ческих масс (аэротром-
боз).
   В зависимости от количества, объема  и  локализации  газовых  эмболов
различают три формы острой декомпрессионной болезни: легкую,  среднюю  и
тяжелую. При массивной газовой эмболии сосудов головного мозга и  легких
может сразу наступить смерть.
   Симптомы. Легкая форма развивается через  4-12ч  после  декомпрессии,
реже позднее. Больные жалуются на слабость,  чувство  усталости,  кожный
зуд, боль в мышцах, костях и суставах (чаще в нижних конечностях) по хо-
ду нервных стволов. Кожные покровы  бледны  или  гиперемированы,  иногда
покрыты сыпью. Может развиваться мраморность кожи конечностей  и  живота
(эмболия кожных вен). При рентгенологическом исследовании могут  обнару-
живаться пузырьки газа в полости суставов и по  ходу  сухожилий.  Легкая
форма заболевания может через несколько часов перейти в тяжелую,  иногда
с внезапным ухудшением состояния пострадавшего.
   Средней тяжести форма развивается через 11 /2-21 /2 и  после  декомп-
рессии. Появляется и быстро нарастает сильная боль в  мышцах,  костях  и
суставах. Больные становятся беспокойными, жалуются на резкую усталость,
головокружение, шум в ушах, тошноту. Кожные покровы бледные, покрыты по-
том. Развиваются рвота, понос, нарушения зрения от диплопии  и  снижения
остроты зрения до стойкой слепоты в результате атрофии зрительного нерва
и развития катаракты.
   Тяжелая форма развивается быстро, иногда  сразу  после  декомпрессии.
Возникают параличи и парезы конечностей (чаще нижних), нарушения болевой
и тактильной чувствительности, афазия, иногда резкое возбуждение с  пос-
ледующей потерей сознания. Резкая одышка, загрудинные  боли.  Выраженный
цианоз кожных покровов. На ЭКГ могут быть признаки диффузных или  очаго-
вых изменений  миокарда.  Артериальное  давление  критически  снижается,
стойкий коллапс.
   Неотложная помощь. Наиболее радикальный метод - срочная  рекомпрессия
в барокамере. Гипербаротерапия эффективна даже при относительно  позднем
ее применении, но показаниями к ней  являются  даже  начальные  симптомы
легкой формы болезни. Следует использовать то избыточное  давление,  при
котором работал пострадавший, а при массивной аэроэмболии и более  высо-
кое. Длительность экспозиции максимального давления должна быть 1 - 2  и
в зависимости от тяжести состояния больного. Декомпрессию следует прово-
дить очень медленно, не быстрее чем 0,1 атм за 10 мин. Если после прове-
дения сеанса гипербаротерапии состояние вновь ухудшается, показано  пов-
торное помещение больного в барокамеру на более длительный срок и с  еще
более медленной декомпрессией.
   При явлениях выраженной дыхательной недостаточности  (резкий  цианоз,
одышка более 40 дыханий в 1 мин) показана интубация трахеи и  проведение
искусственной вентиляции легких уже на догоспитальном этапе. Искусствен-
ная вентиляция легких должна быть продолжена и в барокамере до появления
признаков значительного улучшения состояния. При сильной  боли  показано
внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 0,8-1 мл 0,1% раство-
ра атропина, нейролептанальгезия (внутривенное  введение  1-2  мл  0,25%
раствора дроперидола и 12 мл 0,005% раствора фентанила в 20 мл 40%  глю-
козы).
   Госпитализации подлежат все больные с декомпрессионной болезнью, даже
в легкой форме. Больного следует траспортировать на носилках в  лечебное
учреждение, располагающее барокамерой, желательно реанимационной, напри-
мер "Енисей".
   ДЕПРЕССИЯ
   Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини-
ческой картине,  требуют  своевременной  диагностики,  дифференциации  с
целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.
   Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством  грусти,  по-
давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная
и двигательная заторможенность.  Выраженность  этих  расстройств  бывает
различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева-
ния.
   ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий  наиболее  тяжелый.  Больные
жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис-
ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа-
ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои  пере-
живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное  выражение,
взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в  бе-
седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто  отказы-
ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз,  однослож-
но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит
до сознания больного, и подчас  вопрос  приходится  повторять  несколько
раз.
