выражаются в лимфаденопатии,
нефрите, мио- и перикардите, плеврите и др.

Клиника. Тяжесть воспаления суставов, своеобразие и выраженность поражения
внесуставных тканей и внутренних органов при ревматоидном артрите
разнообразны.

Продромальный период. В ряде случаев

                      --------------------------------

дебюту суставного синдрома предшествуют психическая или физическая травма,
переохлаждение, инфекция. За несколько месяцев до появления признаков
артрита могут отмечаться снижение трудоспособности, нервозность, похудание,
миалгии, судороги, особенно в ночное время, артралгии. У некоторых больных
периодически отмечается субфебрильная температура тела. У женщин началу
ревматоидного артрита могут предшествовать

роды, аборт, климакс.

Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Острое
начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в
течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с
присоединением лихорадки, миалгии, развитием выраженной общей скованности и
тяжелого состояния.

При подостром начале болезни признаки воспаления нарастают в течение 1-2
нед. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов.
Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц
среднего возраста, особенно у женщин.

Хроническое начало ревматоидного артрита чаще наблюдается в пожилом"
возрасте. Признаки суставного синдрома развиваются постепенно в течение
нескольких месяцев. Виесуставные проявления болезни не отмечаются, и общее
состояние больных мало нарушается.

Примерно у 2/3 больных ревматоидный артрит начинается с симметричного
олигоартрита, у '/з - с симметричного полиартрита. Поражение крупных
суставов в дебюте заболевания отмечается в 30 % случаев. Примерно у 10 %
больных начало заболевания характеризуется рецидивирующими артритами (по
типу инфек-ционно-аллергического полиартрита) с последующим развитием
классической формы ревматоидного артрита.

Клиническая характеристика отдельных симптомов. Боли как субъективный
симптом возникают при всех заболеваниях суставов, но при каждой
нозологической форме имеют отличительные особенности.

В дебюте ревматоидного артрита боли у большинства больных нерезко
выраженные, однако они очень тяжело переносятся больными: они постоянные,
усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаще диффузные, по всему
суставу, даже там, где при пальпации не отмечается болезненности. Боли
могут возникать в реги-онарных мышцах, сухожилиях, связках.

                      --------------------------------

Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития
воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. Боли в
суставах усиливаются у женщин в период менструации.

Таким образом, боли в суставах при ревматоидном артрите имеют суточный ритм
и зависят как от многих внутренних факторов нервного и эндокринного
порядка, так и внешних колебаний параметров атмосферы.

В дебюте ревматоидного артрита утренняя скованность является основным
симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Для
выяснения того, имеется ли у больного утренняя скованность, врач должен
задать множество вопросов: когда больной ложится спать, как быстро
засыпает, часто ли просыпается ночью, каково его самочувствие и не
уменьшаются ли боли в суставах в течение первых минут после сна, легко ли
больной поднимается или поднимает какой-либо лежащий рядом предмет, может
ли собрать кисти в кулак, свободно согнуть ногу в коленном суставе. При
наличии утренней скованности все эти движения затруднены. Необходимо также
уточнить, насколько продолжительна скованность в суставах.

Ни одно из антиревматических средств не оказывает столь эффективного
действия на утреннюю скованность, как глюкокортикоиды. Это дает основание
полагать, что скованность связана как с выраженностью воспалительного
процесса в суставах, так и дефицитом отдельных кортикостероидов в
пораженных тканях. По нашим данным, в сыворотке крови больных ревматоид-ным
артритом снижается содержание транскортина, обе спечивающего
транспортировку других кортикостероидов непосредственно в клеточную ткань.

В дебюте заболевания припухлость суставов может быть незначительной. Можно
заметить неко торую сглаженность суставных контуров. Поскольку в ранней
стадии процесса припухлость суставов возникает вследствие увеличения
количества синовиальной жидкости, назначение в этих случаях
антивоспалительных препаратов, как правило, приводит к быстрому снижению
активности артрита.

Значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение
суставных тканей и ограничение функции. В результате развития экссудативных
изменений в суставах кистей рук и воспаления околосуставных тканей пальцы
приобретают сосискообразную форму

                      --------------------------------

[Image: Чепой3.jpg]

Рис.7. Поражение суставов кистей на ранней стадии ревматоидногс артрита.

(рис. 7). Наличие атрофии регионарных мышц пораженного сустава приводит к
ложному впечатлению об увеличении сустава.

Для ревматоидного артрита характерно продолжительное повышение температуры
тела, особенно по вечерам, до 37,3-37,5 [AMP]deg;С. У отдельных больных это
может быть единственным симптомом дебюта ревматоидного артрита. Резкое
повышение температуры тела обычно наблюдается при геперализованной форме
заболевания, сопровождающегося васкулитом. У некоторых больных температура
тела может повышаться в различные часы суток.

