альная гипотония), проводят закисно-кислородный наркоз на стадии аналге-
зии.
   Мероприятия в стационаре. Первоочередными задачами являются борьба  с
ожоговой плазморрагоей и метаболическим  ацидозом.  Внутривенно  вливают
плазму, полиглюкин, 5-20% раствор глюкозы до 2,5-3 л (в  зависимости  от
тяжести резорбтивных явлений) наряду с внутривенным введением  свежепри-
готовленного 4% раствора гидрокарбоната  натрия  под  контролем  кислот-
но-щелочного состояния. Если такой контрол невозможен,  следует  вводапь
400-800 мл 4% раствора педрокарбоната натрия в  течение  первых  4-5  ч,
повторяя введение до прекращения  гемоглооинурии.  Чем  раньше  вводится
педрокарбонат натрия, тем лучше прогноз.
   Для борьбы со спазмом периферических сосудов и для улучшения почечно-
го кровотока вводят эуфиллин и смеси равных количеств  полиглюкина  (или
5% раствора глюкозы) с 0,25% раствором новокаина в общей  дозе  наркоти-
ческих анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептанальгетиков.
   После улучшения гематокритного показателя и нормализации периферичес-
кого кровообращения внутривенно вводят маннитол из расчета 1-1,5 г на  1
кг массы тела в виде 10-15% раствора или лазикс по 40 мг 1 -  2  раза  в
сутки. Необходим строгий учет диуреза. При резком снижении свертываемос-
ти крови вводят 4-8 г фибриногена. При  кровотечении  производят  гемот-
рансфузии. Интенсивное лечение следует продолжать до полного  исчезнове-
ния гемоглобинемии и гемоглобинурии. Назначают полоскания полости рта 1%
раствором гидрокарбоната с гидрокортизоном (125 мг на 200 мл), ингаляции
этого раствора с добавлением 1000 000 ЕД пенициллина. Наеобходима  раняя
профилактика пневмонии (антибиотики, банки,  кислород)  и  печеночночной
недостаточности (преднизолон по  180-240  мг/сут,  повторные  трансфузии
глюкозыб витамины и т.д.).
   РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
   Специфика реанимации при острой коронарной недостаточности и инфаркте
миокарда определяется тем, что она проводится на фоне тяжелого поражения
сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения и други-
ми осложнениями.
   Непосредственной причиной  смерти  является  фибрилляция  желудочков,
асистолия или терминальная брадиаритмика, более характерная для разрывов
сердца.  Наилучшие  условия  для  проведения  реанимации  обеспечиваются
ЭКТ-мониторным контролем за ритмом сердца в палатах (блоках) интенсивно-
го наблюдения кардиологических отделений и в реанимационных отделениях.
   Если в момент клинической смерти  невозможно  установить-ее  причину,
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких спосо-
бом рот в рот или с помощью соответствующей аппаратуры. Следует помнить,
что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное  восстанов-
ление сердечной деятельности, ограничено, а условия оксигенации миокарда
неблагоприятны и гипоксия миокарда прогрессирует даже  на  фоне  массажа
сердца. В таких условиях электроимпульсная терапия - единственно  эффек-
тивный метод восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желу-
дочков имеет место в большинстве случаев остановка сердца  у  коронарных
больных, а нанесение электрического разряда  дефибриллятора  практически
не оказывает вреда при асистолии или терминальных  брадиаритмиях,  можно
провести попытку электрической дефибрилляции у больного в состоянии кли-
нической смерти и до уточнения ЭКТ-диагноза. Ее проводят с помощью  раз-
ряда 6000 В (или 400 Дж). При незамедлительной электроимпульсивной тера-
пии, проведенной в течение первой  минуты,  удается  добиться  успеха  у
70-80% больных с первичной фибрилляцией желудочков.
   У некоторых больных вскоре  после  восстановления  ритма  развивается
повторная фибрилляция желудочков, которая требует немедленной  повторной
дефибрилляции. Такая неустойчивость ритма объясняется электрической нес-
табильностью миокарда, обусловленной острой коронарной  недостаточностью
и вторичными нарушениями метаболизма.
