пособствующими факторами могут  быть  расслабление  связочно-суставного
аппарата, уменьшение высоты суставного аппарата, бугорка, изменение фор-
мы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.
   Симптомы. Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в ре-
зультате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного  бугорка.
Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть
даже при применении усилия (при этом определяется  пружинистое  движение
челюсти) и выделением слюны изо рта, болью  в  области  височно-нижнече-
люстного суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двус-
тороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем - в  здоровую
сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется  углубление,
а под скулой дугой - выпячивание. При внутриротовом обследовании опреде-
ляется резко смещенный кпереди венечный  отросток.  Рентгенологически  в
боковой проекции видна суставная головка в необычном месте - кпереди  от
суставного бугорка.
   Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от переломом  мыщелко-
ватых отростков, при которых движения в нижнечелюстных суставах сохраня-
ются, подбородок смещается в больную сторону (при одностороннем  перело-
ме). При рентгенологическом исследовании при переломах суставные головки
остаются в суставных впадинах (если нет подвывиха).
   Неотложная помощь. Больного усаживают  на  низкий  стул,  голова  его
должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач  располага-
ется лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или  угол-
ками полотенца, укладываются на жевательные поверхности  моляров  нижней
челюсти или на альвеолярный отросток  ретромолярной  области,  остальные
пальцы врача охватывают наружную поверхность  нижней  челюсти.  Большими
пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка  в  это
время опускается ниже суставного бугорка), а затем  остальными  пальцами
смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этомголовка скользит  по
суставному бугорку и возвращается на свое  место  в  суставную  впадину.
Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент
должен убрать пальцы с зубовб  чт  обы  предотвратить  их  прикусывание.
Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность  рассла-
биться жевательным мышцам. После вправления необходимо на 10-12 дней на-
ложить фиксирующую повязку или произвести  лигатурное  связывание  зубов
верхней и нижней челюсти.
   Бели вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произ-
вести проводниковую анестезию 2% раствором новокаина, вводя его в  коли-
честве 5-7 мл по методу Берше - Дубова (к овальному отверстию через  вы-
резку нижней челюсти, вводя иглу перпендикулярно к коже на глубину 4-4,5
см). В ряде случаев для этих целей показан наркоз. После вправления  вы-
виха челюсть должна быть иммобилизована. Вправление  застарелых  вывихов
производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тя-
жи.
   Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате  значительного
растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пре-
небрежение иммобилизацией после вправления), а также при  маловыраженных
суставных бугорках. Лечение привычных вывихов заключается в  более  дли-
тельном сроке иммобилизации (до 15-20 дней), длительном ношении  ортопе-
дических аппаратов.
   Госпитализация.  Стационарное  лечение  показано  при   безуспешности
вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят опера-
цию с целью увеличения высоты суставного бугорка и  уменьшения  размеров
суставной капсулы. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
   Повреждение верхней челюсти неогнестрельного происхождения  возникают
под действием механической  травмы  тупым  твердым  предметом.  Смещение
костных отломков происходит в зависимости от направления удара.  Тяжесть
состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа,
основной кости, решетчатого лабиринта,  орбиты,  костей  носа,  скуловых
костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически  могут
располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно прохо-
дят в участках пониженной прочности, т.е. местах соединения верхних  че-
люстей между собой или с другими костями лицевого  и  мозгового  черепа.
При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой моз-
говой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.
   Наиболее часто среди переломов верхней  челюсти  различают  три  вида
повреждений в зависимости от уровня расположения щели перелома: 1 тип  -
перелом тела верхней челюсти над  альвеолярным  отростком  от  основания
грушевидного отростка до крыловидных отростков: II тип  -  полный  отрыв
верхней челюсти; щель перелома проходит по лобно-носовому шву, далее  по
внутренней стенке глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отрост-
ка; III тип, наиболее тяжелый, характеризуется полным отрывом костей ли-
цевого черепа от мозгового, нередко сочетается с повреждением  основания
черепа.
   Симптомы. Для перелома верхней челюсти по  1  типу  характерны  боль,
кровотечение из слизистой оболочки  полости  рта,  носовой  полости  или
верхнечелестной пазухи. При внешнем осмотре обращает  на  себя  внимание
удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияния в конъюнктиве,  веках
и в подглазничной области.  Отмечается  нарушение  смыкание  зубов;  при
пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нару-
шен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу  мяг-
кого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.