   Нередко, кроме того, развиваются  характерные  депрессивные  бредовые
идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см.  Деп-
рессивно-бредовые состояния).  Часто  развивается  "болезненное  чувство
бесчувствия", когда больные сами говорят об  утрате  чувств  к  близким,
безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных  дополнительные
страдания.
   В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью
вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.).  В  других  -
чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное  состоя-
ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж-
дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть  на  месте.
Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.
   Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов-
сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе-
мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В  пер-
вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто-
ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями  (см.).  Хотя  эндогенные
депрессии нередко провоцируются психическими травмами,  в  принципе  они
могут возникать без отчетливых внешних признаков.
   ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии
психогенная всегда возникает после тягостных для  больного  переживаний,
чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес-
сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях,
опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме  об-
щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична  отчетли-
вая связь возникновения, течения и  завершения  приступа  с  психической
"травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си-
туацией, часто больной гиперболизирует  реально  существующие  жизненные
трудности.  Другая  особенность  психогенных  депрессий  заключается   в
большой  яркости,  выразительности,  экспрессивности,  иногда  даже  де-
монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также  выраженность
вегетативных нарушений.
   СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать  при  соматических  болезнях.
Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо-
женностью или тревогой, однако редко достигающей  большой  выраженности,
как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии  с  выраженной
астенией и течением основного заболевания: при  улучшении  соматического
состояния редуцируется депрессия.
   Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто  сопровождаю-
щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у  здоровых  людей  в
обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских  неприятностей,  психи-
ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои
горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в  пси-
хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по-
нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а  наоборот,
усиливается с течением времени, подавленность и тоска  становятся  более
резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи-
зиологической, а о патологической депрессии, часто приобретающей  психо-
тический характер и требующей оказания неотложной помощи.
   Психогенную депрессию дифференцируют от эндогенной по более  отчетли-
вой связи психогенной депрессии с психотравмирующей ситуацией.  Содержа-
ние психической травмы постоянно сохраняется в депрессивных переживаниях
больного. Аналогичные взаимоотношения имеются при  соматогенной  депрес-
сии, поскольку соматическая патология также может провоцировать и маски-
ровать эндогенную депрессию, а иногда и сосуществовать с нею. Для отгра-
ничения соматогенной депрессии важно учитывать прямую связь депрессивной
симптоматики с динамикой основного соматического заболевания.  Поскольку
именно эндогенная депрессия наиболее опасна для жизни больного и требует
немедленной неотложной терапии, ее ранняя диагностика приобретает решаю-
щее значение. Следует иметь в виду и такие  характерные  для  эндогенной
(психотической) депрессии признаки, как наличие депрессивных фаз в прош-
лом, а также: а) выраженное чувство тоски, локализующееся в груди,  чаще
за грудиной; б) чувство "болезненного бесчувствия" в) ухудшение  состоя-
ния в утренние часы и в первой половине дня и некоторое "послабление"  к
вечеру; г) бессонница; д) выраженные идеи самообвинения и  самоуничтоже-
ния. Эти же признаки, но менее выраженные или встречающиеся  поодиночке,
имеют значение для диагностики депрессий вообще и в  частности  маскиро-
ванных соматическими  заболеваниями.  Учитывая  склонность  депрессивных
больных, особенно при эндогенных депрессиях, диссимулировать свое состо-
яние, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними  лиц  и  совершить
самоубийство, важно помнить об объективных признаках  депрессий.  К  ним
относится страдальческое выражение лица (опущенные углы  губ,  сведенные
брови, печальные глаза и т.д.), общая заторможенность или тревожность.
   Неотложная помощь. Независимо от характера депрессии необходимо  при-
нятие срочных мер предупреждения самоубийства. За  больным  должен  быть
установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в
ранние утренние часы!). Больной должен находиться на расстоянии от  окон
и дверей, из комнаты надо изъять все  предметы,  которые  могут  служить
орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему
ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию. Наиболее
эффективны мелипрамин или амитриптилин в дозах 100-150 мг/сут внутрь или
лучше внутримышечно. Мелипрамин кроме антидепрессивного оказывает стиму-
лирующее действие, его лучше назначать при депрессиях,  сопровождающихся
выраженной заторможенностью. Амитриптилин благодаря своему затормаживаю-
щему эффекту более показан при тревожных и ажитированных  депрессиях.  В
целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, так  как
вызываемая им заторможенность препятствует  осуществлению  самоубийства.
