Электронная библиотека
Библиотека .орг.уа
Поиск по сайту
Наука. Техника. Медицина
   Медицина
      Елисеев О.М.. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи -
Страницы: - 1  - 2  - 3  - 4  - 5  - 6  - 7  - 8  - 9  - 10  - 11  - 12  - 13  - 14  - 15  - 16  -
17  - 18  - 19  - 20  - 21  - 22  - 23  - 24  - 25  - 26  - 27  - 28  - 29  - 30  - 31  - 32  - 33  -
34  - 35  - 36  - 37  - 38  - 39  - 40  - 41  - 42  - 43  - 44  - 45  - 46  - 47  - 48  - 49  - 50  -
51  - 52  - 53  - 54  - 55  - 56  - 57  - 58  - 59  - 60  - 61  - 62  - 63  - 64  - 65  - 66  - 67  -
68  - 69  - 70  - 71  - 72  - 73  - 74  - 75  - 76  - 77  - 78  - 79  - 80  - 81  - 82  - 83  - 84  -
85  - 86  - 87  - 88  - 89  - 90  - 91  - 92  - 93  - 94  - 95  - 96  - 97  - 98  - 99  - 100  - 101  -
102  - 103  - 104  - 105  - 106  -
ого аппарата, что может вести к ошибочной диагностике диабетической комы., Дифференци- альный диагноз проводится между диабетической, гипогликемической, уреми- ческой и печеночной комой. Тяжелые расстройства гемодинамии, иррадиации боли в левую половину грудной клетки, изменения ЭКГ уводят диагностический поиск на ложный путь и затрудняют своевременное распознавание панкреонекроза. Это осо- бенно важно для больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Труд- ность представляет дифференциальная диагностика между алкогольным и панкреатическим делирием. Неотложная помощь сводится к следующим мероприятиям: купирование бо- левого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди; уменьшение активности ёи отека поджелудочной железы; инактивация ферментов поджелудочной железы-в крови; дезинтоксикационная терапия и восстановление кислотно-основного равновесия. Для снятия боли вводят: анальгетики (1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 2-3 раза вдень), спазмолитики (2-3 мл 2% раствора гидрох- лорида папаверина или 2-4 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно 2-3 раза в день); антихолинергические средства (1 мл 0,1% раствора сульфата атропи- на или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 2-3 раза в день). Нарко- тические анальгетики (промедол - 1-2 мл 2% раствора подкожно 2-3 раза вдень) целесообразно использовать только при сильной боли, не купирую- щейся другими средствами. Применять морфин не рекомендуется вследствие его ваготропного действия (усиливает спазм сфинтера Одди и затрудняет отток панкреатического сока). Больному назначают голод, постоянное питье слабых щелочных растворов (смесь Бурже, минеральная вода боржом) или периодическую аспирацию кис- лого желудочного содержимого, чтобы предотвратить его стимулирующее вли- яние на панкреатическую секрецию. Для устранения шока и коллапса и предупреждения дегидратации организ- ма вводят внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы до 2-3 л или 1-2 л раствора Рингера - Локка. Показано внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция, а при не- укротимой рвоте 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Целесо- образно вводить антигистаминные препараты (1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно 1 - 2 раза в день). Производятся сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада (50-80 мл 0,5% раствора или 100-150 мл 0,25% раствора новокаина) на уровне DVI-DVIII и переливание глюкозно-новокаиновой смеси в количестве 200-400 мл внутривенно в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола. Необходимо рано назначать антиферментные препараты (ингибиторы проте- аз контрикал, трасилол, гордокс и др.) внутривенно капельно в дозе 40000-60000 ЕД в глюкозо-новокаиновой смеси или в изотоническом растворе натрия хлорида. Доза определяется тяжестью. процесса, но в среднем за сутки она составляет 100000-300000 ЕД. Кортикостероиды (гидрокортизон) применяют только при выраженных гемо- динамических нарушениях (артериальная гипотония, сосудистый коллапс). Госпитализация экстренная в хирургическое отделение стационара. Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопа- тия) - расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Развивается в результате массивного некроза парензимы печени, обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с тромбообразованием. Ос- новными заболеваниями, осложняющимися печеночной комой, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, а также некрозы печени, вызванные гепатотропными ядами. Проникновение токсических веществ из портального кровотока в мозг происходит в результате печеночно-клеточной недостаточности или наличия анастомозов между воротной и полой венами. Выделяют три клинико-патоге- нетических варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Однако четко разграничить типы печеночной комы удается не всегда, поэтому можно говорить лишь о преиму- щественном механизме развития комы. Эндогенная печеночно-клеточная кома чаще всего обусловлена острым ви- русным гепатитом, преимущественно сывороточным (гепатитом В), циррозом печени, гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан нитрат толуола, ядовитые грибы, а также развивается при применении неко- торых медикаментов: антидепрессанты, сульфаниламиды, галотаи, туберку- лостатики и др.). На гепатотоксическое действие лекарств оказывают влия- ние пол, возраст (дети более резистентны), беременность, недостаточное питание, но особенно - наличие скрыто протекающей патологии печени и злоупотребление алкоголем. При хронической алкогольной интоксикации фор- мируется своеобразное поражение печени с чертами хронического гепатита или цирроза печени, часто заканчивающимися печеночной комой. Экзогенная кома (портокавальная, шунтовая, обходная) развивается чаще всего у больных циррозом печени. Развитие печеночной комы могут провоцировать следующие факторы: 1) повышенное потребление белка, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, длительная задержка стула и в результате повышенное поступление в кровоток из кишечника продуктов распада белка; 2) обильная рвота и по- нос, избыточный прием диуретиков или частый парцентез с последующим на- рушением кислотно-щелочного баланса и электролитными сдвигами; 3) обшир- ные операции, желудочно-кишечное кровотечение, 4) интеркуррентная инфек- ция; 5) избыточный прием седативных и снотворных препаратов; 6) острый алкогольный гепатит. Ведущее значение в патогенезе печеночной комы имеет накопление про- дуктов обмена (аммиак и фенолы, ароматические и серосодержащие аминокис- лоты, низкомолекулярные жирные кислоты и др.), оказывающие отчетливое токсическое действие на мозг. Оно усиливается разнообразными нарушениями кислотно-щелочного равновесия и электролитными сдвигами. ПРи печеноч- но-клеточной коме развивается метаболический ацидоз, приводящий к отеку мозга; в результате возникает компенсаторная гипервентиляция, приводящая к респираторному алкалозу, также оказывающему отрицательное влияние на мозговой кровоток. Перераспределение электролитов способствует развитию внутриклеточного ацидоза, а во внеклеточном пространстве устанавливается метаболический алкалоз, в результате чего повышается уровень свободного аммиака и проявляется его токсический эффект на клетки мозга. Таким образом, патогенез печеночной комы обусловлен, с одной стороны, накоплением в крови церебротоксических веществ, а с другой - нарушениями кислотно-щелочного равновесия, обмена электролитов. Симптомы. Печеночная кома нередко возникает внезапно, иногда на фоне кажущегося выздоровления при вирусном гепатите или улучшения состояния больного при хроническом гепатите и циррозе печени. В зависимости от выраженности психомоторных нарушений различают три стадии развития печеночной комы, из которых первые две являются преко- мой, а третья - собственно печеночной комой. Стадия 1 - прекома - характеризуется немотивированным поведением больного, ухудшением его ориентации, замедления мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание эмо- циональная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнооб- разны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждени- ем, эйфорией). У больных портокавальной недостаточностью отмечаются пре- ходящие нарушения сознания. Стадия II - угрожающая (или развивающаяся) печеночная кома - характе- ризуется более глубоким нарушением сознания, которое часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве. Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для окружающих. ИЗ двигательных нарушений чаще всего бросаются в глаза хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса мышц. Продолжительность обеиз стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких недель. Стадия III - собственно печеночная кома. Для нее характерны полное отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообраз- ное лицо, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания. Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кро- вотечений, кровоизлияний на месте инъекций, развивается отечно-асцити- ческий синдром. При остром массивном некрозе паренхимы возникает сильная боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается. Однако если кома развивается при хроническом процессе, то печень может оставаться увели- ченной. Характерно присоединение инфекции с развитием сепсиса. Функция почек при печеночной недостаточности прогрессивно ухудшается, уменьшают- ся почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается концентрация натрия в моче, повышается ее плотность, уменьшается диурез. Нарастают лейкоцитоз, анемия, повышается СОЭ. Выявляются гиперазоте- мия, повышение уровня желчных кислот в крови. При снижении уровня общего белка и альбуминов отмечается высокое содержание гамма-глобулинов. Резко понижаются свертываемость крови, уровня холестерина и калия в крови. Оп- ределяется билирубино-ферментная диссоциация - нарастание уровня общего билирубина и снижение активности аминотрасфераз и холинэстеразы. Цвет мочи темно-желтный, как обесцвеченный. Диагноз основыывается на данных анамнеза и клинической картине. Диаг- ностические трудности возникают при невозможности собрать анамнестичес- кие данные. Предвестниками и угрожающими симптомами развития печеночной комы являются нарастание желтухи, нарушения дыхания, сна, печеночный за- пах, нарастающий геморрагический синдром, тахикардия, повышение темпера- туры тела, снижение АД, уменьшение размеров печени, усиление неврологи- ческой симптоматики, особенно хлопающий тремор и нарушение психической деятельности. Диагностическое значение имеет снижение содержания в крови в 3-4 раза факторов свертывания - протромбина, проакцелерина, проконвер- тина. Информативно определение аммиака в артериальной крови и спинномоз- говой жидкости. Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с уремической и диабети- ческой комой, однако при отсутствии или малой выраженности желтухи (пор- токавальная кома или сплошной некроз паренхимы печени) следует проводить дифференциальную диагностику с гипогликемической, надпочечниковой, тире- отоксической, мозговой, неврологической комой (табл. 16). Неотложная помощь при печеночной коме включает снижение образования и активное выведение из организма церебротоксических веществ; восстановле- ние процессов биологического окисления, кислотноосновного равновесия и электролитного обмена; устранение осложняющих факторов (инфекции, крово- течение и др.); устранение нарушений гемодинамики, гемостаза, почечной недостаточности. При появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить количест- во белка в суточном рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными, вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6 г/сут). при портокавальной коме применяют лактулозу (синтетический дисахарид), которая изменяет бактериальную флору и понижает продукцию токсических азотистых веществ. При остром развитии комы необходимо вводить большое количество глюко- зы внутривенно до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора. При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия по 200-600 мл/сут, а при выраженном метаболическом алкалозе - большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более). Целесообразно использовать глюкозно-калиевую смесь, состоящую из 250 мл 5% раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно. Для обезврежи- вания аммиака крови внутривенно вводят глутаминовую кислоту 10-20 мл 10% раствора. При психомоторном возбуждении назначают дипразин (пипольфен) до 0,25 г/сут