отание пищи мягкой  и
жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в  последнюю  оче-
редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-
ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого
неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-
нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание  жидкости  через
нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь  сма-
занная и невнятная.
   Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц  брюш-
ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и
как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-
хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную  позу
для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-
перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные  компо-
ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания  может  дости-
гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-
ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное  подтвержде-
ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения  и  идентификации
токсина в крови больных и  продуктах  питания  используют  биологическую
пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут  кровь,
остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения,  мочу.  В
ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от  сальмонел-
леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита  (см.),  отравления  или
передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при  отсутствии  нарушения
глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната  нат-
рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При  поступлении  в
больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают  очис-
тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-
но противоботулиническую сыворотку.  Если  тип  возбудителя  неизвестен,
применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и  Е  или
смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза  полива-
лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А  и
Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма  достаточно  однократного
введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых  случаях
лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3  дней,  но
не свыше 4 дней. После установления типа  возбудителя  вводят  сыворотку
только соответствующего типа.
   Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу  со  специально
изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная  сыворотка  для
внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-
ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-
дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-
тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-
мера 10 мм и более, окружена широкой  зоной  покраснения.  Для  контроля
вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-
рия.
   При отрицательной внутрикожной пробе  неразведенную  противоботулини-
ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл  и  при  отсутствии
реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу  сыворот-
ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют  только  по
безусловным  показаниям  с  особыми  предосторожностями:  предварительно
внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона,  после  чего
подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-
бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на
эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки
внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-
мышечно всю дозу сыворотки.
   Одновременно с введением сыворотки назначают  массивную  внутривенную
дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки  внут-
ривенно вводят 2-3 л растворов  кристаллоидов  (трисоль,  дисоль,  0,85%
раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-
идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-
рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).
   У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии  аппа-
ратуры для проведения сеансов гипербарической  оксигенации  единственным
мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-
ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ  свыше
40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния,  прогрессирующая  гипокап-
ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного  объема,
нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-
хательных путей.
   При отсутствии адекватного спонтанного дыхания  и  при  необходимости
длительной искусственной вентиляции легких больным  проводят  трахеосто-
мию. Необходимость в искусственной вентиляции  легких  может  длительное
время сохраняться на фоне полного исчезновения  глазной  симптоматики  и
восстановления способности к глотанию.
   Показаниями к прекращению искусственной вентиляции  легких  являются:
восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или  резкое
уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки,  интокси-
кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)
разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких
со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на
ингаляцию кислорода.
   Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции  лег-
ких осуществляют постепенно, под контролем общего  состояния  больных  с
постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-
та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-
ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.
   Деканюляцию  производят  спустя  3-4  дня  после  полного  отключения
больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания  и  восста-
новления глотания.
   Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации
в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное  отде-
ление.
   ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани-
ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными  заболе-
ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе-
вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек,  сер-
дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная
болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом,  экстрактом  мужского
папоротника, хинином,  другими  лекарственными  препаратами,  никотином,
свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож-
на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут  быть
непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих  и  подвывих
хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки;  травма-
тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид-
ное тело (гемофтальм) и др.
   Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци-
онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и  т.д.
Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух  но-
са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения,  а  также
развиваться при арахноидитах и энцефалитах.
   Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение  зрения,  болезненность
при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения  с
постепенным значительным падением остроты его. При обследовании  выявля-
ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног-
да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные  ско-
томы, изменения (сужение) поля  зрения  на  цветные  объекты,  изменение
электроретинограммы при электрофизиологических  исследованиях  сетчатки.
При офтальмоскопии выявляется  стушеванность  границ  диска  зрительного
нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть  односто-
ронним и двусторонним.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в  офтальмоло-
гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв-
ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную  терапию,
назначают антибиотики.
   Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же  причина-
ми, что и неврит зрительного нерва.
   Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб-
лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно-
го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или  отно-
сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на
глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок-
ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного  нерва,
иногда с темпоральной стороны.
   Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва.  Обяза-
тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.
   Госпитализация в глазное отделение.
   Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором  сетчатая  оболочка
отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли-
зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в  периферических  ее  отделах,  у
зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая  отслойка  сетчат-
ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки  сетчатки  является
разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под  сетчатку.
Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются  сотрясение
тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.
   Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или  появление
"завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля
зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии,  появ-
ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.
   При офтальмоскопии выявляется серый пузырь  отслоившейся  cetчатки  в
различных квадрантах глазного дна, различной распространенности  и  раз-
личного выстояния. При послетравматической  отслойкеп  сетчатки  нередко
определяются изменения в стекловидном теле  в  виде  тяжей,  помутнений.
Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от  вторичной  отс-
лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.
   Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь  оказывается  в
специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле-
дует госпитализировать сольного.
   Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю  камеру  или
стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться  в  результате
врожденной слабости цинновых  связок  (врожденный  вывих)  или  контузии
глазного яблока (приобретенный вывих).
   Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения,  искажение
формы или двоение предмтеов в результате изменения  расположения  фокуса
хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика -  под-
вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от-
мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус-
талик постепенно мутнеет.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные с  вывихом  и  подвывихом
хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы-
вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и
вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу-
чаев производится факофрагментация.
   Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа-
те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за-
болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного  моз-
га. Изменения глаз отсутствуют.
   Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес-
ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление  скотом,  выпадения  в
поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации  и  конвергенции,
зрачки широкие. В ряде  случаев  появляется  гиперчувствительность  кожи
век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес-
ких изменений глазного яблока, наступает  полная  истерическая  слепота.
Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.
   Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать  от  ретробульбарного
неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато-
логом, психоневрологом, офтальмологом.
   Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми-
да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы,  транкви-
лизаторы (тазепам по 0,01 г 3 раза в день и др.).
   Госпитализации срочной не требуется.
   ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых  патоло-
гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент-
ральной артерии сетчатки, изменения в преломляющих средах  глаза  -  то-
тальный гемофтальм, а также нарушения мозгового кровообращения).
   Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапно
и сопровождается резкой потерей зрения чаще на одном глазу. Причиной яв-
ляется спазм, тромбоз или эмболия артерии. Чаще  встречается  у  больных
гипертонической болезнью. Может наблюдаться у молодых людей,  страдающих
эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями.
   Симптомы. Отмечается резкое падение зрения, иногда  потеря  его.  При
офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко выделяется  тем-
но-красная центральная ямка,  напоминающая  вишневую  косточку.  Артерии
резко сужены, в мелких артериальных стволах видны  прерывистые  столбики
крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и  се-
роватость диска зрительного нерва.
   Неотложная помощь. Прием внутрь валидола,  под  язык  нитроглицерина.
Срочное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (внутривенно),  1  мл  1%
раствора никотиновой кислоты, 0,3 мл 10% раствора кофеина под конъюнкти-
ву. Введение 1000 ЕД фибронолизина с  500  ЕД  гепарина  ретробульбарно,
3000000 ФЕ стрептодеказы внутривенно (при тромбозе и эмболии).
   Госпитализация срочная в глазное отделение.
   Гемофгальм характеризуется обширным кровоизлиянием в стекловидное те-
ло, в результате чего резко падает зрение. Гемофтальм развивается в  ре-
зультате разрыва сосудов сосудистой оболочки, реже сетчатки. Чаще возни-
кает в результате травмы глаза - контузии или проникающего ранения, реже
в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности  арте-
риальной гипертонии, диабета (диабетическая ретинопатия).
   Симптомы. Резко снижается зрение, иногда вплоть до слепоты. В стекло-
видном теле выявляется кровь. Рефлекса с глазного дна нет,  глазное  дно
рассмотреть не удается. По мере рассасывания гемофтально развивается или
деструкция стекловидного тела, или происходит его организация с развити-
ем тяжей.
   Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.
   Неотложная помощь. Введение 750-1000 ЕД фибронолизина, 20000-30000 ЕД
стрептокиназы, 30000-45000 ФЕ стрептодеказы под конъюнктиву  или  ретро-
бульбарно. Парентеральное введение и прием внутрь аскорбиновой  кислоты,
дицинона, прием внутрь рутина, а  также  инъекции  кортикостероидов  под
конъюнктиву.
   Госпитализация экстренная.