   Для стабилизации ритма рекомендуется  нормализация  кислотнощелочного
состояния, коррекция метаболического ацидоза.
   Показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора  гидрокарбоната
натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси, состоящей из  100
мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия или глюкозы, в течение 60-90 мин. Рекомендуется внутривенное вве-
дение антиаритмических препаратов: лидокаина - 120  мг  через  5  мин  -
60-80 мг с последующей инфузией препарата со скоростью 2-3 мг/мин; проп-
ранолола (индерал, анаприлин) - 0,1 мг/кг; новокаина - 5мл 10%  раствора
с последующим внутривенным введением еще по 2,5 мл препарата с  интерва-
лом 5 мин 1-2 раза. Важным условием стабилизации ритма является адекват-
ная оксигенация крови, достигаемая с  помощью  искусственной  вентиляции
легких.
   В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается
неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции  желу-
дочков. В таком случае показаны внутрисердечное введение 1 мл 0,1% раст-
вора адреналина и после короткого периода массажа сердца - вновь  элект-
рическая дефибрилляция.
   При асистолии и терминальной брадиаритмии следует, продолжая непрямой
массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, прибегнуть  к  электри-
ческой стимуляции  сердца.  Вначале  может  быть  использована  наружная
электростимуляция сердца, однако более стабильные результаты могут  быть
достигнуты при эндокардиальной стимуляции.
   Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего  с  момента
остановки сердца до  начала  реанимационных  мероприятий.  Реанимация  у
больных инфарктом миокарда может быть успешной, если начата не позже чем
через 3-4 мин после наступления клинической смерти.
   ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ  ПОМОЩИ  И  ТРАНСПОРТИРОВКИ
БОЛЬНЫХ
   ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СЛУЖБЫ. СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МВДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
   В систему службы скорой и неотложной медицинской помощи  (СНМП)  вхо-
дят: станция скорой и неотложной медицинской помощи, санитарная авиация,
больницы СНМП и больницы, оказывающие экстренную помощь, научно-исследо-
вательские учреждения и хозяйственно-технические службы, проданные  ско-
рой помощи (гаражи, ремонтные мастерские, кислородные станции и т.д.). В
настоящее время служба скорой помощи при поликлиниках, за редкими исклю-
чениями, упразднены и их функции переданы станциям скорой помощи.  Стан-
ции скорой помощи оказывают экстренную  помощь  на  догоспиталыюм  этапе
больным с внезапными заболеваниями и пострадавшим с травмами.
   Станции скорой и неотложной медицинской помощи организуют в городах с
населением свыше 50 тыс. Они являются самостоятельным  лечебно-профилак-
тическим учреждением или входят в состав городских больниц скорой  меди-
цинской помощи на правах ее структурного подразделения. В  городе  может
быть только одна станция СНМП.
   В городах с меньшей  численностью  населения  организуется  отделение
скорой и неотложной медицинской помощи при центральной районной больнице
или при одной из городских больниц. В крупных городах в составе  станций
скорой и неотложной медицинской помощи организуют подстанции с  расчетом
на обслуживание 100-350 тыс. жителей. Эти  подстанции  входят  в  состав
станций скорой и неотложной медицинской помощи на правах лечебных  отде-
лений.
   Большое значение имеет устойчивая связь по "03" с населением обслужи-
ваемого района. Станция СНМП должна быть обеспечена телефонной связью из
расчета 2 ввода на 100 тыс. населения.
   Отделения СНМП районных и городских больниц, пенимо обслуживания  на-
селения на дому, на производстве и в общественных местах, должны  оказы-
вать медицинскую помощь и тем больным и пострадавшим, которые обращаются
непосредственно на станцию. В зависимости от местных условий это  делает
врач выездной бригады в свободное от вызовов время или дежурный врач  йо
больнице.
