ован. При выявлении больного на дому, в гостинице, на транспорте врач
или фельдшер до его госпитализации принимает меры к изоляции больного от
окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу  своего
учреждения. Главный врач в свою очередь ставит в известность  о  случив-
шемся санитарно-эпидемиологическую станцию и отдел (районный, городской)
здравоохранения? Одновременно врач составляет список всех лиц,  соприка-
савшихся с больным по дому, гостинице, на транспорте. После госпитализа-
ции больного их помещают в изолятор. В помещенииб где находился  больной
холерой, после его госпитализации проводят заключительную дезинфекцию.
   Неотложная помощь. Лечение больных холерой проводят в больнице, одна-
ко в ряде случаев по жизненным показаниям оно может  быть  начато  дома.
При развивщемся гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а  в  ряде
случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис-
тых оболочек, анурия, выраженное  обезвоживаниеб  понижение  температуры
тела до субнормальных цифр) для возмещения потерянной жидкости  и  солей
больному немедленно вводят струйно внутривенно теплый (38-400 стерильный
солевой раствор "Трисоль". Если невозможно сделать венепункцию, проводят
венесекцию. В течение первого часа больным с гиповолемическим шоком вво-
дят солевой раствор в количестве, равном 10% массы тела  (например,  при
массе тела больного 80 кг - 8 л раствора), после чего, не  вынимая  иглы
из вены, переходят на капельное введение раствора  со  скоростью  80-100
капель в минуту. В дальнейшем объем вводимого солевого раствора  опреде-
ляется количеством потерянной с рвотными массами и испражнениями жидкос-
ти. Для этого все испражнения и рвотные массы собирают  и  суммируют  их
объем (например, если за 2 и больной потерял 3 л жидкости, ему необходи-
мо ввести за этот период такое же количество солевого раствора).
   За первые сутки больной должен получить 10-15, а в отдельных  случаях
даже 40 л раствора. Капельное введение раствора продолжают до  прекраще-
ния поноса и восстановления мочеотделения. Непрерывное введение  раство-
ров продолжают 2-3, реже 3-4 сут. Общий объем раствора, вводимого за 3-4
дня лечения взрослому больному, может составить зо - 100 л.
   При появлении неприятных ощущений в области сердца, замедлении пульса
и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала  Р
- Q на ЭКГ), что связано с  гиперкалимией,  раствор  "Трисоль"  заменяют
раствором "Дисоль" (1 л апирогенной воды, 8 г хлорида натрия, 4 г гидро-
карбоната натрия). При устранении этих явлений вновь  назначают  раствор
"Трисоль". В случае рекации на вливание солевых растворов (озноб,  повы-
шение температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно  внут-
ривенно через инфузионную систему вводят - К)-90 мг преднизолона, а  при
необходимости 2% раствор промедола с 2,5% раствором  пипольфена  или  1%
раствором димедрола (по 12 мл). После взятия рвотных масс и  испражнений
для бактериологического исследования и прекращения рвоты назначают  тет-
рациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 сут.
   Применение сердечно-сосудистых препаратов, полиглюкина, плазмы,  кро-
виб растворов глюкозы (в том числе изотонического раствора) и гипертони-
ческих растворов хлорида натрия для выведения больных из шокового состо-
яния не рекомендуется. Как исключение можно короткое время вводить  изо-
тонический раствор хлорида натрия с обязательным  последующим  введением
солевого раствора "Трисоль". После восстановления  объема  циркулирующей
крови (у больного появится пульс, начнет определяться АД) можно по пока-
заниям применять сердечно-сосудистые средства.
   Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспор-
том, после чего транспорт подвергается дезинфекции.
   РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ. Возбудитель - ротавирус. Носителем и  вы-
делителем ротавируса человека является только человек.
   Симптомы? Заболевание после короткого (в среднем 48 ч) инкубационного
периода начинается остро с появлением рвоты, поноса и боли " животе.
