агностика и дифференциальная диагностика. Диагноз псориатического артрита
не представляет трудности, если имеются обширные кожные поражения. Перед
врачом возникает сложная задача, если имеется моно- или олигоартрит, но
отсутствуют кожные поражения. Диагностика псориатического поражения
позвоночника и суставов в ранние сроки осложняется еще тем, что при данной
болезни не выявляется специфических лабораторных или рентгенологических
изменений. Трудности возникают при сочетании псориаза с ревматоидным
артритом, болезнью Бехтерева и подагрой.

Основными признаками псориатического артрита могут быть: 1) наличие
характерных псориатических бляшек на коже; 2) поражение дистальных
межфаланго-вых суставов с типичным клиническим проявлением; 3) поражение
ногтей; 4) поражение половых органов (уретрит, баланит); 5) боли или
болезненность в области пяточных костей; 6) рентгенологические признаки
одностороннего сакроилеита; 7) характерные изменения на рентгенограмме
костно-хрящевой ткани концевых фаланг кистей; 8) массивные односторонние,
не связанные с межпозвоночным диском синдесмофиты в поясничном или грудном
отделе позвоночника; 9) гистологически выявляемые в биоптатах синовиальной
оболочки нарушение микроциркуляторного русла, гемостаз, слущивание
покровных синовиальных клеток.

В дебюте заболевания при дифференциальной диагностике псориатического
артрита и спондилоартрш

                      --------------------------------

основное внимание должно уделяться анамнестическим данным, так как
клинико-лабораторная симптоматика, особенно при моноартритах, не имеет
характерных черт.

Кроме локализации, выраженности и характерного начала воспалительного
процесса, большое значение имеют уточнение провоцирующих факторов и
быстрота нарастания воспалительных признаков (табл. 3).

Общая утренняя скованность, длительно сохраняющееся повышение температуры
тела, озноб в вечернее время более характерны для ревматоидного артрита.
Значительное повышение температуры тела и ухудшение общего состояния
больного наблюдаются и при псориазе, но только у больных с генерализованной
формой поражения суставов и кожными поражениями.

Важно изучать эволюцию воспалительного процесса в суставах. Наличие
большого количества экссудата и быстрое обратное его развитие даже без
проведения терапии характерно для интермиттирующего гидрартроза, гонита при
болезни Бехтерева. При псориазе активность воспалительного процесса
нарастает медленно и в самом начале можно наблюдать преобладание
пролифератив-ных изменений. Симметричность поражения суставов рук более
характерна для ревматоидного артрита, наличие острого воспаления суставов
большого пальца стоны характерно для подагры. Медленное развитие коксита и
присоединение болей в пояснично-крестцовом отделе свойственны болезни
Бехтерева.

При дифференциальной диагностике следует учитывать последовательное или
одновременное появление внесуставных проявлений: наличие моноартрита нижних
конечностей и присоединение ирита характерны для болезни Бехтерева, острого
артрита и конъюнктивита - для болезни Рейтера. Конъюнктивит, который
наблюдается и при псориазе, возникает чаще при высокой активности процесса,
обширном поражении кожных покровов. Воспаление суставов нижних конечностей
- моноолиго артрит и поражение позвоночника наблюдаются как при псориазе,
так и при болезни Бехтерева и болезни Рейтера. Однако степень выраженности,
последовательность распространения процесса, характер прогрессиро-вания
неодинаковы. Для псориаза характерны стойкий артрит и слабые, реже
умеренные боли в различных отделах позвоночника, чаще поясничном. При этом
медленно нарушается функция позвоночника. При болезни Рейтера наблюдается
острый артрит, боли в позвоноч-

                      --------------------------------

       Таблица 3, Дифференциально-диагностические признаки некоторых
                    воспалительных заболеваний суставов

--- Table start-------------------------------------------------------------
Признак |

Псориатический артрит |

Ревматоидный артрит |

Болезнь Бехтерева |

Болезнь Рей тер а |

Подагрический артрит |
----------------------------------------------------------------------------

~1ол

^ |

Мужчины и женщины заболевают одинаково часто |

Преимущественно женщины (75 %) |

Преимущественно мужчины (90 %) |

Преимущественно мужчины |

99 % больных составляют мужчины |
----------------------------------------------------------------------------

Хозраст, годы -[ачало |

20-45 Постепенное |

1Q-50 Острое, подострое, хроническое |

15-40 Постепенное |

20-30 Острое |

40-60 Острое |
----------------------------------------------------------------------------

'ечение |

Медленно прогрессирующее (кроме тяжелых случаев) |

Быстро прогрессирующее |

Медленно прогрессирующее |

Рецидивирующее |

Рецидивирующее |
----------------------------------------------------------------------------

