ного  центра,
торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут-
ричерепного  давления,  артериальной  гипотонии,  синусовой  брадикардии
(вплоть до асистолии).
   Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст-
вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С  целью
предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1  мл  0,1%  раствора
атропина.
   ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды-
хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.
   Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный  аппарат
АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы,
помимо дыхания чистым  кислородом,  дать  возможность  дышать  кислород-
но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро-
да и убедившись, что кислород поступает, на  лицо  больного  накладывают
маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной  дыхательной  не-
достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой
ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.
   Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков-
ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не-
обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.
   ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке  госпитали-
зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в
том числе и прямое).
   Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных  сывороток  0(1),
А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по  1  капле  этих
сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблю-
дают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглюти-
нации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе  -  агглютинация  с
сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой  II  группы;  при
III группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее  отсутствие  с
сывороткой III группы, при IV группе крови  агглютинация  с  сыворотками
0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации  добавляют  1-2
капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация  ложная,
то она в этом случае исчезает.
   Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек;  невни-
мательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо
произвести повторное определение группы крови.
   ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая
внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при  тяжелых  ин-
фекциях, отравлениях.
   Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепно-
го давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового  кровооб-
ращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые
пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш  ста-
дии.
   Техника. При оказании неотложной помощи  для  переливания  используют
синтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозамените-
ли, обладающие детоксикационным  действием  и  улучшающие  реологические
растворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы,  растворы  Рингера  -  Локка,
Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во
флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой,  гарантирую-
щей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке.
Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более  широкий
набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты кро-
ви: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты  (аминопептид,
гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.
   Переливание осуществляют при помощи системы одноразового  пользования
(рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему
собирают следующим образом: снимают с флакона металлический  колпачок  и
обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет  с  системой  на  герметич-
ность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет,  выни-
мают систему и воздуховод. Иглы от системы  и  воздуховода  вкалывают  в
пробку и прикрепляют к флакону  резиновым  колечком.  Заполняют  систему
растворомб наблюдая, чтобы не было  воздушных  пробок  (воздушная  эмбо-
лия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают  венозный  жгут  на  руку
больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы  для  вене-
пункции и производят венепункцию (см.).  Подсоединяют  систему  к  игле.
Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи
роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще  всего  требуется
струйное вливание.
   Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раство-
ра под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при  повы-
шенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.
   ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток,  иммоби-
лизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии  ожоговых  поверхнос-
тей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эласти-
ческих сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые  (лейкопластырные  и
клеоловые), гипсовые временного типа.
   Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей  и
реже для наложения повязок на раны. Особенно  широко  их  применяют  при
массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых
бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из  квадрат-
ных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина  стороны
квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по  диагонали.  Из  косынки  можно
сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).
   При  повреждениях  лопатки,  плеча,  локтевого  сустава   накладывают
большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях  предплечья  и
кисти из широкой косыночкой повязки делают малую  подвешивающую  повязку
(рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммо-
билизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка  также  удобна
при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория
(рис. 64).
   Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широ-
ко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять
перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем  косы-
ночные повязки.
   При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий по-
мощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым",  бинтом,  держа
его в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу  вверх  и  изнутри
кнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыду-
щего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая  ши-
ны, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или  ног  незабинто-
ванными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности  по-
вязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют,  пальцы
делаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабить
повязку. Первый и последний туры бинта -  закрепляющие.  Их  накладывают
выше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например,
бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного суста-
ва, бинтуя стопу - выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых по-
вязок представлены на рис. 66.
   Повязка из эластичных сетчато-трубчатых  бинтов  ("рэтеласт").  Бинты
представляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических ни-
тей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая  на  конечность,  голову
или туловище, удерживается на ней благодаря растяжению  и  эластическому
давлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянии
от 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быст-
ро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании  неотложной  помощи.
Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не те-
ряют своих эластических свойств.
   Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют  для  ук-
репления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложе-
ния тугой давящей повязки они  не  годятся.  Для  наложения  повязок  на
пальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами от-
резают нужный отрезок, завязывают с одной  стороны  узлом,  выворачивают
изнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или  культю  поверх
стерильной салфетки, уложенной на рану.
   Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинта
N 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с  од-
ной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба  вы-
резают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязка
в виде чепца.
   Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении  конечностей
(рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а со-
бирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют,
закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на  гру-
дуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок  длиной
70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из  концов  вырезают  отверстия
для рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно  на-
ложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаях
берут большой отрезок бинта,  а  отверстия  для  ног  (для  нот)  делают
большого размера.
   ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации постра-
давших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить  гипсовыми
лонгетами,  которые  создают  хорошую  иммобилизацию  отломков.  Перевод
больных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в  гипсо-
вых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, а
в условиях экспедицийб на кораблях и т.д. - в любом помещении на  столе,
скамейке или доске. При отсутствии доски с  гладкой  поверхностью  можно
застелить любую доску полиэтиленовой пленкой.
   Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые па-
кеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной  температу-
ры, после их пропитывания - вынимают, слегка отжимают и  раскатывают  на
ровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не  ме-
нее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины  для  транспортной
иммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечнос-
ти, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В  местах  сгибов
делают поперечные надрезы лонгеты и  края  соединяют  внахлест.  Лонгету
тщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом.  Ос-
новные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.
   Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют  для  закрепления  сте-
рильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения  окклю-
зионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно  в  области  живота,
грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют  полос-
кой лейкопластыря. При открытом пневмотораксе  (см.)  лейкопластырь  ис-
пользуют для наложения окклюзионной повязки.
   Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на ту-
ловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли,  между  которыми
проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами  края
сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или  груди
пострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерили-
зуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладыва-
ют контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и  тулови-
ща. При необходимости дополнительно укрепляют  марлевыми  или  сетчатыми
бинтами.
   ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление  химическими  ядами,  парез
кишечника.
   Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение,
крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с  отсутствием  спонтанного
дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка
осуществляют после интубации,  налаживания  искусственной  вентиляции  и
внутривенной инфузии противошоковых растворов.
   Техника. Если пострадавший  находится  в  бессознательном  состоянии,
промывание желудка производится в  положении  лежа.  Толстый  желудочный
зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пи-
щевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться  желудочное
содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание  и  его  состояние
позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туло-
вище немного вперед. На больного  желательно  надеть  резиновый  фартук.
Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой  толс-
тый желудочный зонд и вводит его до  корня  языка.  Больному  предлагают
сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд  в
желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе-
редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со-
держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную  бутылочку
и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание
желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку
наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы  вода  попала  в
желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания  воды  и
желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор,
пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на  промыва-
ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше.  Послед-
нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.
   Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся  в  бессозна-
тельном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.
   ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение)
используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных
путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит  сниже-
ние сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой
оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.
   Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в про-
цессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные  инга-
ляторы и аэрозольные распылители, в которые  заливают  30-40  спирт  для
больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для  больных  с
сохраненным сознанием. Вместо этилового  спирта  могут  быть  также  ис-
пользованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона  или
специальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10%  спир-
тового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать по-
верхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты  в  эфирницу
наркозного аппарата. Пары спирта или  антифомсилана  поступают  в  дыха-
тельные пути сольного через маску или интубационную  трубку  в  процессе
оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэро-
золя антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Сле-
дует, однако, иметь в виду, что  при  скорости  подачи  кислорода  10-12
л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана  не  должна  продолжаться  дольше
15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на  10-15  мин,  после
чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля  анти-
фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки  воздуха,
что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе-
ногашения.
   При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с  отеком  легких,
когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может  быть  ис-
пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в
трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу.
Последнее мероприятие следует проводить  с  чрезвычайной  осторожностью,
чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.
   Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в
комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру-
гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных  сурфак-
танов и в альвеолах  резко  возрастает  сила  поверхностного  натяжения.
Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению
альвеол и образованию микроателектазов. При  пневмонии  ингаляция  паров
спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.
   ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность  выпус-
тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка-
тетера.
   Противопоказания отсутствуют.
   Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно-
венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря,
растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором  ново-
каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и  предпузырной  клет-
чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос-
лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из  моче-
вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис-
ле кровотечения), связанных с резким изменением  внутрипузырного  давле-
ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой
пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного  от-
ведения мочи (пункционная эпицистостомия).
   Осложнения: при небрежном проведении  операции  возможно  прохождение
троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.
   ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране-
ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных
признаках тампонады.
   Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под  поясницу.
Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про-
изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20  мл,  за-
полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают  слева  от  основания
мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней  стенке  грудины
на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото-
рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение
общего состояния больного, появление сердечных тонов,  уменьшение  тахи-
кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.
   Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра-
нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе-
редней брюшной стенки.
   ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ.  Показания:  напряжении  закрытый  пневмоторакс,
двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.
   Техника. При пневмотораксе пункцию производят  спереди  во  втором  и
третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об-
рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл  с  новокаином
снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку-
ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис-
тему и опускают трубку в стерильный  флакон  с  изотоническим  раствором
хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии  соот-
ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина,  прока-
лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением  поступать  воздух
самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и  сразу
иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур-
но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение  усиливаются  во
время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си-
дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла  лопатки.
Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб-
кой. После обработки кожи спиртом