   Станция (отделение) СНМП не выделяет листков временной нетрудоспособ-
ности, судебно-медицинских  заключений,  не  проводит  экспертизу  алко-
гольного опьянения, а также не выдает каких-либо справок  больным  и  их
родственникам, за исключением устных справок при личном обращении  насе-
ления или по телефону о местонахождении оольных и пострадавших при  нес-
частных случаях, которым была  оказана  медицинская  помощь  сотрудникам
станции (отделения).
   В целях рационального распределения  потока  больных  по  стационарам
станции СНМП ведет учет свободных мест в больницах,  родильных  домах  и
других лечебно-профилитических учреждениях, дм чего  систематически  (не
менее 2 раз в сутки) получает от них сведения о наличии свободных мест.
   Станции скорой помощи работают круглосуточно. Число  бригад  и  время
начала и конца их работы распределяют в соответствии  с  пиком  вызовов.
Наибольшая обращаемость отмечается с 16,00 до 23,00 ч, наименьшая - с  О
до 6 и утра. Вызовы принимает по телефону дежурный фельдшер оперативного
отдела. Бригады скорой помощи разделяются на линейные  врачебные  (врач,
фельдшер и шофер), линейные фельдшерские (фельдшер и шофер), специализи-
рованные (врач, 2 фельдшера и шофер). Линейные врачебные бригады  обслу-
живают преимущественно экстренные вызовы на дому, линейные  фельдшерские
- вызовы на дому  у  пострадавших  с  хроническими  заболеваниями,  осу-
ществляют перевозку больных из поликлиники и из дома  в  стационар.  При
необходимости фельдшерская бригада вызывает "на себя" врачебную или спе-
циализированную оригаду. Для перевозки больных  с  острыми  психическими
заболеваниями выделяют одну бригаду или  более.  Перевозку  осуществляют
вместе с дежурным милиционером из районного отделения милиции.
   Инфекционных больных доставляют в больницы специализированными  маши-
нами с отдельным  персоналом.  После  перевозки  каждого  больного  осу-
ществляют дезинфекцию машины.
   При выявлении у больного (умершего) заболевания,  подозрительного  на
карантинную инфекцию, выездная бригада СНМП оказывает больному необходи-
мую медицинскую помощь и сообщает старшему  врачу  клинико-эпидемиологи-
ческие и паспортные данные больного. Вся бригады проводит меры  экстрен-
ной личной профилактики по предупреждению возможного заражения.  Бригада
снимается с линии и подвергается карантину  в  стационаре,  а  машина  -
срочной дезинфекции.
   Трупы внезапно умерших людей доставляют из дома  на  вскрытие  специ-
ально выделенными машинами с холодильными установками (в  крупных  горо-
дах) или используют машины для перевозки инфекционных больных.
   Для обслуживания детей с внезапными заболеваниями и травмами, высокой
лихорадкой, аллергическими осложнениями выделяют педиатрическую бригаду,
укомплектованную врачом-педиатром. Перевозку рожениц и  гинекологических
больных  лучше  осуществлять  бригадой,  в   составе   которой   имеется
фельдшер-акушерка.
   Объем помощи, осуществляемый  линейной  бригадой,  должен  обеспечить
восстановление основных жизненных функций в минимальном размере  и  пре-
дупредить развитие опасных осложнений.
   Специализированные бригады оказывают помощь наиболее тяжелому контин-
генту сольных и пострадавших. В крупных городах  выделяют  дополнительно
противоинфарктную, неврологическую, противошоковую  и  токсикологическую
бригады. На небольших станциях (отделениях) СНМП из числа врачебных бри-
гад выделяют 1-2 бригады интенсивной терапии, персонал которых  наиболее
квалифицирован и владеет методами диагностики и лечения  травматического
шока, острых сердечных, неврологических заболеваний  и  т.д.  Часто  эти
бригады работают на базе специализированных центров, которые осуществля-
ют научное и методическое руководство деятельностью оригад.  Специализи-
рованные бригады направляет на вызов старший врач станции СНМП. Они так-
же могут быть вызваны "на себя" линейной бригадой  СНМП  в  тех  случаях
внезапных заболеваний и травм, когда состояние  больного  не  улучшается
после терапии, проведенной линейной бригадой, а по тяжести состояния  он
не перенесет транспортировку в ближайший стационар (острый инфаркт  мио-
карда, астматическое состояние, травматический шок и т.д.).