[сражение кожи и подкожно-жировой клетчатки |

Псориатические бляшки |

Подкожные ревна тоидные узелки |

  |

  |

Тофусы |
----------------------------------------------------------------------------

[сражение слизистых оболочек |

Стоматит, глоссит |

- |

- |

Стоматит |

- |
----------------------------------------------------------------------------

^акроилеит |

Часто односторонний |

Редко |

Всегда двусторонний |

Редко |

  |
----------------------------------------------------------------------------

[сражение позвоночника |

Чаще поясничный

отдел |

Чаще шейный отдел |

Все отделы |

Чаще поясничный отдел |

Спондилез всех отделов |
----------------------------------------------------------------------------

[сражение

глаз |

Редко конъюнктивит |

Редко конъюнктивит |

Часто ирит, иридо-цнклит, увеит |

Часто конъюнктивит |

  |
----------------------------------------------------------------------------

[сражение внутренних органов |

Редко (почки, сердце) |

Часто (сердце, легкие, почки) |

Редко (сердце, аорта, почки) |

Часто уретрит, цистит |

Часто (сердце, с" суды, почки) |
--- Table end---------------------------------------------------------------

                      --------------------------------

нике кратковременные. При болезни Бехтерева патологический процесс в
позвоночнике начинается незаметно с поражения пояснично-крестцового отдела.
Длительное время отмечаются боли в ягодичной области. Постепенно, иногда
годами, процесс распространяется на высшие

отделы позвоночника.

Псориатический артрит трудно отличить от ревмато-идного. Для последнего
характерны общая утренняя скованность, часто симметричность поражения
суставов, преимущественно кистей, подкожные ревматоидные узелки,
ревматоидный фактор в сыворотке крови. Ревма-тоидным артритом чаще болеют
женщины молодого и среднего возраста, в то время как псориазом - несколько
чаще мужчины. Псориаз редко сопровождается значительным повышением
температуры тела и высокими лабораторными показателями активности болезни.
У большинства больных псориатическим артритом обнаруживаются различной
степени выраженности и обширности псориатические кожные бляшки и поражение
ногтей.

При болезни Рейтера имеется ряд симптомов, которые встречаются при
псориазе. Однако этот синдром характеризуется известной триадой:
конъюнктивит, уретрит и артрит. Правда, эти симптомы не всегда сочетаются.
В некоторых случаях может наблюдаться только артрит, который возникает
после половой инфекции. Синдром чаще возникает у молодых мужчин. Начало
заболевания обычно острое, сопровождающееся повышением температуры тела,
резкой слабостью. Артрит при данном синдроме имеет рецидивирующее течение.

Псориатический моноартрит, особенно нижних конечностей, следует отличить от
туберкулезного артрита. При туберкулезе процесс локализуется в одном, реже
в двух суставах, сопровождается повышением местной температуры над
пораженным суставом, появлением экссудата, ограничением движений в
суставах, спазмами регио-нарных мышц и их атрофией. В этих случаях
специфическими признаками могут служить морфологические изменения,
обнаруженные при биопсии синовиальной оболочки, а также результаты
биологической пробы (введение морской свинке синовиальной жидкости). Кроме
того, у 50 % больных с туберкулезным поражением сустава обнаруживается
туберкулез легких. Плевриты, аде-нопатия, особенно шейных лимфатических
узлов, иногда с образованием свищей, также могут играть немаловажную роль
при дифференциальной диагностике. В началь-

                      --------------------------------

ной стадии туберкулезного поражения сустава изменения на рентгенограмме не
определяются. В дальнейшем появляются краевые разрушения, неровность
поверхностей и позднее холодный абсцесс.

При дифференциальной диагностике в ранней стадии псориатичсского
сакроилеита следует иметь в виду также возможность бруцеллезного поражения
крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Бруцеллезные артриты с
воспалительно-деструктивными изменениями чаще возникают в пожилом возрасте.
У молодых людей наблюдается артралгия или легкий артрит с полным
сохранением функции суставов. Синовит при бруцеллезе имеет аллергическое
происхождение. Однако иногда в экссудате можно обнаружить бруцсллы,
занесенные гематогенным путем. Наряду с этим при бруцеллезе наблюдаются
активное поражение периартикулярных тканей, изменения в печени и селезенке,
лейкопения, положительные опсоно-фагоцитарная реакция, реакция Райта,
Ха-дельсона, проба Бюрне.

Рентгенологически изменения прежде всего выявляются в области
крестцово-подвздошных суставов. В ранней стадии процесса обнаруживаются
расширение суставной щели, неровность суставных контуров, очаги
остеосклероза. Позже наблюдается сужение щелей этих суставов и их анкилоз.
Поражение крестцово-подвздошных суставов может быть как односторонним, так
и двусторонним.

