9 [AMP]deg;С.
Узловатой эритеме свойственно поражение кожи над узлами, цвет которой
изменяется от розового до синюшного. Подкожные узлы различной формы,
диаметром от 5 мм до 5 см. Эти изменения, как правило, сохраняются от 10 до
30 дней. Однако у некоторых больных кожные изменения и подкожные узлы могут
иметь рецидиви-

рующее течение.

При морфологическом исследовании биоптатов подкожных узлов обнаруживают
выраженные признаки воспаления: фибриноидные изменения стенок сосудов,
васку-лит, периваскулярный клеточный инфильтрат, геморрагии

и др.

Для установления достоверного диагноза необходимо обнаружить основной
характерный признак - плотные, болезненные подкожные узлы с изменением
цвета кожи над ними, острое начало с повышением температуры тела и
значительным увеличением СОЭ. При дифференциальной диагностике узловатой
эритемы следует прежде всего иметь в виду саркоидоз и ревматизм, при
которых в подкожных узлах нередко выявляется такая же картина.

Лечение. При наличии слабых воспалительных признаков рекомендуются
противовоспалительные препараты:

пиразолоновые, препараты индоловой группы, вольтарен и др. Однако
выраженные признаки воспаления, повышение температуры тела и резкое
увеличение СОЭ служат показаниями к применению кортикостероидов по 25-30 мг
в сутки.

                    КСАНТОМНЫЕ ГИГДНТОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Указанные образования относятся к доброкачественным опухолям. Наиболее
часто располагаются в коленных суставах.

Возникают они постепенно. Больные отмечают чаще всего неприятные ощущения
или чувство натяжения в суставе, к которым затем присоединяется
тугоподвиж-ность. Сустав значительно опухает при ходьбе, движении и
уменьшается в состоянии покоя. В некоторых случаях появляется
"разболтанность" в суставе. При пальпации определяется образование средней
плотности, подвижное, обычно овальной или круглой формы. При пункции
сустава

                      --------------------------------

обнаруживается кровянистая жидкость, содержащая в большом количестве
холестерин.

Ганглиома- опухоль сухожильных оболочек. Чаще всего встречается у женщин на
тыльной поверхности кистей, реже стоп. Существует мнение, что ганглиома
возникает вследствие физического перенапряжения. Об этом свидетельствует
то, что она чаще наблюдается у машинисток и пианистов. По всей вероятности,
такие образования возникают в местах разрыва сухожилий с последующим
кистозным поражением, как при грыже синовиальной оболочки.

Лечение консервативное - введение спиртового раствора йода, формалина с
целью создания условия для их склероуирования. В отсутствие эффекта терапии
следует прибегать к хирургическому лечению- Следует отметить, что у части
больных ганглиомы исчезают самостоятельно.

Синовиальные кисты можно обнаружить как у больных с заболеваниями суставов,
так и у лиц, не страдающих ими. В клинической практике наиболее часто
встречается киста в подколенной ямке, так называемая киста Бекера.

Синовиальные кисты чаще всего возникают после сильной физической нагрузки,
травмы, реже на почве дегенеративного или воспалительного поражения
сустава, вследствие изолированного поражения суставной сумки, выраженного
воспаления суставных тканей и распространения синовиальной жидкости на
подколенную ямку.

Больные отмечают чувство тяжести, изредка тугопод-вижность, слабость в
ноге. В отдельных случаях она может приобретать большие размеры и
распространяться в области голени. При пальпации определяются
болезненность, натяжение. С помощью пункции можно получить экссудат,
нередко в большом количестве.

Лечение синовиальных кист медикаментозное, если имеется артрит. Особенно
хороший эффект дает местное применение кортикостероидов. При кистах больших
размеров рекомендуется оперативное вмешательство.