Повышение местной температуры различной степени всегда выявляется у больных
ревматоид-ным артритом, хотя зачастую при пальпации это трудно определить.

Наши клинические наблюдения показали, что у большинства больных
ревматоидным артритом постоянно несколько повышена местная температура над
пораженным суставом, что не всегда определяется путем пальпации. При
дополнительном исследовании (тепловидение, гам-масцинтиграфия) фактически у
всех больных обнаружено повышение температуры в пределах 0,1-0.2
[AMP]deg;С.

                      --------------------------------

У '/з больных удалось выявить повышение местной температуры без видимых
клинических признаков их поражения. Следовательно, определение местной
температуры имеет значение как для уточнения активности процесса, так и для
выявления "горячих" очагов в клини чески интактных суставах. Точное
измерение местной температуры очень важно при моноартрите, так как
выявление повышенной температуры в суставе, с другой стораны, указывает на
симметричный олигоартрит, что дает право предполагать ревматоидную болезнь.

Кроме того, для ревматоидного артрита характерно диффузное повышение
местной температуры, которая сохраняется продолжительное время, тогда как
при деформирующем остеоартрозе это повышение наблюдается на отдельных
небольших участках, и основном в области мыщелков суставов, и более
кратковременно (2-3 дня).

Появление озноба в вечерние часы больные относительно часто отмечают уже в
ранней стадии заболевания. В первое время они стараются надевать более
теплую одежду, а при прогрессировании болезни появляется познабливание.
Выраженные воспалительные изменения в суставах, генерализация процесса
нередко сопровождаются ознобом, который у большинства больных появляется в
18-20 ч; после него наблюдаются повышение температуры тела и значительная
потливость. Сильный озноб и лихорадка характерны для так называемой
септической формы ревматоидного артрита. После озноба наступает резко
вырнженная общая слабость.

Болезненность- один из важных объективных симптомов, определяемый путем
пальпации. Для ревматоидного артрита характерна диффузная болезненность.
Воли четко определяются непосредственно над суставной щелью по краям
суставной капсулы, а также в области псриартикулярных тканей, сухожилий и
связок. L целью выявления болезненности следует пальпировать все суставы, в
том числе позвоночника. Выявление у больного моноартритом болезненности в
области крест-цово-подвздошных суставов свидетельствует о болезни
Бехтерева.

Сильные боли могут отмечаться при боковом сжатии кистей, стоп, при
надавливании в области мыщелков коленных суставов, головки плечевой кости и
др.

Ограничение движения. Нарушение функции суставов при ревматоидном артрите
часто отмечает-

                      --------------------------------

[Image: Чепой4.jpg]

Рис. 8 Ревматоидное поражение суставов кистей (ульнарная девиация).

ся уже в ранней стадии. Оно зависит от уровня активности процесса- При
купировании активности артрита функция суставов может восстановиться. В
более поздней стадии заболевания возникает необратимая функциональная
недостаточность суставов в результате развития контрактур, костных
анкилозов.

Суставные поражения. Для рсвматоидного артрита характерно симметричное
поражение проксимальных межфаланг о-вых и пя<-тно-фаланговых суставов.
Независимо от количества воспаленных суставов утреннюю скованность больные
отмечают во нсгх суставах кистей. Припухлость в области мелких суставов
может быть результатом суставных и внесуставных (тендо-синовиты) поражений.
Наличие экссудата обусловливает симметричное увеличение сустава. Палец
принимает веретенообразную форму, Кожа натянута, иногда розовая или
багровая. При уменьшении припухлости кожа над пораженным суставом
становится бледной и шероховатой.

Длительные артриты ведут к ослаблению суставной капсулы и связочного
аппарата, что в сочетании с гипотрофией мышц способствует формированию
контрактур кисти различных типов- При ревматоидном артрите чаще всего
встречаются: 1) ульнарное отклонение пальцев (рис. 8); 2) деформации по
типу "пуговичная петля" (или бутоньерка), характеризующиеся гиперэкстензией
пястно-фалан-

                      --------------------------------

говых суставов, сгибательной контрактурой проксимальных и дисталь-ных
межфаланговых суставов; 3) деформации по типу "лебединая шея", возникающие
в результате сгибательной контрактуры пястно-фалаи-гового сустава и
последующей гиперэкстснзии проксимального меж фаланшвиш сустава, а также ci
ибания дистал ьной фаланги. Выраженный остеолитическнй процесс ведет к
укорочению фаланг, что сопровождается сморщиванием кожи над ними. Такая
деформация кисти носит название "рука с лорнетом".