   При тяжелом течении стул многократный, обильный, водянистыйб  желтого
или белого цвета? Характерна повторная рвота. Боль в животе имеет посто-
янный характер и длится 1-2 дня. Одновременно быстро нарастают  мышечная
слабостьб адинамия, головная боль. АД значительно снижено, пульс частыйб
слабого наполнения. Мочеотделение уменьшено  или  отсутствует.  У  1  /3
больных отмечается повышение температуры тела до 38С, которое  продолжа-
ется 1-3 дня. С первого дня болезни наблюдаются сухость слизистых оболо-
чек полости рта, гиперемия конъюнктивы и  инъекция  сосудов  склер.  При
пальпации живота выявляется грубое урчание, размеры печении селезенки не
увеличены. Обезвоживание резко выражено. При  нарастании  обезвоживания,
связанного с потерей жидкости, может развиться гиповолемический шок (па-
дение АД, резчайная тахикардия, одышка, цианоз, прекращение  мочеотделе-
ния, снижение температуры тела до субнормальных цифр).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ротавирусного гастро-
энтерита базируется на данных клинических, эпидемиологических и  лабора-
торных исследований. В ряде случаев болезнь необходимо  дифференцировать
от холеры (см.), пищевой токсикоинфекция (см.), дизентерии (см.).
   Неотложная  помощь.  Больных  ротавирусным  гастроэнтеритом  лечат  в
больнице и только в редких случаях по жизненным показаниям терапия может
быть начата на дому. При гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а
в ряде случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов  и
слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение темпера-
туры тела до субнормальных цифр) для возмещения  потерянной  жидкости  и
солей немедленно струино внутривенно вводят  теплый  (38-400  стерильный
солевой раствор "Трисоль". В течение первого часа больным с  гиповолеми-
ческим шоком вводят солевой раствор в количестве, равном 10% массы  тела
(например, при массе тела больного 80 кг - 8 л раствора), после чего, не
вынимая иглы из вены, переходят на капельное введение раствора  со  ско-
ростью 80-100 капель в минуту. В  дальнейшем  объем  вводимого  солевого
раствора определяется количеством потерянной с рвотными массами  и  исп-
ражнениями жидкости. Для этого все испражнения и рвотные массы  собирают
и суммируют их объем (например, если за 2 и больной потерял 3 л  жидкос-
ти, ему необходимо ввести за этот период такое  же  количество  солевого
раствора). Общий объем введенной внутривенно жидкости  может  составлять
10 л и более.
   Госпитализация. Больных ротавирусным гастроэнтеритом  госпитализируют
в инфекционное отделение специальным транспортом, после  чего  транспорт
подвергается дезинфекции.
   ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
   Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут  возникать  как  в
процессе переливания крови и плазмозаменителей, так и  спустя  некоторое
время. Осложнения чаще развиваются при повторных, длительных  и  больших
по объему трансфузиях. Они могут быть обусловлены неправильным определе-
нием крови длительного срока хранения, инфицированием инфузионной среды,
нарушением техники инфузии, аллергическими реакциями организма,  тромбо-
зом сосудов, флебитом. Кроме того, в результате переливания крови или ее
компонентов от донора, перенесшего сывороточный гепатит, может наступить
заражение реципиента.
   Иммунологические осложнения развиваются в результате трансфузии  кро-
ви, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам. При пе-
реливании иногруппной крови возникают гемолиз, гемолитический шок.  Пос-
ледние могут развиться также при избытке естественных или иммунных аглю-
тининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1)
группы (от универсального донора) лицам с  другой  группой  крови  может
представлять большую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реци-
пиентов агглютининами донорской крови. Кроме того,  кровь  донора  может
оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам MN, Рр,  антиге-
нам лейкоцитов или тромбоцитов.
   Внутрисосудистый гемолиз может  развиваться  и  при  переливании  ре-
зус-положительной крови больному с резус-отрицательной кровью.  Это  ос-
ложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии,  но  воз-
можно и при первом переливании крови. Осложнения могут  также  развиться
при трансфузии резус-положительному реципиенту  крови  от  резус-отрица-
тельного донора, сенсибилизированного ранее к изоантигенуД.
   Симптомы. При переливании иногруппной по АВО факторам  крови  тяжелая
реакция развиваетсяб как правило, очень быстро, иногда сразу после  вве-
дения 10-15 мл крови. Возникают потрясающий озноб, боль в  пояснице,  за
грудиной, головная боль, тошнотаб бронхоспазм.  Кожные  покровы  вначале
гиперемированы, затем бледнеют,  покрываются  потом.  Быстро  повышается
температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдохом. Пульс резко учаща-
ется. АД критически падает. Затем наступают потеря сознания, иногда  су-
дороги, непроизвольное моче - и калоотделение. Моча  становится  вначале
красного, затем бурого цвета. Следует, однако, отметить, что при перели-
вании иногруппой крови больному, находящему я в коматозном состоянии или
под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается.
Единственными признаками трансфузионного осложнения у  него  могут  быть
повышенная кровоточивость тканейб снижение АД и  изменение  цвета  мочиб
причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения  значи-
тельного объема несовместимой крови.