   Корковая слепота. Внезапная потеря зрения может наступить при двусто-
роннем поражении нижних губ шпорной борозды затылочной доли. Иногда пол-
ной слепоте предшествует гемианопсия. Наиболее частой причиной  корковой
слепоты является нарушение мозгового кровообращения у больных гипертони-
ческой болезнью, атеросклерозом, при отравлении различными лекарственны-
ми препаратами и другими химически активными веществами.
   Симптомы. Внезапная полная потеря зрения с сохранением реакции зрачка
на свет при отсутствии мигательного рефлекса,  а  также  дезориентировка
больных в пространстве и времени.
   Госпитализация срочная в неврологическое отделение.
   Нарушение кровообращения в сонной артерии. При возникновении в сонной
артерии тромбоза, эмболии  или  резко  выраженного  стеноза  развивается
симптоматика перекрестного  амаврозо-гемиплегического  синдрома.  Данный
синдром может быть также вызван ангиоспазмом или  рефлекторным  падением
давления в регионарных сосудах вследствие патологических рефлексов с ка-
ротидного синуса при его раздражении.
   Симптомы. Соответственно стороне очага поражения при снижении или от-
сутствии пульсации сонной артерии развивается  резкое  понижение  зрение
или полная его потеря с ослаблением или отсутствием  зрачковых  реакций.
Может наблюдаться также тромбоз центральной артерии сетчатки.  Из  общих
симптомов выявляется гемиплегия или гимипарез конечностей, противополож-
ных стороне поражения сонной артерии.
   Госпитализация срочная в неврологическое отделение.
   НЗЛИТИБ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ, РАННЕЕ)
   Преждевременное излитие вод (до начала родовой деятельности) и раннее
излитие их (до полного раскрытия шейки матки) сопряжено с угрозой  выпа-
дения петли пуповины или мелких частей (см.) и развития  восходящей  ин-
фекции (хлориоамнионит). Преждевременное и раннее излитие вод может про-
изойти как при доношенной, так и при недоношенной  беременности;  обычно
вскоре после этого начинается родовая деятельность.
   Симптомы. Беременная отмечает, что у нее без схваток или на  их  фоне
из влагалища начала подтекать жидкость в небольшом количестве. Необходи-
мо убедиться, что подтекающая жидкость действительно явля - ется околоп-
лодными водами, а не мочой (производится влагалищное  исс-,  ледование).
Надо обратить внимание на окраску вод. Обычно околоплод - ные воды имеют
слегка беловатую окраску. Опасным симптомом является j примесь  к  водам
первородного кала плода (мекония), что является признаком внутриутробной
гипоксии плода.
   Неотложная помощь. Необходимо определить состояние предлежащей  части
плода (прижата или подвижна над входом в малый таз). При прижатой  пред-
лежащей части отсутствует опасность выпадения пуповины и  мелких  частей
плода. В таком случае беременную при  наличии  хорошего  сердцебиения  у
плода (120-140 в 1 мин) направляют в родильный дом.
   При подвижной предлежащей части плода или признаках начавшейся гипок-
сии плода (сердцебиение 100 и менее в 1 мин, глухость тонов, их аритмия)
необходимо произвести влагалищное исследование и убедиться в  отсутствии
выпадения петли пуповины или мелких частей. После этого беременную  нап-
равляют в родильный дом.
   Если первичный медицинский осмотр беременной или роженицы производит-
ся при длительном безводном промежутке (свыше 12 ч), то в  этих  случаях
всегда имеется реальная угроза развития внутриматочной инфекции. В такой
ситуации для профилактики хориоамнионита необходимо  ввести  антибиотики
(оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г 4 раза в день внутрь или внут-
римышечно либо ампициллина натриевую соль в тех же дозах  внутримышечно,
канамицина сульфат по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно).
   Госпитализация срочная в родильный дом.
   ИКОТА
   Икота - непроизвольный, обычно стереотипно повторяющийся вдох, сопро-
вождающийся своеобразным  звуком,  обусловленный  внезапным  клоническим
сокращением диафрагмы. Судорожные сокращения диафрагмы могут  быть  оди-
ночными, кратковременными и длительными,  продолжающимися  много  часов,
дней и даже недели.
   Кратковременная икота возникает у здоровых людей при употреблении су-
хой пищи. Причиной длительной икоты могут быть патоло