1
мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы  При  снижении
АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При  боле-
вом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с  1  мл
2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2  мл  0,25%
раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
   Необходимо незамедлительно (при отсутствии  противопоказаний)  начать
введение фиоринолитических средств и  антикоагулянтов  прямого  действия
Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250  мл  изотонического  раствора
хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот  раствор  15000
ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно  введение  до  1500000-2000000
ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят  внутривенно  капельно  длительно)
либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ,  разведенной  в  20-40  мл
изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят  струйно  внутри-
венно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).
   Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не являет-
ся противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических  препа-
ратов.
   Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес-
   ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с  коллап-
сом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2  мл  0,2%
раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью  5-7
мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное  давление)  или  мезатон
(0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или
100-150 мг гидрокортизона).
   РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Обычно обусловлена атеросклеротическим
процессом (редко дегенеративным - при синдроме Марфана) в аорте. Рассла-
ивающая аневризма аорты чаще развивается у больных с артериальной гипер-
тонией, преимущественно у мужчин, а также при  сифилитическом  поражении
аорты.
   Симптомы. При поражении грудного отдела  аорты  характерна  резчайшая
боль за грудиной, в области спины или  эпигастрия,  а  при  расслаивании
аневризмы брюшного отдела аорты появляется боль в  животе  и  поясничной
области. Нередко наступает потеря сознания. В большинстве случаев разви-
вается коллапс, но иногда редкого падения АД не наблюдается. В некоторых
случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного  отдела
аорты имеет сходство с клинической картиной  инфаркта  миокарда,  а  при
расслаивании брюшного отдела аорты - с картиной почечной колики.  Начало
боли при расслаивании аневризмы аорты обычно  острое,  внезапное,  тогда
как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепен-
но. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме
аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с
постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслое-
ния аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться  в  нижние
отделы живота и малый таз.
   При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и
другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы  служит
и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расс-
лоения аорты в области отхождения магистрального сосуда  или  нескольких
сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних  конечностях,  гемипарез,
параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия,  отек  мо-
шонки).
   Распознаванию заболевания помогает электрокардиографическое  исследо-
вание, при котором в большинстве случаев не выявляется изменений, типич-
ных для нарушений коронарного кровообращения. Наблюдается также снижение
содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.
   Неотложная помощь. Для купирования боли применяют 1  мл  1%  раствора
морфина, 1-2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора  пантопона  под-
кожно или внутривенно; внутривенно вводят аналгезирующую смесь, включаю-
щую анальгин (2 мл 50% раствора), пипольфен (1 мл 2,5% раствора); назна-
чают ингаляцию смеси закиси азота  (50%)  через  газонаркозный  аппарат.
Противопоказано вводить аминазин в связи с опасностью  снижения  артери-
ального давления и гепарин, усиливающий кровоточивость. При  расслаиваю-
щей аневризме аорты необходим строгий постельный режим.
   Госпитализация - срочная и специальным транспортом в отделения реани-
мации (при возможности, крупных стационаров, имеющих отклонения сосудис-
той хирургии); больных переносят на носилках.
   ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Заболевание может быть вызвано инфекционным возбу-
дителем, перикардит может оказаться осложнением хронических заболеваний,
включая туберкулез, ревматизм, заболевания почек,  приводящих  к  уремии
(асептический перикардит). Иногда перикардит развивается остро у больных
пневмонией, а также при инфаркте миокарда.