Фиброма - соединительнотканная опухоль, которая может иметь характер
аденофибромы и неврофибро-мы. Чаще всего располагается на поверхности, хотя
у отдельных больных обнаруживается в суставах и сухожилиях. Как правило,
развивается медленно и постепенно приводит к нарушению функции. Лечение
хирургическое,

Злокачественная синовиома - часто ре-цидивирующая опухоль, может дать
метастазы. Образу-

269

                      --------------------------------

ется из эндотелиальных клеток. Встречается во всех суставах, но более
регулярно в коленных. Больные жалуются на постоянные боли, особенно при
ходьбе, физическом перенапряжении. Опухоль обычно мягкой консистенции. Она
часто дает метастазы в кости и легкие. Лечение хирургическое. В дальнейшем
больные должны находиться под постоянным наблюдением онколога.

Опухоли костей таза. Остеобластокластома - доброкачественное
новообразование, хотя в 1- 1,5 % случаев может быть злокачественным.
Отечественные авторы указывают, что в 10-25% случаев остео-бластокластома
может трансформироваться в злокачественное образование.

Наиболее часто остеобластокластома встречается у женщин в возрасте 20-30
лет. Чаще остеобластокластома

локализуется в подвздошных и крестцовых костях [Тра-

пезников Н. Н., Григорова Т. М., 1978].

Клинически отмечаются постоянные выраженные боли, атрофия мышц нижних
конечностей. Рентгенологически в зоне поражения обнаруживается ячеистая
структура костной ткани, деструкция, истончение коркового слоя. В
дальнейшем возникает деструкция коркового слоя, затем опухоль может
переходить на органы малого таза. Морфологически обнаруживаются как
одноядерные, так и многоядерные гигантские клетки. Метастазы выявляются в
легких, костях. Показано оперативное лечение. Большинство больных
излечиваются.

Остеоидная остеома- первичное доброкачественное новообразование. Как
правило, встречается у лиц юношеского возраста (моложе 20 лет),
преимущественно у мужчин. Отмечаются постоянные боли, особенно ночью, часто
иррадиирующие в тазобедренные или коленные суставы. На рентгенограмме
выявляются участки уплотнения. Гистологически определяется много
ана-стомозирующих мягких остеоидов и слабо обызвествлен-ных костных балок.

Остеогенная саркома - злокачественная опухоль. Встречается главным образом
у детей и юношей. Процесс протекает быстро и заканчивается летально. На
рентгенограмме отмечаются остеолитические изменения и нечеткие контуры,
иногда краевые экзостозы и уплотнения кости. В легких обнаруживаются
метастазы.

Остеобластокластома- первичная злока чественная опухоль. Чаще встречается в
возрасте 25-40 лет. Клинически отмечаются выраженные боли, мас-

                      --------------------------------

сивные деструкции костной ткани. Летальный исход наступает через 1-2 года.

Хондрома- доброкачественная хрящевая опухоль. Часто встречается в коротких
и длинных трубчатых, реже в плоских костях. Хондрома кистей газа часто
обнаруживается случайно на рентгенограммах. Клинически длительное время не
проявляется. Опухоль построена из хрящевых клеток, очагов окостенения и
некроза.

Костно-хрящевые экзостозы, возникающие при нарушении энхондрального
окостенения, развиваются в костях хрящевого происхождения и часто
передаются по наследству.

Хондросаркома - злокачественная опухоль. Развивается в любой кости.
Встречается в пожилом возрасте и составляет 10-15 % первичных костных
опухолей. Чаще обнаруживается в подвздошной кости. Во многих случаях
рецидивирует.

Периферическая хондросаркома встречается преимущественно у молодых лиц. В
60 % случаев локализуется в тазовых костях. Как правило, не сопровождается
сильными болями, и поэтому ее диагностируют поздно. Опухоль нередко выходит
в полость малого таза.