   Специализированные бригады СНМП осуществляют весь комплекс  мероприя-
тий по сердечно-легочной реанимации. Очень важно правильное  распределе-
ние функциональных обязанностей и четкое  взаимодействие  между  членами
бригады. Распределение обязанностей осуществляется следующим образом: по
прибытии на место происшествия врач  быстро  оценивает  у  пострадавшего
состояние дыхания (наличие или отсутствие дыхания, ритм и частота  его),
кровообращения (наличия пульса на периферических артериях, сонных и бед-
ренных артериях), сознания. Если констатируется вгональное состояние или
состояние клинической смерти, приступают к сердечно-легочной реанимации.
Врач с помощью одного фельдшера восстанавливает проходимость дыхательных
путей, второй фельдшер подключает кардиоскоп и начинает запись ЭКГ. Врач
начинает искусственное дыхание маской и мешком АМБУ, первый  фельдшер  -
непрямой массаж сердца, второй фельдшер подключает дефибриллятор и уста-
навливает систему для внутривенного влияния. Врач оценивать данные ЭКГ и
при фибрилляции производит дифибрилляцию, при  асистолии  внутрисердечно
вводит адреналин с хлоридом кальция. По  восстановлении  сердечной  дея-
тельности осуществляет транспортировку в стационар при непреревном конт-
роле за состоянием больного в ходе транспортировки.
   Работу бригад СНМП координирует и направляет  старший  врач,  который
имеет опыт работы в системе СНМП  и  специальную  подготовку.  Должность
старшего врача устанавливают из  расчета  один  круглосуточный  пост  на
станцию с количеством выездов более 20 тыс. в год. Старший врач  контро-
лирует работу фельдшеров (медицинских сестре) по приему вызовов и  пере-
даче их выездным бригадам, а также своевременность передачи вызова и вы-
езда медицинского персонала.
   После возвращения бригады СНМП старший врач проверяет  обоснованность
назначений и правильность оказанной больному или  пострадавшему  помощи.
При сомнении в обоснованности диагноза и  оставления  больного  на  дому
старший врач должен повторно направить к такому больному врачебную  бри-
гаду, а в сложных случаях - специализированную бригаду.
   В оказании помощи больным и пострадавшим большая ответственность воз-
лагается на врача выездной бригады станции СНМП. Врач должен иметь  под-
готовку по диагностике и лечению неотложных состояний, травм, острых за-
болеваний, а также свободно владеть основными приемами реанимации.  Под-
готовка врача проводится на базе многопрофильных больниц  СНМП  в  форме
интернатуры, клинической ординатуры и циклов повышения квалификации.
   Врач выездной бригады руководит действиями бригады. Он оказывает  ме-
дицинскую помощь и пострадавшим на месте происшествия и во время  транс-
портировки в стационар. В сложных случаях  врач  выездной  бригады  кон-
сультируется по рации или телефону со старшим врачом.
   Помощь следует оказывать быстро и решительно, без пререканий и сомне-
ний, помня, что за действиями бригады наблюдают  родственники  больного,
соседи, окружающие лица. В пути следования врач вместе с фельдшером  на-
ходится в салоне санитарной машины.
   Бригада СНМП при выезде на вызов получает карту вызова,  которую  за-
полняет и возвращает на станцию после выполнения вызова.  Если  больного
госпитализируют, врач или фельдшер заполняет сопроводительный лист,  ко-
торый остается в больнице до выписки или смерти больного. Отрывной талон
сопроводительного листа больница возвращает на  подстанцию.  Эти  талоны
позволяют улучшать качество диагностики и лечебных мероприятий на догос-
питальном этапе и вести индивидуальный учет диагностических ошибок,  до-
пускаемых персонально врачами станции СНМП.
