капли настойки йода, разведенной в стакане  воды),  так  как  значи-
тельная активность излучения приходится  на  долю  радиоактивного  йода.
Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насы-
щенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод. После
выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с  мылом  под
душем. Всю их одежду изымают  и  подвергают  дозиметрическому  контролю.
Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и
стрижке волос решается по данным дозиметроического контроля. Всем немед-
ленно дают адсобар. Появление поносу в ближайшее время после аварии свя-
зывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать по-
нос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после  об-
лучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта.
   При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная по-
мощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в  связи
с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при об-
щем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям  от-
носится прежде всего многократная рвота, возникающая  через  15-30  мин.
после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может  возникать
позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внут-
ривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), при-
ем его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или
капельно, или очень медленно (10-30 мин),  что  повышает  его  эффектив-
ность. Возможны и целесообразны в случае повторяющейся  рвоты  повторные
введения метоклопрамида каждые 2 ч.
   Для уменьшения рвоты можно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина  под-
кожно или внутримышечно. Если рвота  становится  неукротимой  вследствие
развивающейся гипохлоремии, необходимо внутривенно капельно ввести 30-50
(до 100) мл 10% (гипертонического) раствора хлорида натрия. После  этого
нужно на несколько часов запретить больному пить. Чтобы устранить  обез-
воживание, вызванное многократной или  неукротимой  рвотой,  внутривенно
капельно следует вводить солевые растворы:  либо  изотонический  раствор
хлорида натрия (500-1000 мл) внутривенно или в крайнем случае  подкожно,
либо 500-1000 мл раствора "Трисоль" (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбо-
ната натрия и 1 г хлорида калия на 1 л воды, его условно иногда называют
раствор 5:4: 1), либо 1000 мл 5% раствора глюкозы с 1,5 г хлорида  калия
и 4 г гидрокарбоната натрия.
   При  фракционированном  тотальном  облучении  в  дозе  10   Гр   (при
трансплантации костного мозга, например) для уменьшения рвоты и тошноты,
развивающихся даже при облучении малой мощности, используют нейролептики
и седативные препараты. Чаще применяют аминазин (хлорпромазин) в дозе 10
мг/м2 (2,5% раствор в ампулах по 1,2 или 5 мл, т.е. 25 мг в 1 мл) и  фе-
нобарбитал (люминал) в дозе 60 мг/м2 (порошок или таблетки по 0,05 и  ОД
г). Эти препараты вводят повторно, аминазин внутривенно. Однако  их  ис-
пользование вне стационара и при массовом лучевом поражении, как и гало-
перидола (внутримышечно 0,4 мл 0,5% раствора) илидроперидола (1 мл 0,25%
раствора) исключается, так как требует постоянного контроля за АД, кото-
рое и без их применения при крайне тяжелой первичной реакции на  облуче-
ние может быть снижено. Жидкость в этот период вводят каждые 4 и по 1 л,
затем (после 24 и такого режима) каждые 8 ч, чередуя раствор "Трисоль" и
5% раствор глюкозы с хлоридом калия и гидрокарбонатом натрия (1,5и4г со-
ответственно на 1 л глюкозы).
   Введение жидкостей уменьшает интоксикацию, вызываемую массивным  кле-
точным распадом. С этой же целью целесообразно применить при крайне  тя-
желой первичной реакции плазмаферез, замещая удаляемую  плазму  солевыми
растворами (см. выше), 10% раствором альбумина (100,200 мл до 600 мл).
   Клеточный распад может вызвать ДВС-синдром - сгущение крови,  быстрое
ее свертывание в игле при пункции вены или появление геморрагических вы-
сыпаний в подкожной клетчатке, несмотря на  исходно  нормальный  уровень
тромбоцитов, не снижающийся в первые часы и сутки ОЛБ. В этом случае це-
лесообразны струйное введение свежезамороженной плазмы (60 капель в  ми-
нуту) 600-1000 мл, введение гепарина (капельно  внутривенно  из  расчета
500-1000 ЕД/ч или по 5000 ЕД под кожу брюшной стенки 3 раза в сутки),  а
также плазмаферез.