   При переломе верхней челюсти по II типу (в суборбитальной зоне) симп-
томы те жеб что и при переломе 1 типа, за исключением  того,  что  более
выражен симптом очков, определяется  подвижность  всей  верхней  челюсти
вместе с корнем носа без движений в области скуловых костей. Может  быть
кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. При сочета-
нии повреждения верхней челюсти с переломом костей основания черепа  мо-
гут быть выделения из носа, рта и ушей спиномозговой жидкости (ликвора),
а также тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, головная боль и  го-
ловокружение; иногда можно определить патологические симптомы  раздраже-
ния твердой мозговой ооолочки.  Из-за  кровоизлияния  в  ретробульбарную
клетчатку возникает экезофтальм. От сдавления нижнеглазичного нерва  мо-
жет быть потеря чувствительности кожи крыла и ската носаб верхней губы и
щеки.
   Перелом верхней челюсти по III типу (суббазальный) располагается  че-
рез носовые кости, слезную кость, дно глазницы, лобный отросток скуловой
кости, между скуловой костью и скуловой дугой и заканчивается  в  крыло-
видных отростках основной кости. Этот вид перелома верхней челюсти  име-
нуется полным черепно-лицевым разъединением. Клиническая картина данного
повреждения характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с  выражен-
ными признаками повреждения основания черепа.
   Неотложная помощь. В зависимости от тяжести общего состояния в степе-
ни поражения головного мозга раненого следует направить  в  специлизиро-
ванный стационар в положении лежа на животе или  на  боку  (профилактика
асфиксии!). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном
положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков  в  качестве  временной
иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки
или прощевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную  ниж-
нюю челюсть. У больных с адентией поврежденный фрагмент верхней  челюсти
удерживается съемными протезами и подбородочной прощевидной повязкой.  В
качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной до-
щечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а высту-
пающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками  к  головной
повязке или шапочке (рис. 33). Подбородочную пращу  и  головную  шапочку
можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке  полости
рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока в
асфиксии.
   Госпитализация. Все пострадавшие с переломами верхней челюсти  нужда-
ются в стационарном лечении в специализированных отделениях  хирургичес-
кой стоматологии или нейрохирургии. В стационаре  осуществляют  лечебную
иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными  мето-
дами. Назначают  постельный  режим,  противовоспалительные,  седативные,
обезболивающие средства, рациональное питание, гигиенический уход за по-
лостью рта.
   ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ. Переломы скуловой кости возникают под
воздействием прямого удара тупым предметом или кулаком чаще всего спере-
ди назад, сбоку или от сдавливания костей лицевого скелета. Переломы мо-
гут быть закрытые и открытые, со смещением и без смещения костных отлом-
ков, с повреждением или без повреждения стенок  верхнечелюстной  пазухи.
Изолированные переломы скуловой кости встречаются редко, чаще всего  при
этом повреждаются и соседние костные образования. В результате удара не-
большим по площади предметом могут произойти изолированные переломы ску-
ловой дуги на уровне срединной ее части.
   Симптомы. Больные жалуются на боль в скуловой области и чувство  оне-
мения в области крыла носа и верхней губы с пораженной стороны,  двоение
в глазах. При осмотре определяется отек и кровоизлияние в области век  в
подглазничной области, ограничение движений  нижней  челюсти.  В  момент
травмы иногда бывает кровотечение из носа. Пальпаторно определяется  не-
ровность по нижнему орбитальному краю (симптом ступеньки), болезненность
на уровне "ступеньки", наружного орбитального края и в области  скуловой
дуги. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в аксиальной или
полуаксиальной проекции.
   Неотложная помощь. При закрытых переломах скуловой кости без смещения
отломков лечение заключается в создании покоя нижней челюсти при  приеме
пищи, даче анальгетиков (0,5 анальгина - 2 раза в день), местно -  холод
на 2-3 ч. При смещении костных отломков  необходимо  произвести  местное
обезболивание 5-10 мл 1% раствора новокаина, а затем репонировать отлом-
ки. Вправление их производят большим пальцем руки, введенным  в  область
переходной складки за 6-м верхним зубом, надавливанием на скуловую кость
кпереди и кверху. Если пальцевое вправление отломков не достигает  успе-
ха, больного следует госпитализировать.
   Госпитализация. В специализированный стоматологический стационар нап-
равляют больных с переломами скуловой кости или дуги со смещением  кост-
ных фрагментов, повреждением стенок верхнечелюстной  пазухи  или  других
костей лицевого скелета в сочетании с травмой головного мозга. В стацио-
наре производят репозицию отломков скуловой кости. В случаях, когда  пе-
релом скуловой кости  сопровождается  значительным  повреждением  стенок
верхнечелюстной пазухи, необходимо провести гайморотомию, из пазухи уда-
лить кровяные сгустки, репонировать скуловую кость в правильное анатоми-
ческое положение и удержать ее тугой тампонадой в  течение  12-14  дней.