   При поступлении больного количества вызовов  одновременно  необходимо
выделить первоочередные, по которым бригада СНМП должна выезжать  немед-
ленно. К первоочередным относятся вызовы на массовые катастрофы  и  сти-
хийные бедствия, вызовы по поводу "плохо с сердцем" и "боли  в  животе",
автодорожные происшествия, падения с высоты, травмы, происшедшие на про-
изводстве, на улице или в общественных местах, острые отравления,  утоп-
ление, повешение, наружное кровотечение, при родах в оощественных местах
или дома.
   Один санитарный автомобиль  выделяется  на  10  тыс.  городского  или
сельского населения. В  городе  используют  автомашины  марки  РАФ22031,
ГАЗ-24 "Универсал", в сельской местности - УАЗ-495. Машину скорой помощи
оборудуют носилками, перевязочными средствами, транспортными шинами  де-
ревянными и проволочными), кровоостанавливающими  жгутами,  термометром,
шприцами, одноразовыми системами  для  переливания  кровезаменителей.  В
комплект оборудования входят кислородный ингалятор КИ-ЗМ, аппарат  Горс-
кого для пеногашения, аппарат дыхательный ручной, состоящий из мешка АМ-
БУ или аппарата ДГ-10 в комплекте с ножным отсосом.
   Все машины оснащены наркозным аппаратом АН-8,  набором  интубационных
трубок и ларингоскопом, набором  для  пункции  подключичной  вены,  сте-
рильными кубитальными катетерами, трахеостомическим  набором  и  габором
для венесекции. В набор медикаментов входят основные препараты для  ока-
зания экстренной помощи.
   Пострадавших и больных доставляют в приемные или реанимационные отде-
ления больниц согласно  распоряжению  диспетчера  отдела  госпитализации
станции CMTL.
   Направление получают по телефону или по радио. Больные,  доставленные
машиной скорой помощи, должны быть немедленно приняты дежурным  персона-
лом оольницы независимо от наличия свободных мест.
   ТАКТИКА МБДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ ПРИ  КРИМИНАЛЬНЫХ
СИТУАЦИЯХ
   К криминальным ситуациям следует отнести все случаи  насилия,  суици-
дальные попытки, отравления, аборты, произведенные вне лечебного  учреж-
дения, производственные, автодорожные травмы и другие транспортные трав-
мы. Если к дежурному оперативной части поступает вызов с четкими  указа-
ниями на криминальную ситуацию, то одновременно с  направлением  бригады
СМП диспетчер оповещает милицию (дежурного по телефону 02), которая нап-
равляет на место происшествия оперативную группу. В то же время  бригада
СМП при выезде на место может случайно обнаружить криминальный  характер
травмы или другого повреждения. Потерпевший и окружающие  могут  просить
не сооощать о травме, но бригада обязана известить дежурного  диспетчера
скорой помощи и милицию.
   В результате совершения преступных действий  может  наступить  смерть
пострадавшего до приезда бригады СМП. Обо всех случаях смерти до  прибы-
тия скорой помощи следует информировать оперативный отдел СМП и дежурную
часть милиции. Если нет сомнений в томб что смерть произошла  вследствии
преступления, нужно немедленно вызвать милицию, удалить  всех  посторон-
них, кроме свидетелей происшествия. Нельзя менять положение трупа, окру-
жающих предметов. Бригада СМП должна оставаться до прибытия  оперативной
группы милиции. Труп можно увозить в морг по  разрешению  милиции.  Если
насильственная смерть произошла в общественном месте, на улице, на  про-
изводстве, то труп также можно увозить только по разрешению милиции. При
повешении и удушении нужно снять труп, перерезав веревку,  но  петлю  не
развязывать. Если пострадавший в криминальной ситуации в момент прибытия
бригады СМП жив, то нужно немедленно оказать ему  максимально  возможную
помощь. Орудия, которыми было нанесено повреждение (нож, топор,  молоток
и т.д.), нельзя трогать до прибытия милиции. Также нужно  сохранить  ос-
татки пищи и напитков, которые принимал пострадавший. При  изнасиловании
должна быть сохранена одежда пострадавшей, а при криминальном  аборте  -
инструмент, которым он произведен.
   Особого внимания требуют пострадавшие после суицидальных попыток и  с