В дальнейшем процесс захватывает и верхние отделы позвоночника. Поражаются
все сегменты позвонка:

межпозвонковые диски, тела позвонков, межпозвоночные суставы, связочный
аппарат. Деструкция межпозвоночных дисков может привести к их слиянию, а
иногда к образованию натечника. Однако в настоящее время такие тяжелые
поражения не встречаются. Оссификация связочного аппарата с образованием
синдесмофитов в поздней стадии почти сходна с изменениями при болезни
Бехтерева.

Лечение. Многообразие проявлений псориатического артрита, поражение многих
органов, недостаточная изученность патогенеза заболевания создают большие
трудности в выборе лечения. При комплексной терапии следует использовать
средства, оказывающие противовоспалительное действие, угнетающие
пролиферацию тканей, улучшающие кровообращение суставных тканей,
стимулирующие кожно-нервные рецепторы.

                      --------------------------------

Раннее развитие фиброзных изменений в суставах, возникновение контрактур,
деформаций суставов, гипотрофии мышц и др. диктуют необходимость широкого
проведения рсабилитационных мероприятий.

При моно- или олигоартрите, минимальном повышении лабораторных показателей
активности болезни следует применять в умеренных дозах
противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин. вольтарен,
бру-фен).

Рекомендуются фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы,
магнитотеранин, электрофорез кальции Эффективны сероводородные ванны
(концентрация 100 150 мг/л) продолжительностью 15-20 мин; на курс npi цедур
14-16.

Следует широко использовать массаж и лечебную гимнастику. При стойких
воспалительных изменениях в суставах целесообразно внутрисуставное введение
кор-тикостероидов в сочетании с иммунодепрессантами (цик-лофосфан).
Суставные инъекции проводят 1 раз в неделю в течение месяца.

При тяжелом течении и высокой активности процесса, поражении внутренних
органов необходимо назначать кортикостероиды, вначале в умеренных или даже
малых дозах и при необходимости увеличивать их.

Как показали клинические наблюдения, применение метотрексата прерывистыми
курсами по 5 дней с 5-дневными перерывами позволяет достичь наилучших
результатов. Суточная доза 2,5--5 мг. Одновременно больньк' получают один
из противовоспалительных препаратов. Отдельные авторы применяли метотрексат
по 2,5-5 мг ежедневно в течение недели с последующим 6-дневным перерывом
или по 25-50 мг 1 раз в 2 или 4 нсд. Продолжительность лечения от 3 мес до
2 лет, общая доза метотрексата 700-750 мг [MIadenovic V., Nico-lic J.,
1971]. Вместе с тем относительно часто метотрексат вызывает побочные
явления (боли в животе, тошнота, рвота, понос, угнетение функции костного
мозга, лейкопения и анемия, стоматит).

Во избежание появления токсических явлений мы назначали данный препарат не
более 30 дней (15 мг в сутки), т.е. 3 курса по 5 дней, или же в половинной
дозе ежедневно в течение 1 мес. Лечение по такой схеме дает хороший
результат, и лишь в единичных случаях отмечаются мало выраженные побочные
явления. При лечении больных этой группы активную физиотерапию,

                      --------------------------------

массаж и лечебную гимнастику рекомендуется проводить после снижения
активности процесса.

Большинство больных, страдающих псориатическими поражениями суставов и
позвоночника, нуждаются в систематическом курортном лечении. Наилучший
эффект наблюдается у больных, лечившихся на курортах с сероводородными
источниками. Особенно стойкий результат нам удалось констатировать после
лечения на курорте Сочи-Манеста. Несомненно, большое значение имеет
климатотерапия- К сожалению, этому фактору уделяется очень мало внимания.
Климатические особенности Кры ма, Северного Кавказа, Средней Азии
(Узбекистан, Таджикистан), где имеются такие минеральные источники,
благотворно действуют на организм, что служит важным толчком для обратного
развития псориатического процесса. Особенно хороший лечебный эффект
отмечается при лечении на курорте Сочи.

В остром периоде, когда имеется резко выражен ное поражение кожных
покровов, показаны седативныс средства (френолон, левопромазин, сонапакс и
др.), витамины. При наличии сосудистых нарушений и выраженных инфильтратов
рекомендуются компламин, нигексин. Участки кожного поражения обрабатывают
мазями: 1- 2 % салициловой, при обострении мазью Рыбакова,
сали-цилово-ртутной, серно-дегтярноЙ, кортикостероидной или мазью с
цитостатиками.

                         Глава 5 БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА

Болезнь Бехтерева - хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и
суставов. Заболевание встречается у 0,05 % населения, преимущественно (90
%) у лиц 15-30 лет мужского пола.