Дучезапястные суставы поражаются часто. Болезненность и припухлость прежде
всего определяются в середине сустава или с латеральной стороны. Помимо
распространенной припухлости, наблюдается локализованное выпячивание
синовиального сухожильного влагалища или киста синовиальной оболочки
запястного сустава. Синовит запястного сустава может приводить к компрессии
срединного нерва, (синдром запястного канала) с возникновением парестезий и
выраженного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время. В поздних
стадиях возникают Х-образная деформация запястья, ульнарная девиация.

Локтевой сустав. Поражение локтевого сустава при рев-матоидном артрите
наблюдается реже, чем суставов кистей. Припухлость этой области
обнаруживается легко по обе стороны от локтевого отростка. Накопление
синовиальной жидкости в большом количестве и развитие бурсита ведут к
формированию сгибательной контрактуры локтевого сустава. Ревматоидные-
узелки чаще всего обнаруживаются в области локтевых суставов.

Плечевой сует и в. При ревматоидном артрите этот сустав сравнительно редко
вовлекается ц процесс. Однако у части больных при артрите плечевого сустава
отмечается значительное накопление экссудата в полости сустава,
возникновение синовиальных кист. Фиброзные изменения и контрактуры
встречаются очень редко, как и деструктивные изменения на рентгенограммах.

Тазобедренный сустав. Ревматоидный кпксит наблюдается как при типичном
течении болезни с полиарфитом, так и при серонегативном олигоартрите. В
ранних стадиях отмечается болезненность в области головки бедра, реже в
области большого вертела. Развиваются атрофии бедренных и ягодичных мышц,
ограничение отведения и наружной ротации бедра. В поздних стадиях регистри
руется положительный симптом Томаса, укорочение конечности на стороне
поражения. Рентгенологически может отмечаться асептичсс-ский некроз головки
бедренной кости, особенно часто при длительной кортикостероидной терапии.

Симметричный коксит наблюдается у 40 % больных [Burckhardt А,. 1966]. Как
первое проявление ревматоидного артрита он редко служит причиной потери
трудоспособности [Stoia J., 1973].

Коленный сустав. Дебют ревматоидного артрита с поражения коленного сустава
более характерен для мужчин молодого и среднего возраста; v части больных
длительное время может протекать.. изолированно. В ранней стадии гонит не
всегда сопровождается сильными болями при значительной припухлости, которая
особенно выражена в области верхнего наружного заворота и боковых частях
сустава (рис. 9). При пальпации подколенной ямки можно выявить синовиальное
выпячивание (киста Беккера). В отдельных случаях подколенная киста
распространяется на голень.

Коленный сустав наиболее доступен клиническому исследованию. Чаще всего
производят пункционпую биопсию синовиальной оболочки, забор синовиальной
жидкости.

                      --------------------------------

[Image: Чепой5.jpg]

              Рис.9. Ревматоидное поражение коленных суставов.

     Значительное увеличение содержания синовиальной жидкости в полости
                                 суставов,

Г о л е и п с. т о п и ы и сустав. Этот сустав поражается примерно так же
часто, как н коленный, преимущественно у мужчин молодого и среднего
возраста. Поражение голеностопного сустава редко бывает изолированным-
Часто уже в ранних стадиях заболевания оно сопровождается воспалением
нериартикулярных тканей, ниточных сухожилий- Экггудативныс изменения в
голеностопном суставе нередко воспринимаются как отечность, особенно у
женщин с нарушением кровообращения нижних конечностсй-

Плюснефаланговые суставы редко поражаются изолированно. Припухлость в этой
области обычно мало выражена, но при пальпации, особенно при боковом
сжатии, можно выявить выраженную болезненность, В поздних стадиях
формируются деформации пальцев hallus valgLis стоны. Наиболее часто
встречается деформация 1 пальца, которая характеризуется наружным
отклонением пальца. Типична мо-лоткообразная деформация пальцев,
возникающая при гиперзкстен-зии основной фаланги, сгибании проксимального и
разгибании .-остального межфалангового сустава, что производит впечатление
согнутых костей.

Крест ново-подвздошные суставы. Сакроилеит различной выраженности может
иметь место при любой форме хронического артрита. При ренматоидной болезни
он чаще наблюдается при тяжелых генерализованных формах с поражением
тазобедренных суставов, может быть односторонним и двусторонним. Анкилоз
наступает лишь в единичных случаях.