внутримышечно в виде 2,5% раствора, галоперидол по 0,4-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. При остром токсическом гепатите необходима внтидотная терапия: при отравлениях тяжелыми металлами - 5% раствор унитиола внутримышечно из расчета 50 мг на 10кг; при отравлении соединениями ртути, свинца - внут- ривенно тиосульфат натрия по 5-10 мл 30% раствора. Для борьбы с гипоксией показано введение кислорода обычно через носо- вой катетер со скоростью 2-4 л в 1 мин. Необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, но не более 3 л жидкости в день, с включеикем глю- кокортикостероидов в больших дозах: в прекоме - преднизолон по 120 мг/сут (из них 60 мг внутривенно капельно), в стадии комы - преднизолон по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000 мг/сут внутривенно капельно. Противопоказано применение мочегонных препаратов, морфина, барбитуратов. Госпитализация экстренная в палату интенсивной терапии или в терапев- тическое отделение. Уремическая кома - финал хронической почечной недостаточности. Чаще наблюдается у больных с хроническими заболеваниями почек, но может раз- виваться и при острой почечной недостаточности. Симптомы. В большинстве случаев характерно постепенное развитие симп- томов. Вначале появляются слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессонница. Больные становятся беспокойными, иногда агрес- сивными; в дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которые перехо- дят в сопорозное состояние и кому. При осмотре отмечаются бледность и сухость кожных покровов, отеки ли- ца, век и конечностей, зрачки узкие. Рот сухой, слизистая с кровоизлия- ниями. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги. Сухо- жильные рефлексы повышены. Изо рта ощущается запах аммиака. Дыхание ста- новится вначале глубоким, шумным, затем поверхностным, неправильным (вплоть до дыхания типа Чейна - Стокса). Тоны сердца громкие, можно выс- лушать шум трения перикарда. Отмечаются тахикардия, повышенное АД. Ха- рактерна олигурия или анурия. Содержание в крови мочевины обычно выше 30 ммоль/л, креатинина - выше 1000 мкмоль/л, натрия - выше 150 ммоль/л; осмолярность плазмы - выше 330 мосм/л. Характерен декомпрессированный метаболический ацидоз. Осмоляр- ность мочи обычно ниже 500 мосм/л. Клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин. Неотложная помощь. При хронической почечной недостаточности развитие комы Свидетельствует о запущенности уремии и возможности оказания экстренной помощи больному ограничены. Показно внутривенное введение 40 мл 40% раствора глюкозы, 250500 мл 5% раствора глюкозы, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Обильное промывание желудка 2-4% раствором гидрокарбоната натрия. Сифонная клиз- ма. При возбуждении клизма из 50 мл 3% раствора хлоралгидрата. Наиболее эффективное средство - экстракорпоральный гемодиализ, пери- тонеальный диализ. При упорной рвоте подкожно вводят 1 мл ОЛ% раствора атропина. Необходим контроль за лабораторными показателями. При гиперка- лиемии показано внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция до 50 мл в сутки. Госпитализация в нефрологическое отделение, располагающее аппаратурой для проведения экстракорпорального гемодиализа. Хлоргидропеническая (хлоропривная, гипохлоремическая) кома развивает- ся в результате тяжелых нарушений водноэлектролитного баланса при значи- тельной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлоридов и калия, а также натрия. Причиной таких потерь могут быть упор- ная рвота (экзогенные интоксикации, пищевые отравления, токсикоз первой половины беременности, стеноз привратники, кишечная непроходимость и др.), кишечные свищи, неправильно проводимые бессолевая диета и тетрапия диуретиками, гипопаратиреоз, полиурическая стадия почечной недостаточ- ности. Симптомы. Кома, как правило, развивается постепенно. Больные жалуются на слабость, головокружение, вялость, быструю утомляемость, жажду. Кож- ные покровы сухие, тургор подкожной клетчатки резко снижен, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие. Дыхание учащено, поверхностное, та- хикардия, АД может быть сниженным. Язык