Подробное клиническое описание этого заболевания впервые дал В. М, Бехтерев
(1892). Болезнь Бехтерева в литературе встречается также под названиями
"анкило-зирующий спондилоартрит", "пельвиоспондилит" и др.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания не выяснена. Есть основания
считать, что природа болезни Бехтерева полиэтиологична. Среди
многочисленных факторов одни являются ведущими (хроническое воспаление
урогенитальных органов, кишечника, травма костей та-

                      --------------------------------

за), другие - предрасполагающими (наследственность, переохлаждение,
гормональное нарушение и др.)-

Патогенез болезни Бехтерева сложен, многие его звенья еще не ясны. R основе
патогенеза лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных,
межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Процесс имеет
прогрессирующий, рецидивирующий характер. Ос-сификация происходит как на
основе метахромазии хрящевой ткани, так и непосредственно в результате
диффе-ренцировки недифференцированных соединительноткан-

ных клеток.

Клиника. Проявления болезни Бехтерева отличаются большим полиморфизмом и
зависят от локализации поражения, стадии, степени активности и течения
патологического процесса. Различают несколько форм поражения позвоночника и
суставов при болезни Бехтерева.

1. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на
два вида:

а) кифозный вид-кифоз грудного отдела и гипер-лордоз шейного отдела
позвоночника (описан Бехтеревым);

б) ригидный вид-отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов
позвоночника; спина больного прямая, как доска.

2. Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника. поражаются так
называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные.).

3. Периферическая форма. Наряду с позвоночником поражаются также
периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).

4- Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей,
как при ревматоидном артрите.

Данные литературы и наши наблюдения позволили выделить пятую - висцеральную
форму этого заболевания, при которой независимо от стадии поражения
позвоночника и суставов выявляется поражение внутренних органов (сердце,
аорта, почки, глаз).

Продромальный период болезни Бехтерева збычно не определяется, хотя у части
больных за нес-<олько месяцев, а иногда и лет возникают общая сла-юсть,
похудание, раздражительность, сонливость, чувст-ю зуда подошв, артралгии,
миалгия. Эти субъективные )щущения мало выражены и выявляются только при
оп-Хосе. Предвестником поражения позвоночника нередко

                      --------------------------------

могут быть резистентные к обычным методам лечения ири-ты, иридоциклиты и
эписклериты.

Центральная форм а. В большинстве случаев эта форма болезни Бехтерева
начинается исподволь, незаметно, без повышения температуры тела и
увеличения СОЭ. Нередко начало заболевания совпадает с перенесенной острой
инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением,
травмой.

Боли иррадиируют в крестцово-подвздошные суставы и паховую область. В
пояснично-крестцовом отделе позвоночника они возникают при физической
нагрузке, длительном пребывании тела в одном положении или в покое, Часто
боли иррадиируют поочередно то в левое, то в правое бедро. Нередко
приходится слышать от больных" что в течение дня они вынуждены совершать
небольшие прогулки или делать несколько упражнений, чтобы работать.
Характерно усиление или возникновение болей во второй половине ночи (в 3-4
ч), причем после подъема они исчезают. При наличии сакроилеита болевой
синдром может усиливаться к вечеру, к концу рабочего дня. Такая
симптоматика в основном наблюдается у людей, занятых физическим трудом. Как
и при других ревматических заболеваниях, бяльные чувствительны к перемене
погоды. При осмотре больного выясняется, что осанка в норме, ходьба не
нарушена, движения в позвоночнике сохранены- Только при выраженных болях
походка становится щадящей, скованной.

Путем пальпации определяется болезненность в области крестцово-подвздошных,
грудиноключичных и груди-нореберных сочленений, в грудном отделе
позвоночника а также в местах прикрепления сухожилий. Положитель-' ные
симптомы Кушелевского и Меннеля свидетельствуют о наличии сакроилеита.

Наши наблюдения показали, что при постукивании нередко отмечается
болезненность в области грудины грудном отделе позвоночника и больших
крыльях под^ вздошных костей. При поражении грудного отдела позвоночника
характерны межреберная невралгия, опоясывающие боли в грудной клетке,
усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Рано
наступают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки нарушение
гибкости позвоночника, положительный симптом

Отта и др. Иногда боли иррадиируют в область сердца желудка и почек.
НАЦЧ./КС

Как говорилось выше, изменения в грудном отделе

88

                      --------------------------------

позвоночника обычно возникают позже, когда резко выражен сакроилеит или
наступает анкилоз этих суставов. Однако у части больных, особенно у женщин,
патологический процесс может уже в дебюте локализоваться в грудном отделе
позвоночника.

На рентгенограммах тазовых костей обнаруживаю