ненной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и по- перечной ободочных кишок стул обычно бывает темно-бордовым или краснова- то-коричневым, из нисходящей ободочнгй и сигмовидной - ярко-красным или вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки - черным (дег- теобразный стул - мелена). При сочетании кишечного кровотечения с поно- сом стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения ис- точника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних ге- морроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выделяется наружу при позыве на дефекацию. При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование (или ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения. Неотложная помощь. Больным проводят гемостатическую терапию: вводят Юмл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10мл 10% раствора глю- коната кальция внутримышечно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышеч- но. При сильном кровотечении следуеьт ввести 100 мл 5% раствора амино- капроновой кислоты внутривенно капельно. Госпитализация. Любое достаточно четко выраженное кишечное кровотече- ние является показанием к экстренной госпитализации больного в хирурги- ческий стационар. При небольших кровотечениях из прямой кишки возможно амбулаторное обследование. Если кровотечение обусловлено кровоточащей опухолью, больной может быть направлен в онкологическое учреждение. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Гематурия - выделение крови с мочой. Может быть видимой невооруженным глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогемату- рия). Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; иници- альную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция све- жевыпущенной мочи окрашена кровью; терминальную (конечную) макрогемату- рию" когда кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания. В большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или иного заболевания. Основными патологическими поцессами при которых наб- людается кровотечение из органов мочевыделительной системы, являются опухоли, травмы, туберкулез, уролитиаз, воспаление (гломерулонефрит, цистит). Гематурия может быть также обусловлена гидронефроти ческой трансформацией, поликистознгой дегенарцией почки, неправильно проводимым лечением антикоагулянтами (как осложнение этого лечения), она может быть проявлением геморрагического диатеза. Чаще всего гематурия является признаком опухолевого процесса. АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровотечение из мочевого пузыря, если оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предста- тельной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная слизис- тая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травми- руются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевому пузы- ре; во избежание этого необходимо в таких случаях опорожнять мочевой пу- зырь медленно, с перерывами. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. До кровотечения в анамнезе могут быть расстройства мочеиспускания. В этих случаях макрогематурия (тотальная с бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащен- ным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря. ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается вйезапно и без боли, сопровож- дается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления крово- течения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией мочеточ- ника кровяными сгустками. Иногда кровотечение достигает такой большой силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В отличие от кровотечения при опухолях почек кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа почечной колики (травмируются форниксы). ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе - часто туберкулез других органов и систем, постоянная тупая боль в пояс- ничной области, иногда дизурия. ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может быть признаком эндометриоза. НЕФРОПТОЗ И СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ. После физических нагрузок могут возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутри- почечной венозной гипертонии. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна макроскопическая гематургия без сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног и живота, а также с повышением АД. ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области по- чек, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболе- вания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза. ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ почти всегда сопровождается гема- турией. Весьма важно поэтому при макрогематурии выявить вероятность предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случа- ях нередко требуются срочная госпитализация и срочное оперативное вмеша- тельство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба пояснич- ной области, отмечается выбухание в этой области, характер мочеиспуска- ния не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины и кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать о пов- реждении почки. Травма почки может возникнуть и без непосредственного воздействия на область этого органа: она может быть следствием чересчур сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого по- ворота туловища. В такой ситуации почка как бы "вывихивается" из своего ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании макрогема- турии с резко выраженной дизурией, частыми оолезненными позывами на мо- чеиспускание, при которых выделяется либо скудная порция мочи, либо только кровь, а в анамнезе был удар в нижний отдел живота, падение на ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрю- шинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возника- ет внебрюшинный его разрыв. Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, - когда кровоте- чение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания. Уретроррагия возникает только при заболеваниях и повреждениях уретры. При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гемату- рии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за та- ковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное окрашива- ние мочи бывает при употреблении в пищу некоторых продуктов, например свеклы, а также при приеме амидопирина, ревеня и т.д. Иногда моча имеет кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не обнаруживаются. В таких случаях кровянистую окраску моче придают кровяные пигменты, гемоглобин. Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то она происходит из нижних отедов мочевыводящей системы, если крови больше во второй порции мочи, то источником кровотечения - в мочевом пузыре и вы- шележащих отделах мочевых путей: равномерное распределение крони во всех трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологическо- го процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макроге- матурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает гемор- рагический шок. О степени гематурии можно судить по наличию или от- сутствию кровяных сгустков. С

Страницы: 1  - 2  - 3  - 4  - 5  - 6  - 7  - 8  - 9  - 10  - 11  - 12  - 13  - 14  - 15  - 16  -
17  - 18  - 19  - 20  - 21  - 22  - 23  - 24  - 25  - 26  - 27  - 28  - 29  - 30  - 31  - 32  - 33  -
34  - 35  - 36  - 37  - 38  - 39  - 40  - 41  - 42  - 43  - 44  - 45  - 46  - 47  - 48  - 49  - 50  -
51  - 52  - 53  - 54  - 55  - 56  - 57  - 58  - 59  - 60  - 61  - 62  - 63  - 64  - 65  - 66  - 67  -
68  - 69  - 70  - 71  - 72  - 73  - 74  - 75  - 76  - 77  - 78  - 79  - 80  - 81  - 82  - 83  - 84  -
85  - 86  - 87  - 88  - 89  - 90  - 91  - 92  - 93  - 94  - 95  - 96  - 97  - 98  - 99  - 100  - 101  -
102  - 103  - 104  - 105  - 106  -


Все книги на данном сайте, являются собственностью его уважаемых авторов и предназначены исключительно для ознакомительных целей. Просматривая или скачивая книгу, Вы обязуетесь в течении суток удалить ее. Если вы желаете чтоб произведение было удалено пишите админитратору