сухой. Олигурия. Нарастает оглу- шенность, развивается сопор со снижением сухожильных рефлексов, перехо- дящий в коматозное состояние. Могут быть судороги. Содержание в плазме основных электролитов снижено: содержание калия обычно ниже - 2,5-2 ммоль/л; натрия - ниже 120 ммоль/л; хлора - ниже 85 ммоль/л. Гематокрит резко повышен - до 55% и более. Неотложная помощь. Показано внутривенное введение 30-40 мл 10% раст- вора хлорида натрия и инфузия 1000 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 8-10 г хлорида калия. При судорогахс ледует ввести 5-10 мг седуксена внутривенно. При резком ослаблении дыхания показано введение 1 мл корди- амина или сульфокамфокаина. Госпитализация обязательна на носилках, желательно не прерывая внут- ривенных инфузий. Транспортировать больного следует в отделение реанима- ции и интенсивной терапии. В стационаре необходима тщательная коррекция водно-электролитных расстройств под контролем за ионограммой плазмы и выделением электролитов с мочой. ЭКЛАМПСИЧЕСКАЯ КОМА может развиться после припадка эклампсии (после прекращения судорог) и может быть самостоятельным проявлением эклампсии (эклапсия без судорог). Симптомы. Эклампсии в большинстве случаев предшествуют симптомы пре- эклампсии: сильная головная боль, мелькание "мушек" перед глазами, боль в подложечной области. Эти явления возникают обычно при наличии отеков, протеинурии и артериальной гипертонии (нефропатия). После окончания су- дорожного припадка больная впадает в состояние комы, которая может быть кратковременной или длительной. Сознание возвращается постепенно, отме- чается амнезия, больная жалуется на общую слабость, разбитость. В тяже- лых случаях коматозное состояние может продолжаться вплоть до нового су- дорожного припадка. Эклампсическая кома без предшествующего судорожного припадка возника- ет сравнительно редко. Больная тяжелой нефропатией или преэклампсией сразу впадает в коматозное состояние, которое может продолжаться дли- тельное время. Исход этой формы эклампсии неблагоприятный (высокая мате- ринская смертность). Больные чаще всего погибают от отека легких, крово- излияния в мозг, острой печеночно-почечной недостаточности (см.). Неотложная помощь. Создание лечебно-охраничельного режима, предупреж- дение новых приступов судорог, борьба с гипертонией и олигурией. До пе- ревода больной в родильный дом ее надо поместить в изолированную тихую комнату. После прекращения судорог у больной восстанавливается самостоя- тельное дыхание, поэтому ей необходимо все время давать кислород из по- душки через маску. Все манипуляции (инъекции, измерение АД) должны про- водиться на фоне обезболивания. Длительный лечебно-охранительный режим обеспечивают комплексным применением нейролептических (дроперидол - 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно), а также антигистаминных (пипольфен - 1-2 мл 2,5% раствора внутривенно) средств. Диуретический эффект достигается внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 40-60 мг лазик- са. Для снижения АД следует внутривенно ввести 5-6 мл 0,5% раствора ди- базола или 2 мл 2% раствора папаверина, или 1 мл 0,01% раствора клофели- на. Для дезинтоксикационной терапии внутривенно вво

Страницы: 1  - 2  - 3  - 4  - 5  - 6  - 7  - 8  - 9  - 10  - 11  - 12  - 13  - 14  - 15  - 16  -
17  - 18  - 19  - 20  - 21  - 22  - 23  - 24  - 25  - 26  - 27  - 28  - 29  - 30  - 31  - 32  - 33  -
34  - 35  - 36  - 37  - 38  - 39  - 40  - 41  - 42  - 43  - 44  - 45  - 46  - 47  - 48  - 49  - 50  -
51  - 52  - 53  - 54  - 55  - 56  - 57  - 58  - 59  - 60  - 61  - 62  - 63  - 64  - 65  - 66  - 67  -
68  - 69  - 70  - 71  - 72  - 73  - 74  - 75  - 76  - 77  - 78  - 79  - 80  - 81  - 82  - 83  - 84  -
85  - 86  - 87  - 88  - 89  - 90  - 91  - 92  - 93  - 94  - 95  - 96  - 97  - 98  - 99  - 100  - 101  -
102  - 103  - 104  - 105  - 106  -


Все книги на данном сайте, являются собственностью его уважаемых авторов и предназначены исключительно для ознакомительных целей. Просматривая или скачивая книгу, Вы обязуетесь в течении суток удалить ее. Если вы желаете чтоб произведение было удалено пишите админитратору