                                  Глава 17

                     ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ

Поражения околосуставных тканей разнообразны как по происхождению, так и по
клиническому проявлению. К ним относятся поражения серозных оболочек
сустава (бурсит), сухожилий (тендинит), сухожильных влагалищ
(тендовагинит). Д

Среди населения поражения околосуставных мягких тканей обнаруживаются у
26,1 %, в то время как болезни суставов - у 20 % лиц. Поданным I. L.
Hollander (1966), поражения околосуставных тканей диагностируются у 60-70 %
больных, обращающихся к ревматологу. Как отмечает В. П. Цончев, примерно
60-70 % рабочих на производстве теряют трудоспособность из-за поражений
околосуставных тканевых образований.

Все эти заболевания имеют скудную клиническую симптоматику, длительное
время протекают скрыто, без

                      --------------------------------

рентгенологических и лабораторных признаков, что затрудняет раннюю и
дифференциальную диагностику.

В происхождении болезней околосуставных тканей

имеют значение те же факторы, что и при заболеваниях суставов. Травма,
хроническая травматизация, продолжительный физический труд рано или поздно
вызывают дегенеративные изменения в периартикулярных тканях.

Наличие определенных отклонений от нормы в структуре этих тканей или
предрасположенность организма к этим заболеваниям при продолжительном
нервном перенапряжении обусловливают спазм периферических сосудов, что
может способствовать развитию дегенеративных изменений. В большинстве
случаев постоянный раздражающий фактор вызывает состояние рефлекторной
повышенной чувствительности. В этих случаях возникает замкнутый круг боль -
спазм - боль.

Анализ клинических наблюдений показал, что пери-артриты и бурситы у части
больных могут предшествовать развитию артрита. В то же время все виды
поражения суставов исключительно редко развиваются без поражения
околосуставных мягких тканей.

Изучение особенностей развития изолированного патологического процесса
околосуставных мягких тканей, ранняя диагностика и дифференциальная
диагностика имеют важное практическое значение.

Патологическая анатомия. Суставные капсулы, связки, апоневрозы, сухожилия,
мышечные фасции представляют собой фиброзные образования, основной
структурной единицей которых являются коллагеновые волокна. Фиброзная ткань
плохо снабжена сосудисто-нервными образованиями и очень слабо регенерирует.
Эти анатомо-гистоло-гические особенности строения фиброзных образований
тесно связаны с костно-мышечной системой и суставами, что Обусловливает
сложность развития патологического процесса.

Заболевания периартикулярных тканей условно можно разделить на две большие
группы: первичные, возникающие вследствие непосредственного воздействия
инфекционного возбудителя или физического фактора, и вторичные, развившиеся
при воспалении суставов и нервных нарушениях.

                      --------------------------------

                           СИНДРОМ ПЛЕЧО - КИСТЬ

В медицинской литературе этот синдром встречается под различными названиями
(всего около тридцати):

цервико-вертебральпый синдром, плечелопаточный артрит, субакромиальный
бурсит, цервико-брахиальный синдром, синдром шейного ребра,
скаленус-синдром, аб-дукционный синдром, симпатический трофоневроз и др.

Этиология. В развитии синдрома большое значение придают инфекции (грипп),
интоксикации, нарушению обмена веществ, эндокринным нарушениям,
продолжительной микротравматизации, физическому напряжению. Вероятно, в
основе развития этого синдрома лежат нейрососудистые рефлекторные
механизмы, возникающие вследствие сочетанного воздействия различных
этиологических факторов.

Клиника. Начало заболевания острое или подострое. Боли в плечевых суставах
возникают как при движении, так и в состоянии покоя, особенно в ночное
время. Боли иррадиируют в лопатку, шею, голову, руку. Спонтанные боли часто
возникают ночью. В области сустава появляются отечность, болезненность,
ограничение движений. Обычно через 1-2 мес в патологический процесс
вовлекается рука. Периодически повышается местная температура. Цвет кожи
багровый с синюшным оттенком. Значительно ограничены движения. При
пальпации отмечаются флюктуация, болезненность. Следствием отечности
является деформация пальцев. В зоне под плечевым сплетением, в надключичной
ямке, в верхнем крае лопатки, где проходит надлопаточный нерв, определяется
болезненность. Вследствие выраженных болей в плечевом суставе возникает
ограничение движений (вначале приведения и внутренней ротации).