   Крайне тяжелая степень ОЛБ может  сопровождаться  развитием  коллапса
или шока, спутанностью сознания вследствие отека  мозга.  При  коллапсе,
вызванном перераспределением жидкости в тканях и гиповолемией, достаточ-
но бывает форсированного введения жидкости, например  солевых  растворов
или раствора 5% глюкозы из расчета 125 мл/мин (всего 1-2 л), и внутримы-
шечного введения кордиамина (2 мл), при брадикардии вводят 0,5  мл  0,1%
раствора атропина. Реополиглюкин также можно использовать для устранения
гиповолемии; как дезагрегант, он снижает, кроме того, и гиперкоагуляцию.
Однако при отеке мозга реополиглюкин нужно использовать  осторожно,  так
как он может усилить его. При отеке мозга применяют мочегонные (40-80 мг
лазикса внутривенно или внутримышечно), препарат  вводят  под  контролем
АД. Для устранения отека мозга можно ввести внутривенно 60-90 мг предни-
золона. Гипертонический раствор глюкозы (40%) должен использоваться  для
этой цели осторожно, так как, вызывая  гиперволемию,  он  может  усилить
отек мозга. При возникновении отека мозга, как и при других явлениях вы-
раженной интоксикации, вызванной клеточным распадом, целесообразно  про-
ведение плазмафереза.
   Если у пациента развивается шок, то необходимы противошоковые  мероп-
риятия: внутривенное введение больших доз преднизолона  -  до  10  мг/кг
гидрокортизона - до 100 мг/кг, противошоковых  жидкостей  под  контролем
ЦВД (норма 50-120 мм вод. ст.), дофамина (под контролем АД), 5-10% раст-
вора альбумина - от 200 до 600 мл. Поскольку всякий  шок  сопровождается
ДВС-синдромом или развивается в связи  с  ним,  одновременно  необходимо
применение средств для купирования ДВС-синдрома (см. выше).
   Неотложная помощь может стать необходимой в период развития гематоло-
гического синдрома, основного его проявления - миелотоксического аграну-
лоцитаза. В этот период возможны такие угрожающие жизни больного  ослож-
нения, как сепсис и септический шок, некротическая энтеропатия и  септи-
ческий шок или кровотечение и геморрагический шок, ДВС-синдром.
   В лечении сепсиса и септического шока главное  -  подавить  вызвавшую
его микрофлору. В первые несколько суток необходимо парентеральное  вве-
дение больших доз высокоактивных антибиотиков широкого спектра  действия
(из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринтов и  аминог-
ликозидов), затем, когда будет определен возбудитель, - препаратов  нап-
равленного действия: при пневмококковом сепсисе - больших доз пеницилли-
на; при синегнойном сепсисе - карбенициллина (30 г в сутки) в  сочетании
с аминогликозидами (гентамицин или амикацин по 240 мг/сут или 300 мг/сут
соответственно); при стафилакокковом сепсисе - цефамезина по 4-6  г/сут;
при грибковом сепсисе  -  амфотерацина-В  (внутривенно  из  расчета  250
ЕД/кг), нистатина и назорала внутрь. В то же  время  необходимо  вводить
внутривенно гамма-глобулин (эндобулин, гаммиммун, сандобулин) в  дозе  1
г/10кг 1 раз в 7-10 дней. При лечении сепсиса  применяется  плазмаферез,
активирующий фагоцитоз (прежде всего макрофагов  селезенки).  Применение
свежезамороженной плазмы и гепарина для купирования осложняющего  сепсис
ДВС-синдрома позволяет справиться и с местными очагами поражения: некро-
тической энтеропатией, некрозом тканей, печеночной и  почечной  недоста-
точностью.
   Местные гнойные процессы, чаще очаги некроза, поскольку речь  идет  о
поражениях в периоде агранулоцитоза, можно ку пировать, применяя 4  раза
в день аппликации 10-20% раствора димексида с антиоиотиком,  к  которому
чувствительна выделенная из очага микрофлора, или с антибиотиком широко-
го спектра (в суточной дозе).