При открытых переломах скуловой кости или дуги репозицию отломков произ-
водят во время первичной хирургической обработки раны.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ
   УШИБ ГЛАЗА. Контузия глаза может быть прямой - возникать  при  непос-
редственном ударе травмирующего предмета о глаз, непрямой  -  вследствие
сотрясения туловища, лицевого скелета или сочетанной  -  при  совместном
воздействии этих травмирующих факторов.
   Клинический симптомокомплекс в постконтузионном периоде  многообразен
и может охватывать симптомы не только повреждения глазного яблока и  его
придатков, но и общей травмы организма. Нередко в первые часы  и  дни  у
больных наблюдается головокружение, тошнота, головная боль, потеря  соз-
нания.
   Симптомы. Признаками неосложненной контузии глазного яблока  являются
боль в глазу, отек и гематома век, снижение  остроты  зрения,  смешанная
инъекция глазного яблока, которая нарастает в  первые  сутки,  изменение
офтальмотонуса как в сторону гипотомии, так и гипертонии. В  конъюнктиве
могут быть обнаружены субконьюктивальные кровоизлияния, эрозии.
   Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.
   Повреждение роговицы. Наиболее распространенной формой поражения  ро-
говицы являются эрозии. Они бывают различными по площади и глубине. Чаще
эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, так как они  не
изъявляются. Однако могут быть касательные удары  и  повреждения  стромы
роговицы, что ведет к ее помутнению, могут  наблюдаться  отек  роговицы,
десцеметиты.
   Неотложная помощь. Местно применяют антимикробные  препараты  в  виде
10-30% раствора сульфацил-натрия, 0,25% раствора левомицетина, 2% борной
кислоты с последующим назначением препаратов, способствующих  эпителиза-
ции роговой оболочки (витаминные капли,  облепиховое  масло,  тиаминовая
мазь и т.д.).
   Кровоизлияние в переднюю камеру - гифема. Возникает в 80% случаев при
контузии глаза, видна при осмотре глаза.
   Неотложная помощь должна быть направлена на остановку кровотечения  и
рассасывание излившейся крови. В первые часы  назначают  гемостатические
средства (внутрь  -  аскорутин,  глюконат  кальция,  дицинон).  С  целью
уменьшения проницаемости сосудов, а также снижения внутриглазного давле-
ния применяют дегидратационные средства: местно - инстилляции 2% или  3%
раствора хлорида кальция, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и  10
мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 гдиакарба, 100-200 мл 30%
раствора глицерина. Фибринолитическая терапия в виде субконъюнктивальных
инъекций стрептодеказы в дозе 30000-50000  ФЕ  однократно.  При  наличии
сгустков крови в передней камере после инъекции  стрептодеказы  чередуют
инъекции дексаметазона (0,4 мг) и гепарина (750 ЕД) через день. Противо-
показано назначение мидриатиков (атропина, скополамина и др.).
   Повреждение радужки. При повреждении радужки обычно изменяются  форма
и ширина зрачка. Он приобретает различную  форму  (грушевидную,  полиго-
нальную и т.д.). Миоз при контузии наблюдается редко и может быть причи-
ной спазма аккомодации, но может быть и  симптомом  повышения  кровяного
давления в сосудах радужки. Расширение зрачка -  более  обычная  реакция
вследствии паралича аккомодации, который наступает  после  миоза.  Часто
при контузии наблюдается изменение радужки.  Реже  встречаются  завороты
части радужки кзади, а также диализ  радужки  по  плоскости:  отщепление
пигментного листка или его стромального листка, в редких случаях  полный
отрыв радужки.
   Разрывы сфинктера зрачка могут быть от едва  заметных,  единичных  до
глубоких множественных, и наблюдаемый при  этом  травматический  мидриаз
отличается очень вялой реакцией на свет и очень сильной - на атропин.
   Неотложная помощь та же, что при кровоизлиянии в переднюю камеру гла-
за.
   Повреждение хрусталика. Отмечаются нарушение прозрачности и изменение
его положения, разрывы и надрывы капсулы хрусталика, набухание хрустали-
ковых масс, повышение  офтальмотонуса.  Изменения  положения  хрусталика
(вывихи и подвывихи) диагностировать довольно трудно, нередко наблюдают-
ся иридодонез (дрожание радужки), неравномерная глубина передней камеры,
изменение офтальмотонуса.
   Неотложную помощь оказывают в  специализированном  офтальмологическом
учреждении. При вывихах и подвывихах хрусталика со значительным  повыше-
нием внутриглазного давления и болевом синдроме - удаление хрусталика..