В большинстве случаев патологический процесс начинает стихать через 3-6
мес, но более длительное время сохраняется флексионная деформация пальцев.
В поздней стадии процесса наблюдаются отчетливые трофические нарушения:
сухость кожи рук, повышенная влажность ладоней, атрофия мышц. Нередко
возникают контрактуры. особенно стойкие, в суставах кистей. Спазм мелких
сосудов выявляется с помощью осциллографии. Уже в ранней стадии заболевания
наблюдается снижение амплитуды осциллограммы.

В дебюте заболевания при капилляроскопии обнаруживаются резкая спастичность
и асимметрия

                      --------------------------------

картины. На более поздней стадии наблюдаются спастически-атонические
комплексы, многие капилляры резко расширены, удлинены и изогнуты.
Наблюдаются также расширение артериального и венозного колена, замедление
кровотока, нарушение проницаемости и прекапиллярныи отек. В поздней стадии
заболевания отмечаются мутный фон и плохо очерченные капиллярные петли, что
отражает

глубокие трофические нарушения.

Обнаружение при гамма-сцинтиграфии с 99mТе увеличения концентрации
радиоиндикатора в области суставов указывает на активный воспалительный

процесс,

При тепловидении выявляется повышение местной температуры на большом
протяжении, которое обычно сохраняется продолжительное время. Повторное
определение термогенной активности позволяет объективно оценить результаты
комплексного лечения,

При электротермометрии отмечаются понижение кожной температуры и асимметрия
в области лопатки, причем у половины больных только над верхним углом
лопатки [Боснев В., I978].

Лечение. В острой стадии процесса назначают противовоспалительные средства:
индоцид, бутадион, воль-тарен. В отдельных случаях при слабой эффективности
указанных препаратов рекомендуются кортикостероиды. В связи с тем что
возникает выраженный спазм, целесообразно назначать миорелаксанты:
скутамил-С или мидо-калм по 0,2 г 3 раза в сутки. Выраженные боли в суставе
служат показанием к проведению новокаиновой блокады.

При стойких воспалительных явлениях назначают физиотерапевтические
процедуры: электрофорез новокаину, фонофорез гидрокортизона, рентгеновское
облучение. У части больных хороший результат дает внутрисуставное введение
гидрокортизона. После стихания воспалительных изменений рекомендуется
бальнеологическое лечение: сероводородные, радоновые и рапные ванны,
грязевые аппликации.

                                ЭПИТРОХЛЕИТ

При эпитрохлеите поражается место прикрепления мышечных сухожилий к
внутреннему надмыщелку плечевой кисти. Постоянные боли особенно реако
усиливаются при движении, сгибании и пронации предплечья. Опреде-

                      --------------------------------

                                тендосиновит

В основе процесса при тендосиновите кисти лежат
дегенеративно-дистрофические изменения сухожилий аддуктора и разгибателя I
пальца кисти. Это поражение встречается преимущественно у лиц, выполняющих
стереотипные движения с нагрузкой на кисти (машинистки, пианисты, швеи и
др.). Боли резко усиливаются при движении и иррадиируют в область
предплечий и i пальца. Определяются пальпаторная болезненность, опухание.
При продолжительном течении процесса могут возникать фиброзные изменения,
вызывающие ограничение движений.

На рентгенограмме отмечаются дегенеративные изменения в области шиловидного
отростка в виде остеофита.

Тендосиновит стоп возникает постепенно в результате воздействия физических
факторов, нарушения кровообращения, травматизации. Поражается
преимущественно сухожилие длинного разгибателя пальцев и передней
большеберцовой мышцы.