Учитывая холинолитический эффект этих препаратов, можно применять  пира-
зидол по 100-300 мг/сут внутрь или нуредал в дозе  150-zOO  мг/сут.  При
выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации, а также во избежание нежела-
тельной стимуляции эти  артидепрессанты  целесообразно  комбинировать  с
нейролептиками седативного действия: тизерцин -  100-200  мг/сут  внутрь
или парентерально или хлорпротиксен - 100-200 мг внутрь.
   Указанные средства эффективны при всех видах  депрессий,  однако  при
психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять бо-
лее низкие дозы названных антидепрессантов, а также азасрен  по  150-250
мг в день в сочетании с транквилизаторами: седуксен (реланиум)  -  15-30
мг/сут внутрь или внутримышечно, нозепам (тазепам) - 30-50 мг/сут, рудо-
тель - 20-30 мг/сут, феназепам - 35 мг/сут.  При  упорной  бессоннице  -
нитразепам (радедорм, эуноктин) по 5-20 мг на ночь.
   Для лечения соматогенных депрессий на фоне тяжелых соматических забо-
леваний наиболее показаны пиразидол или азафен, практически  не  имеющие
противопоказаний.
   Указанные средства применяют более длительно в виде курсового лечения
и при необходимости  в  больших  дозах  (мелипрамин  и  амитриптилин  до
250-300 мг, пиразидол до 400 мг, нуредал до 400 мг, тизерцин до  300-400
мг, хлопротиксен до 300 мг в день), предпочтительнее парентерально.
   Несмотря на то, что лечение депрессий  при  обеспечении  непрерывного
надзора может осуществляться врачами всех специальностей,  целесообразна
квалифицированная психиатрическая помощь, поскольку позволяет  дифферен-
цировать разные виды депрессий, определить объем и характер  лекарствен-
ной терапии и главное решить вопрос о необходимости госпитализации.
   Госпитализация в психиатрические учреждения необходима больным  эндо-
генными или тяжелыми психогенными  депрессиями  с  тенденцией  к  самоу-
бийству. При транспортировке больных необходим  тщательный  надзор.  При
задержке с госпитализацией необходимо постараться  ввести  парентерально
вышеуказанные лекарственные препараты, организовать строжайший  контроль
за больным, при необходимости вводить лекарственные средства повторно.
   ДИЗУРИЯ
   Дизурия - расстройство мочеиспускания,  выражающееся  его  учащением,
оолезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных  заболеваниях
мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней
уретры, реже - при  туберкулезе  почек,  камнях  мочеточника,  восплали-
тельном поражении женских половых органов, раке матки с  прорастанием  в
мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (от-
рицательные эмоции, психогенные реакции); такая  дизурия,  как  правило,
обратима после устранения вызвавших ее причин.
   Острый цистит. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в  раз-
ное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так на-
зываемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при кото-
рых больной не в состоянии подавить позывы и  удержать  мочу.  Поскольку
мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание  из  него  ничтожно,  при
цистите обычно температура тела не повышается  или  она  бывает  субфеб-
рильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура  дости-
гает 38-39% С, резко выражена интоксикация.
   Опухоль мочевого пузыря. Подозрение на опухоль мочевого пузыря должно
возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией.
   Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это  заболева-
ние обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, оз-
ноб, потливость, тахикардия), нарастающими с  развитием  воспалительного
процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.
   Аденома предстательной железы. Камень мочевого пузыря. Дизурия у  по-
жилого мужчины позволяет заподозрить прежде всего эти заболевания. Дизу-
рия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое,
а днем при активном образе жизни  уменьшается.  Камни  мочевого  пузыря,
напротив, беспокоят больных при физической  нагрузке,  ходьбе,  езде  по
плохой дороге; в покое же дизурия уменьшается. Для камня мочевого пузыря
характерно прерывание струи мочи, исчезающее при перемене положения  ту-
ловища.
   Рак предстательной железы. Первые проявления в большинстве случаев  -
учащение позывов к мочеиспусканию, особенно ночью. У многих больных  от-
мечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием  или  вялая,  тонкая
струя мочи с перерывами;  иногда  моча  выделяется  каплями,  этому  со-
путствует чувство неполного опорожнения  мочевого  пузыря.  У  некоторых
больных мочеиспускание болезненно в начале акта либо на всем его  протя-
жении.