   Повреждение сосудистой оболочки. Наиболее часто это разрывы и  крово-
излияния. Кровоизлияние в стекловидное тело - гемофтальм.
   Неотложная помощь та же, что при кровоизлиянии в переднюю камеру гла-
за. При обширных кровоизлияниях в стекловидное тело целесообразно интра-
витреальное введение стрептодеказы в дозе 30000 ФЕ однократно.
   Повреждение сетчатки. Наиболее частая патология - берлиновские помут-
нения и кровоизлияния в сетчатку (сетчатка,  как  разбавленное  молоко).
Как правило, берлиновские помутнения сетчатки не дают заметного снижения
центральноро зрения. Однако наблюдаются изменения поля зрения,  характе-
ризующиеся концентрическим сужением его. Кровоизлияния в сетчатку  часто
располагаются в макулярной и парамакулярной областях и вокруг диска зри-
тельного нерва. Иногда локализуются по ходу  крупных  сосудов  сетчатки.
При кровоизлиянии в макулярную и парамакулярную область может быть  сни-
жения зрения. Для контузии характерны отрывы сетчатки от зубчатой линии,
макулярные разрывы, гигантские атипичные разрывы. При макулярных  разры-
вах резко снижается центральное зрение.
   Неотложная помощь. Прием внутрь 0,04 г лазикса, 50-100 мл  глицерина,
0,25 гдиакарба. При кровоизлияниях 2 мл 12,5% раствора дицинона  внутри-
мышечно,  ретробульбарно,  0,5  мл,   внутрь   0,25   г;   стрептодеказа
30000-45000 ФЕ ретробульбарно.
   Субконъюнктивальные разрывы склеры. Контузии, сопровождающиеся откры-
тыми или закрытыми конъюнктивой разрывами склеры, относятся  к  наиболее
тяжелым повреждениям. Это связано с возможностью  массивных  кровоизлия-
ний.  Диагностика  субконъюнктивальных  разрывов  сложна,  так   как   в
большинстве случаев больные поступают с большими  кровоподтеками,  выра-
женными отеками век и конъюнктивы, птозом,  экзофтальмом.  Подконъюнкти-
вальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица  оказывается
погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Где  бы  ни
располагался разрыв склеры, в роговице появляются грубые складки  десце-
метовой оболочки. Состояние офтальмотонуса обычно нормо - или гипотомия.
   По тяжести клинические  течения  субконъюнктивальные  разрывы  склеры
близки к проникающим ранениям. Субконъюнктивальные разрывы склеры  часто
сопровождаются вывихами хрусталика в стекловидное теЛо, под конъюнктиву,
а иногда выпадением через разорванную конъюнктиву. Нередко разрывы  рас-
полагаются линейно под наружными мышцами глаза.
   Неотложная помощь - хирургическая, оказывается  в  специализированном
учреждении.
   Контузионные повреждения орбиты. Различают повреждения мягких  тканей
орбиты и костных ее стенок, от этого зависит и  симптоматика..  Контузии
орбиты могут сопровождаться огромными гематомами, резко выраженными  эк-
зофтальмом, иногда они приводят  к  повышению  внутриглазного  давления.
Особенно сложном для диагностики бывает пульсирующий экзофтальм,  являю-
щийся следствием разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой  пазухе.
Основные признаки его: выбухание  глазного  яблока,  хемоз  конъюнктивы,
расширение венозных сосудов, пульсация  глазного  яблока,  синхронная  с
пульсацией плечевой артерии, ритмичный шум при прослушивании орбиты сте-
тоскопом. Могут возникать полные отрывы зрительного нерва и вывихи глаз-
ного яблока. Любые повреждения зрительного нерва заканчиваются частичной
или полной его атрофией.
   Неотложная помощь заключается в закапывании в пораженный  глаз  анти-
бактериальных препаратов (30% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора
левомицетина и др.) и накладывания асептической повязки, а также в  про-
ведении мероприятий, направленных на улучшение общего состояния сольного
(седативные препараты, анальгетики).
   Госпитализация срочная в офтальмологическое учреждение или в  травма-
тологический центр с глазным  отделением  при  тяжелом  общем  состоянии
больного.
   РАНЕНИЯ ВЕК. Происходит в результате воздействия режущих или  колющих
предметов, ударов тупыми предметами, укусов животных. Ранения могут оыть
поверхностными и сквозными. При поверхностных захватываются кожа  и  мы-
шечный слой, при сквозных повреждениях все слои века.  Чаще  наблюдается
отрыв нижнего века у внутреннего угла. Ранения век мо"ут  быть  изолиро-
ванными, могут сочетаться с проникающими ранениями орбиты или глаза.
   Симптомы. Наличие