   Симптомы. Обычно больные жалуются на боль в груди и одышку. Чаще все-
го боль в груди подострая или даже тупая, но иногда бывает  интенсивной,
как при коронарной недостаточности. Особенностью боли  является  зависи-
мость от дыхания, движений, перемены положения тела.  Боль  и  одышка  у
больных перикардитами уменьшаются в положении сидя с наклоненным  вперед
туловищем. Боль может перемежаться короткими ремиссиями в  течение  нес-
кольких дней, что нехарактерно для инфаркта  миокарда.  При  перикардите
шум трения перикарда довольно грубый, появляется с первых часов  болезни
одновременно с лихорадкой и изменениями периферической крови, тогда  как
при инфаркте миокарда этот шум не выслушивается  в  период  максимальной
выраженности болевого синдрома в первые часы болезни. Шум  трения  пери-
карда при перикардите локализуется в области абсолютной тупости  сердца,
чаще на ограниченном участке, усиливается в положении сидя или  при  на-
давливании на грудную клетку стетоскопом. Частота пульса и  артериальное
давление при сухом перикардите мало изменяются, если заболевание не соп-
ровождается значительным повышением температуры тела. При сухом перикар-
дите на ЭКГ наблюдается одновременное повышение сегмента ST во всех  от-
ведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для нарушений коро-
нарного кровоооращения, отсутствует.  Позднее  может  появиться  отрица-
тельный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зуб-
ца Т обнаруживаючся во всех отведениях. При перикардитах  не  изменяется
комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появле-
нии выпота в области перикарда. На рис. 16 представлена динамика измене-
ний ЭКГ при остром перикардите.
   Появление выпота существенно изменяет клиническую картину  перикарди-
та, исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает про-
щупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглажива-
ются, площадь сердечной тупости увеличивается во все  стороны,  исчезает
относительная сердечная тупость, тоны сердца резко ослабляются, исчезает
шум трения перикарда. Значительный выпот может вызвать застой в  системе
верхней или нижней полой вены, отмечается набухание венозных стволов  на
шее, увеличение печени с развитием асцита и  небольшой  отечностью  ног,
признаки тампонады сердца. Наличие жидкости в полости перикарда  иденти-
фицируется рентгенографическим или эхокардиографическим исследованием.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2  мл  50%
раствора анальгина, 1 мл 2,5  раствора  пипольфена  либо  (или  дополни-
тельно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл
2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании  смеси
равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение  про-
тивовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты,  салицилаты
и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным вы-
потом и сопровождается сердечной недостаточностью, при  оказании  скорой
помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная  техника)  и
медленное удаление 150-200  мл  жидкости.  Процедуру  следует  проводить
очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем
через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными  гликозидами
в этих случаях малоэффективна.
   Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная гос-
питализация специальным транспортом.
   Боль в груди при заболеваниях легких.
   Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых  рецепторов,
находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые
рецепторы отсутствуют.  В  дифференциально-диагностическом  плане  имеют
значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с  дыханием  и
кашлем, появление одышки, эффективность  обезболивающей  медикаментозной
терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании  и,  как
правило, она сочетается с одышкой, усиливается  при  дыхании,  это  боль
плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает
интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный  признак  -  боль  в  грудной
клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лече-
нию. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного
и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при  меж-
реберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах,
заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить  о  проецирующейся  и
иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области  сердца,  левой  половине
грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую  руку  ха-
рактерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке  возникает
при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, яз-
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиаф-
рагмальном абсцессе и т.д.
   СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Чаще плеврит развивается при туберкулезном процессе  в
легких. Плеврит возникает также при пневмонии, абсцессе легких, инфаркте
легкого, опухолях с поражением плевры, эхинококкозе, при травмах грудной
клетки, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани  (коллагено-
зах), уремии, болезни крови.
   Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при
глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная ло-
кализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пора-
женном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, по-
этому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмеча-
ется некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте  ды-
хания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочно-
го поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум  тре-
ния плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации.  При  плеври-
тах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации  выяв-
ляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц
на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого  плеври-
та. Боль локализуется в нижней половине  грудной  клетки  и  в  эпигаст-
ральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса  это  может
привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полос-
ти как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечни-
ка и т.д.
   Диагностическое значение имеет шум трения плевры,  усиливающийся  при
надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгено-
логически.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной  экссудативного
плеврита является туберкулез, однако он может быть и  следствием  других
заболеваний (см. Сухой плеврит).
   Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ог-
раничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум
трения плевры, возникает сухой мучительный кашель.  По  мере  накопления
выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое  вы-
бухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне,  голо-
совое движение и  бронхофония  ослаблены,  перкуторно  отмечается  тупой
звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено.  Характерны  феб-
рильная температура, симптомы  интоксикации,  нейтрофильный  лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Серьезное осложнение  представляет  смещение  средостения
экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности  появляются
по мере накопления жидкости.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захваты-
вающее одну или несколько долей. Наиболее частым  возбудителем  является
пневмококк.
   Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в  грудной
клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастаю-
щими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на  губах,  одыш-
кой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с
выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмеча-
ются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки,  усиление
голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется  и  ха-
рактер дыхания в этой зоне, определяются  бронхиальное  или  ослабленное
дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы.  Уточнению  диагноза
помогает рентгенологическое исследование легких.
   СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает  в  плев-
ральную полость до того, пока давление в ней не  достигнет  атмосферного
или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может  развиться
при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболевани-
ях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококко-
вого пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и  клапанный
пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость  сообщается
с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Зак-
рытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается
отрицательное давление. Наиболее грозным  является  клапанный  пневмото-
ракс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во
время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в  плевральной
полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарас-
тает, средостение смещается в здоровую  сторону,  легкое  на  пораженной
стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.
   Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у  мужчин
молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной  клетке,
усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно
бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных  покро-
вов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом,  падением  артери-
ального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель.  Появ-
ляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться  в  положении
сидя. Дыхательные движения  грудной  клетки  поверхностные.  Наблюдается
отставание при дыхании и  нередко  расширение  соответствующей  половины
грудной клетки. Голосовое дрожание на  пораженной  стороне  отсутствует.
Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно  определяется
тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоп-
лении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется  при-
тупление легочного звука.
   Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно
важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смеще-
ние органов средостения в здоровую сторону.
   РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в  поздней  стадии  болезни.
Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости  ее
к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и  вовлечения  в  процесс
олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при  раке
легкого достигает плевры, то развивается  геморрагический  экссудативный
плеврит.
   Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, уси-
ливающаяся при кашле, дыхании. Боль может  охватывать  определенную  об-
ласть или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в  руки,  шею,
живот и т.д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при про-
растании опухоли в ребра, позвоночник со  сдавлением  нервных  корешков.
Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с  мучительным  плекситом.
Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазиро-
ванием опухоли. В поздней стадии появляются  одышка,  кашель,  кровохар-
канье, лихорадка, нарастающая слабость,  похудание.  Состояние  больного
крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим  количеством
влажных мелкопузырчатых хрипов.
   НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение  острой  ле-
гочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную  причину,  выз-
вавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики  внутрь  -  0,5  г
анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен,  внутримышечно
вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора  димедрола.  При
резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак лег-
кого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора  промедола
или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо  внутривенно  2  мл  50%  раствора
анальгина. Показаны препараты, уменьшающие  кашель  (кодеин  по  0,02  г
внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора  камфо-
ры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1%  раствора
мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко  выражен-
ных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из
плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное
извлечение воздуха из плевральной полости или  устанавливают  постоянный
дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с  надетой  на
нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в  сосуд  с
дезинфицирующим раствором.
   При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пе-
нициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспали-
тельные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара,  од-
нако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смеще-
нием средостения эвакуации экссудата может потребоваться и  на  догоспи-
тальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию
плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней
аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем  нижле-
жащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу  не
попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубоч-
ку, которую пережимают при  заполнении  шприца.  При  острых  пневмониях
внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие ан-
тибиотики широкого спектра действия).
   Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе  после  снятия  болевого
приступа показана срочная госпитализация на носилках с  приподнятым  го-
ловным концом или в положении сидя. Необходимо госпитализировать больных
с экссудативным плевритом, крупозной пневмонией, раком легкого.
   Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата.
   Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при  пальпации.
Болевые зоны в этих случаях не соответствуют  ходу  межреберных  нервов.
Суставные боли выявляются при движении и при пальпации суставов.
   БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие  патологи-
ческие процессы: 1) травма (см.); 2) воспалительные заболевания: а)  ос-
теомиелит ребер и грудины - посттравматический, гематогенный или при пе-
реходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную  ткань.
Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер,  гипе-
ремия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Могут  обра-
зоваться свищи