   Туберкулезное поражение мочевого пузыря. Дизурия обычно при этом  на-
растает постепенно. Вначале отмечается умеренная поллакиурия  (учащенное
мочеиспускание) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к  мочеис-
пусканию по ночам. По мере развития  заболевания  мочеиспускание  значи-
тельно учащается, становится  резко  болезненным,  моча  выделяется  не-
большими порциями, в последних каплях ее нередко бывает примесь крови.
   Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией.  При  локализации
камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном  отделе  его,  иногда
возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию,  моча  выделяется
по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузы-
ря в конце мочеиспускания.
   Неотложная помощь. В связи с тем что острая дизурия возникает как при
поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях со-
седних органов, меры первой помощи должны быть направлены на  уменьшение
болезненных явлений. Если причиной дизурии является  острый  цистит  или
простатит, мочекаменная оолезнь (это чаще бывает у  молодых  людей),  то
при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2%  раствора
папаверина,  1  мл  0,1%  раствора  атропина  подкожно.   Обезболивающие
средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом,  анес-
тезином, микроклизмы с амидопирином. При умеренной дизурии целесообразно
дать анальгетики (0"25 г амидопирина, 0,5 г анальгина) внутрь. При необ-
ходимости амидопирин, анальгин, промедол вводят парентерально. При неиз-
вестной причине дизурии необходимо воздерживаться от применения тепловых
процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Теп-
ло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно  усиливает
кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.
   Госпитализация.  Все  больные  с  тяжелой  острой  дизурией  подлежат
экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения  ос-
новного заболевания угрожает тяжелым осложнением вплоть  до  бактериеми-
ческого шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на
обследование в урологический кабинет поликлиники для установления  диаг-
ноза.
   ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ
   АПНОЭ. Остановка дыхания является  критическим  состоянием.  Причины,
приводящие к апноэ, многообразны: инородные тела, попавшие в дыхательные
пути; опухолевые поражения гортани, трахеи, бронхов; воспалительные  за-
болевания трахеооронхиального аппарата (респираторные вирусные заболева-
ния, тяжело протекающие пневмонии, бронхиальная астма);  нервно-мышечные
заболевания, передозировка седативных  средств,  угнетающих  дыхательный
центр и активность дыхательной мускулатуры; тромбоэмболия в систему  ле-
гочной артерии.
   Симптомы. При апноэ прекращается активность дыхательной  мускулатуры,
движение воздуха через нос и рот не  определяется.  Нарастает  диффузный
цианоз, развивается тахикардия, катастрофически снижается АД, происходит
потеря сознания. Перед потерей  сознания  часто  развивается  судорожный
синдром. Остро нарастающая дыхательная недостаточность вскоре  усу1убля-
ется фибрилляцией сердца, обычно приводящей к остановке  сердечной  дея-
тельности.
   Неотложная помощь. Ротовую полость и верхние дыхательные  пути  осво-
бождают от слизи, инородных тел, устраняют западение языка;  нижнюю  че-
люсть выдвигают вперед, приступают к искусственной вентиля - ции  легких
методом изо рта в рот или изо рта в нос либо дыхательным мешком. При от-
сутствии сердечных  сокращений  одновременно  проводят  непрямой  массаж
сердца, дефибрилляцию, при отсутствии эффекта внутрисердечно вводят 1 мл
0,1%  раствора  адреналина.  При  возможности  проводят  аппаратную  ис-
кусственную вентиляцию легких. Внутривенно вводят 3% раствор гидрокарбо-
ната натрия - 100-200 мл, полиглюкин - 400 мл вводят дыхательные аналеп-
тики: кордиамин - 2 мл внутривенно струйно,  атропин  -  0,5-1  мл  0,1%
раствора подкожно или внутривенно струйно, сульфокамфокаин -  2  мл  10%
раствора внутривенно струйно. При отравлениях барбитуратами - бемегрид в
дозе 10 мл 0,5% раствора внутривенно струйно, при передозировке наркоти-
ков - этимизол - 2-5 мл 1% раствора внутривенно струйно. Падение АД кор-
ригируют внутр