   Через 18-20 и после выведения больного из шока. иногда раньше,  появ-
ляются нарастающая желтуха, олигурия, переходящая в анурию. При обследо-
вании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз,  отмечаются
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагу-
ляции, характерные  для  синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания крови (см.). На 2-3 сутки могут развиваться явления шокового
легкого с признаками тяжелой дыхательной недостаточностью.
   При резус-конфликте гемолиз наступает, как правило, позже и клиничес-
кие симптомы его не столь выраженыб как при переливании иногруппной кро-
ви, но желтуха и почечная недостаточность носят более стойкий характер.
   При переливании крови, несовместимой по антигенам лейкоцитов, тромбо-
цитов и по сывороточным системам, постгрансфузионные осложнения не носят
столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в  поясничной  об-
ласти, ознобом, повышением температуры, крапивницей. Гемолиз, как прави-
ло, не развивается, В анализе крови отмечаются лейкопения, тромооцитопе-
ния и повышенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основа-
нии серологических исследований.
   Особой формой постгрансфузионных осложненй  является  так  называемый
синдром гомологичной крови, развивающийся после введения больному в  те-
чение короткого времени большых объемов крови от разных доноров, что бы-
вает при массивных кровотечениях  или  при  использовании  аппарата  ис-
кусственного кровообращения с большим объемом заполнения. Синдром прояв-
ляется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови,  умеренным
внутрисосудистым гемолизом. Клинически синдром гомологичной крови прояв-
ляется полиорганной паренхиматозной  недостаточностью,  главным  образом
развитием шокового легкого и шоковой почки.
   Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цит-
ратом натрия крови может возникнуть так называемая цитратная  интоксика-
ция в виде психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог,  на-
рушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция  желу-
дочков), снижения АД.
   Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возни-
кать при переливании любой инфузионной среды, особенно часто у  больных,
которым проводят длительную и массивную инфузионную терапию. Однако  из-
вестны случаи, когда тяжелейшие реакции, закончившиеся смертью больных 6
наступали при первом введении какого-либо раствора,  например  гемодеза.
Чаще аллергические осложнения развиваются при переливании белковых плаз-
мозаменителей, раствором аминокислот и жировых эмульсий. Возникают,  как
правило, остро, иногда после введения 50-100  мл  раствора.  Проявляются
ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в поясни-
це, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица,  бронхос-
пазм. в отдельных случаях отек гортани. При тяжелом течении  быстро  на-
растает отек легких, критически снижается АД. Резко увеличивается крово-
точивость тканей, возникают профузные носовые,  желудочно-кишечные,  ма-
точные кровотечения.
   Неотложная помощь. Немедленно  прекращают  переливание  несовместимой
крови или раствора,  вызвавшего  аллергическую  реакцию.  Срочно  вводят
внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина, или
2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препарата-
ми (2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2%  супрастина  или  1  мл  2,5%
раствора пипольфена) и аскорбиновой  кислотой  (5-10  мл  5%  раствора).
Внутривенно вводят - 120 мг преднизолона, 10 мл 1)%  раствора  глюконата
кальция. При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза  показана
инфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического ал-
калоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко  снижает-
ся). Далее продолжают капельно вводить 500-1000 мл 5%  раствора  глюкозы
или лактасоля либо раствора Рингера и добавляют  40-60  мг  лазикса  для
стимуляции диуреза. С этой же целью можно применить маннитол 1-1,5  г/кг
в виде 15% раствора. Для улучшения почечного кровообращения и устранения
спазма сосудов после стабилизации АД вводят по 200 мл  глюкозоновокаино-
вой смеси (5%  раствор  глюкозы  и  0,25%  раствор  новокаина  в  равных
объемах) повторно каждые 1-2 ч, чередуя инфузию с переливанием глюкозы и
реополиглюкина.
   Введение симпатомиметиков  (метазон,  норедреналин)  протиэопоказано,
так как это приводит к усилению спазма сосудов. Показана двустороняя па-
ранефральная блокада (см.). 0,25% раствором новокаина по 100-150 мл. При
тяжелом течении постгрансфузионной реакции необходимо повторное введение
гормонов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон  по  75  мг
внутримышечно) и антигистаминных препаратов. Для  устранения  выраженной
гипертермии внутривенно и внутримышечно вводят  по  2  мл  50%  раствора
анальгина. При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания  могут  возник-
нуть показания к искусственной вентиляции легких.
   Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается  ост-
рая почечная недостаточность, показан экстракорпоральный гимодиализ. При
синдроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипок-
семию вплоть до проведения искусственной  вентиляции  легких  с  положи-
тельным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод. ст.).  Вводят  гепарин
(начальная доза 20000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, перелива-
ют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, лактосол, раствор Ринге-
ра), глюкозо-новокаиновую смесь.
   Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Очень
опасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, воз-
никающая в результате нарушения герметичности или неправильного заполне-
ния системы для переливания крови и кровезаменителей. Массивная  воздуш-
ная эмболия может также наступить при  неправильной  технике  проведения
экстракорпоральной перфузииб гемосорбцииб гемодиализа.
   Симптомы воздушной эмболии возникают внезапно и нарастают очень быст-
ро. Появляются сильная боль за  грудиной,  резкое  затруднение  дыхания,
бледность кожных покровов,  потеря  сознания,  нарушение  ритма  сердца.
Смерть может наступить мгновенно.
   Неотложная помощь. Показано немедленное введение 1 мл  0,1%  раствора
атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное  по-
мещение больного в кислородную барокамеру. При остановке  кровообращения
немедленно приступают к массажу сердца и искусственной  вентиляции  лег-
ких. При массивной воздушной эмболии  целесообразно  произвести  пункцию
сердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.
   Тромболия ветвей легочной артерии может возникнуть при  использовании
для инфузии тромбированных вен,  переливанием  крови  длительного  срока
хранения, использовании одной и той же системы для инфузии крови и плаз-
мозаменителей, в результате чего в ней могут образоваться С1устки.
   Симптомы - резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, боль  за  груди-
ной, нарастающая гипоксемия, цианоз. На ЭКГ - признаки перегрузки право-
го желудочка, острого легочного сердца, иногда признаки инфаркта миокар-
да. На 2-3-й сутки возникает кровохарканье. В редких  случаях  массивной
тромбоэмболии крупного стола легочной артерии симптомы развиваются бурно
и заканчиваются смертью больного.
   Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина,  эуфиллина,
10000  ЕД  гепарина.  При  уточненном  диагнозе  вводят  фибринолизин  -
20000-40000 ЕД в сутки (или стрептокиназу - 1 млн ЕД за час), увеличивая
дозу гепарина до 30000-+0000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной  не-
достаточности показана искусственная вентиляция легких.
   Флебиты и тромбозы сосудов, через которые проводили инфузию, возника-
ют при длительных переливаниях в периферические вены и артерии, несоблю-
дении парвил асептикиб недостаточном уходе  за  катетером,  введенным  в
центральную (чаще подключичную) вену. При 1ромбофлебите иглу или катетер
немедленно удаляют из вены, на место пункции и по ходу сосуда накладыва-
ют вначале полуспирговой компрессб а затем компресс с гепариновой мазью,
который меняют 2 раза в сутки.
   При резко выраженном спазме или тромбозе периферической артерии,  че-
рез которую проводили внутриартериальные нагибания кровиб показаны обка-
лывание сосуда на протяжении 0,25% раствором новокаина, компресс с гепа-
риновой мазью, иммобилизация конечное. Иногда приходится прибегать к хи-
рургическому вмешательству - тромбо: жтомии или сосудистому  анастомози-
рованию.
   Профилактика  посттрансфузионных   осложнений.   Для   предупреждения
посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил  пере-
ливания крови, крово - и плазмозаменителей. При массивной " гемотрансфу-
зии после введения каждых 500 мл крови неооходимо внутривенйое ввелдение
10мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консерви-
рованную по рецепгам 86 и 126.
   Больным, склонным к аллергическим реаациямб перед любой инфузией сле-
дует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1%  димедрола/  Необходимо
строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по
строгим показаниям.
   Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и
интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиа-
   ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ
   Острая почечная недостаточность (ОПН) -  быстрое  и  резкое  снижение
функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун-
ным поражением, протекающее с дисфункцией канальцевб  уменьшением  осмо-
лярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина,  оста-
точного азота (мочевины) и калия, развитием уремии. Выделяют  следу  щие
патогенетические формы ОПН: 1) преренальные (50-75% всех случаев), обус-
ловленные всеми видами  шока,  уменьшением  объема  циркулирующей  крови
(кровотечения, потеря воды и электролитов при  обильной  рвоте,  поносе,
ожогах, быстром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением  микроциркуля-
ции в почках вследствие вазоконстрикции,  гемолиза  и  внутрисосудистого
свертывания  крови  (септический,  эндотоксиновый,  травматический  шок,
постгрансфузионные осложнения, гемолитико-уремический синдром, тромботи-
ческая тр