Вначале больные отмечают умеренные боли в области указанных суставов,
главным образом при ходьбе. При прогрессировании процесса боли резко
усиливаются,

                      --------------------------------

появляются припухлость, уплотнение сухожилий, что затрудняет ходьбу.
Наступает некоторое ограничение движений пальцев стоп из-за болей и
сокращения указанных сухожилий. Иногда боли появляются и в области пяточных
костей. При этом в голеностопных и плюсневых суставах изменений не
возникает, функция этих суставов не нарушена.

                     ПЕРИАРТРИТ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Заболевание диагностируется реже, чем встречается и действительности.
Поскольку тазобедренный периартрит наблюдается преимущественно у лиц
старшего возраста и рентгенологически выявляются некоторые изменения
(субхондральный остеосклероз), это дает основание ошибочно диагностировать
коксартроз.

Клиника. Симптоматика болезни скудная. Больные ощущают боли, чаще в
наружнозадней части тазобедренного сустава, с иррадиацией в бедро, колено и
редко в области голеней. Боли в основном возникают при движениях, ходьбе,
после физической нагрузки. Пальпаторно определяется болезненность в области
большого вертела, паховой области. У части больных появляется нарушение
функции - ограничение абдукции и внешней ротации бедра.

На рентгенограмме обнаруживается уплотнение мягких тканей (кальцификаты)
вблизи большого вертела бедренной кости. У некоторых больных повышается
СОЭ.

Диагноз устанавливают на основании болей и болезненности определенной
локализации, ограничения абдукции и внешней ротации в суставе, наличия на
рентгенограмме кальцификатов в области большого вертела бедренной кости.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду прежде всего
коксартроз, который характеризуется теми же клиническими проявлениями.
Однако на рентгенограмме при коксартрозе отмечаются четкие дегенеративные
изменения: краевые остеофиты, костные кисты, субхондральный остеосклероз,
сужение суставной щели. Инфекция большого вертела характеризуется
постоянными болями, увеличением СОЭ, лейкоцитозом. Рентгенография выявляет
деструктивные изменения. Коксит при ревматоидном артрите и болезни
Бехтерева обычно возни-

                      --------------------------------

кает при поражении других суставов, биохимических и иммунологических
изменениях крови,

Лечение. В остром периоде периартрита применяют противовоспалительные
средства: производные пиразоло-на, индоцид, бруфен, вольтарен, в отдельных
случаях также кортикостсроиды (преднизолон), введение кеналога в
околосуставные ткани. После стихания острых признаков воспаления
рекомендуется физиотерапия: электрофорез, индуктотерапия, фонофорез
гидрокортизона и др. С целью воздействия на трофические функции суставных
тканей следует назначать радоновые или сероводородные ванны, грязевые или
парафиновые аппликации, массаж регионарных мышц, лечебную гимнастику.

                                 ФИБРОЗИТЫ

Фиброзит - синдром, встречающийся как самостоятельно, так и в сочетании с
другими заболеваниями суставов и позвоночника. Среди населения он
наблюдается у 2-7 % лиц в возрасте от 14 до 70 лет, однако практически
редко диагностируется. Вероятно, это связано с тем, что в большинстве
случаев заболевание обозначают термином "миозит". При анализе работы
поликлинических врачей мы установили, что диагноз "миозит" широко
фигурирует, особенно в практике ортопедов, ревматологов. Это обусловлено
тем, что у больных отсутствуют неврологическая симптоматика, указывающая на
сегментарное поражение, изменения позвоночника и плечевых суставов на
рентгенограммах, а также лабораторные признаки воспаления.

В основе синдрома лежит дегенеративный процесс, возникающий в глубоких
слоях мышц, преимущественно спины, а также в фасциях и мышечных влагалищах.
Наличие длительное время только болей и пальпаторной болезненности на
большом участке (чаще охватывающей воротниковую или лопаточную область) не
дает возможности диагностировать определенную нозологическую форму. В
большинстве случаев после неоднократного обследования больного с