   В случае развития некротической энтеропатии как осложнения  агрануло-
цитоза или как самостоятельного процесса - кишечного синдрома, вызванно-
го лучевым поражением тонкой кишки, прежде всего необходимо полное голо-
дание, разрешается при этом пить только кипяченную воду, но не  чай  или
соки и т.п. Внутривенно капельно вводят солевые растворы и можно, но  не
строго обязательно, вводить средства парентерального  питания  15DO-2500
ккал/сут. Для подавления инфекции, легко осложняющейся сепсисом при нек-
ротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза,  проводят  интенсивную
парентеральную (допускается в связи с агранулоцитозом только  внутривен-
ное введение препаратов) антибиотическую терапию (см. выше лечение  сеп-
сиса). Наряду с ней применяют внутрь неабсорбируемые  антибиотики,  чаще
вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблеток в  сутки)
и нистатин (6-10 млн ЕД/сут).
   При геморрагическом синдроме, вызванном, как правило, тромбоцитопени-
ей, переливают тромбоцитную массу по 4 дозы (1 доза, которую иногда  на-
зывают единицей, - это 0,7,1011 клеток), всего за одну  процедуру  около
3,1011 клеток 2 раза в неделю, а при необходимости чаще. В случае крово-
течения необходимо струйное (60 капель в минуту под контролем ЦВД)  вли-
вание 600-1000 мл свежезаморожэенной плазмы, а также переливанием  тром-
боцитов.
   При ОЛБ, развивающейся вследствие  аварии  на  реакторе,  при  взрыве
атомной бомбы, наряду с внешним j-излучением или  нейтронным  излучением
на пострадавшего действуют выброшенные в  воздух  радионуклиды,  главным
ооразом, церий, цезий, плутоний, стройций, радий, что может  привести  к
поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скеле-
та и развитию опухолевого  процесса  в  этих  тканях  (отджаленные  пос-
ледствия). Для предотвращения последствий  поступления  этих  веществ  в
ткани, в кровь, для уменьшения вызываемого ими при задержке в тканях из-
лучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой -  введе-
ние хелатов - веществ, связывающих  радионуклеиды.  Лаваж  легких  можно
проводить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аварийного об-
лучения. Лаваж легких следует осуществлять повторно с контролем радиоак-
тивности промывных вод. Сам он не грозит нарушением микроциркуляции, ге-
модинамики.
   В качестве хелатов для плутония, церия применяется пентацин. О  выве-
дении с его помощью радионуклидов можно судить, измеряя их содержание  в
моче. Для цезия эффективно выводящим средством является  прусский  синий
(феррик феррицианид).
   Неотложные меры при остром облучении: необходимо вывести пострадавших
из загрязненною помещения или на расстояние более 2000 м  от  гипоцентра
радиации, запретить садиться на предметы, что находятся  в  загрязненном
радионуклидами помещении, или прикасаться к  ним,  сменить  загрязненную
одежду, вымыть тело, если было воздействие радиоактивных веществ с  бета
- или альфа-активностью.
   При смене одежды, мытье, оказании первой  помощи  важна  взаимопомощь
пострадавших или помощь легко пострадавших пострадавшим тяжело или край-
не тяжело. Легко пострадавшие могут помочь тяжело больным  держаться  на
ногах, усадить их в машину, довести до пункта медицинской помощи,  снять
загрязненную одежду, надеть респиратор, комбинезон, если воздействие ра-
диации продолжается.
   Госпитализация. Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на до-
зовые нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявлений,
позволяют прежде всего избавить от госпитализации лиц с поражением дозой
менее 1 Гр. Только лицам с поражением тяжелой степени, когда доза  облу-
чения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в  специали-
зированный гематологический стационар, так как у них в ближайшие дни или
недели посте облучения возникают агранулоцитоз,  глубокая  тромбоцитопе-
ния, некротическая энтеропатия, стоматит, лучевое поражение кожи и внут-
ренних органов. Агранулоцитоз развивается и при ОЛБ средней тяжести, по-
этому такие пострадавшие тоже требуют госпитализации,  но  при  массовом
поражении в исключительных случаях ее можно отложить на 2 нед.
   ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
   БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл,
стерильная баночка для  новокаина,  игла  внутримышечная,  игла  тонкая,
длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный  лоток.
Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба-
тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки.  Операционное
поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5%
раствор новокаина.
   Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет-
ки, бронхоспазм.
   Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову
запрокидывают и поворачивают в противоположную  месту  блокады  СТОрОНу.
Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и
примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором  ново-
каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают  ее
в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до  упора
в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60  мл  0,5%
раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло-
кады появится симптом Клода Бернара -  Горнера:  сужение  глазной  щели,
расширение зрачка, птоз верхнего века.
   Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи  наблю-
даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни-
ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение  горечи  во
рту при введении новокаина, при повреждении трахеи  -  кашель,  ощущение
инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла  попа-
дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.
   Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника,  почеч-
ная колика.
   Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную
область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич-
ных мышц с ребром делают "лимонную корочку".  Длинную  иглу  со  шприцем
вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на  глубину
8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво-
дят 120 мл 0,25% раствора новокаина.  Осложнение:  повреждение  почечной
паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы.  В  шприце  появляется
кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном  положе-
нии.
   Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы,  травмати-
ческие ампутации, отморожения конечностей.
   Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли-
монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на-
зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в
количестве от 60 до 200 мл.
   Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.
   Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор-
но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее  места  перелома
по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5%  раствор  новокаина,
до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх
и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл  0,25%  раствора
новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом  производят
блокаду следующего ребра. При  множественных  переломах  ребер  по  нес-
кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную  блокаду.  Иглу
вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре-
берья, которые соответствуют сломанным ребрам.
   Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко
и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является  подсасывание
воздуха через иглу при снятом  шприце.  Попадание  в  сосуд  (появляется
кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить  направ-
ление введения.
   Блокада мест переломов (рис. 53).  Эта  блокада  позволяет  полностью
устранить боль в области переломов. Является одним из важных  противошо-
ковых мероприятий.
   Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех-
ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин-
ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20  мл,  заполненный  1%
раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце
при потягивании за поршень появляется кровь  из  гематомы.  После  этого
вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40  мл  1%
раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе-
ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).
   Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови  в
шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка  новокаина
(головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе-
ина подкожно.
   Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.
   Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают  кожу
спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости
перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл
0,25% раствора новокаина.
   Осложнения: ранения брюшной полости, если  вкол  иглы  производят  на
расстоянии более 1,5-2 см  от  передней  подвздошной  сети.  Безусловным
признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого  с  каловым
запахом или появление калового запаха из иглы  после  ее  извлечения.  О
факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать  в  сопроводи-
тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод  на
живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут  в  условиях  стационаpa.  Нередко
возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В  та-
ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10%
раствора кофеина - 2 мл.
   Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика.  Проти-
вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.
   Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля
спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием  пахового  канала
пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между  указательным
и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина
в различных направлениях в количестве  40-60  мл.  У  женщин  производят
анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее  через
наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько  мил-
лилитров раствора новокаина в большие половые губы.
   Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен-
ной чувствительностью к новокаину.
   Венепункция. Показания: введение лекарственных  веществ,  переливание
кровезаменителей и коллоидно-кристаллических  растворов,  кровопускание,
взятие внутренних проб крови на анализы.
   Противопоказания: флебиты поверхностных вен,  гнойничковые  поражения
кожи в месте пункции.
   Техника. Перед венепункцией набирают в  шприц  необходимое  лекарство
или смесь лекарств, помня об их  совместимости.  Шприц  поднимают  иглой
вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается  вливание  через
одноразовую систему, то систему  подготавливают  и  заполняют  раствором
кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого
сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть  подкладывают  клеенчатую
подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом
суставе. В средней трети плеча  затягивают  резиновую  трубку,  создавая
препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом.
Указател