Поражение позвоночника. Рсвматоидный процесс в позвоночнике имеет
относительно доброкачественное течение, не вызывая анкилоза. Чяще
поражаются сустапы шейного отдела позвоночника, чп> принцип к медленному
развитию дегенеративных из-менсний, (метению позвонков, подвывихам
(особенно атланта) Это опасно нарушением вертебрального кровообращения н
развитием

                      --------------------------------

признаков компрессии спинного мозга. Такие осложнения редки, хотя
рентгенологически признаки поражения позвоночника выявляются у 15 %
больных. Изменения в суставах грудного и поясничного отделов позвоночника
обычно происходят в поздней стадии заболевания. Возможны компрессионные
переломы тел позвонков, чаще возникающие на фоне длительной
глюкокортикондной терапии-

Поражение грудиноключичных суставов при рсвматоидном артрите наблюдается
редко, хотя у некоторых больных небольшая припухлость и палышторно
определяемая болезненность могут сохраниться продолжительное время.
Воспаление челюстных суставов наблюдается редко, сопровождается
мучительными болями, затрудняющими жевание.

В несуставные поражения. Клиницистам известно, как часто артрологические
больные жалуются на боли в костях. При ревматизме чаще всего отмечают боли
в трубчатых костях конечностей, при болезни Бехтерева - в плоских костях.
При ревматоид-ном артрите боли не имеют определенной локализации, хотя до
начала заболевания или же в дебюте больные могут чувствовать боли в области
голеней, но чаще вблизи пораженных суставов. Оссалгии нередко служат
сигналом обострения заболевания.

Снижение концентрации эстрогенных и андрогенных гормонов, приводящее к
замедлению образования, резорбции, деминералиэации кости, обнаруживается
уже на ранней стадии ревматоидного артрита. Оно трактуется как следствие
воспалительного процесса.

При пальпации выявляется болезненность прежде всего в дистальных отделах
костей соответственно пораженным суставам. У части больных при пальпации в
дистальных отделах болезненность отмечается нс только на стороне поражения
сустава конечности, но и с противоположной стороны. При постукивании
болезненность можно отметить в области голеней, подвздошных костей, грудины
и т. д.

Рентгенографически в области эпифиза уже в ранней стадии процесса
обнаруживается деминерализация кости (кисты различных размеров, затем
развитие краевой узуры).

При изучении гистологической структуры средней части бедра, где изменения,
вероятно, менее всего связаны с поражением суставов [Kenneley et al.,
1975], найдены изменения, отражающие потери ткани более значительные, чем в
контрольной группе. Исследования, проведенные нами совместно с В. С.
Сидоровым, показали, что у больных ревматоидным артритом гистологически в

                      --------------------------------

Виоптате подвздошной кости обнаруживаются изменения, оказывающие на наличие
воспалительного процесса. Степень потери костной ткани зависит от давности
забо левания.

Поражение мышц. Атрофия регионарных мышц обнаруживается уже в ранних
стадиях ревматоид ного артрита. Механизм столь быстрого развития
амиот-рофии остается неясным, хотя многие ревматологи предполагают
нервно-трофическое происхождение поражения мышц,

Биохимически в мышечных биоптатах обнаруживают уменьшение содержания
гликогена и активности глико-литических ферментов. Морфологически выявляют
воспалительные очаги в соединительной ткани, эндомизии и перемизии,
клеточные инфильтраты около кровеносных сосудов, иногда с их облитерацией.
Описаны гиперплазия ядер, гомогенизация и потеря исчерченности, жировое
перерождение миофибрилл. При электронной микроскопии обнаруживают
складчатость сарколеммы, деэорга низацию миофибрилл.

Поражение периферических сосудов. Сложный механизм развития воспалительного
процесса при ревматоидном артрите прежде всего связан с поражением
микроциркуляторного русла. Поражение кровеносных сосудов более крупного
калибра наблюдается при остром воспалении и генерализации патологического
процесса.

Гистологически в стенках артерий одновременно обнаруживаются склероз,
гиалиноз. воспалительный экссудат, монипуклеарные клетки, нередко некроз
[Стру-ков А. И., 1962]. В бионтатах мышц предплечья и бедра [Ахназарова В.
Д., 1978] наблюдались умеренно выраженные продуктивные васкулиты и
периваскулиты.

Снижение кожного кровотока у больных ревматоид-ным артритом коррелирует с
прогрессированием заболевания, развитием органопатологии. Выявление связи
между величиной эффективного кровотока и выраженностью денозиции иммунных
комплексов в стенке сосудов клинически непораженной кожи или ревматоидном
артрите с содержанием компонентов ДНК и уровнем рев-матоидного фактора в
сыворотке крови дает основание считать, что в развитии мнкроциркуляторных
нару1че-ний определенную роль играют иммунные механизмы [Мач Э. С. и
соавт., 1983].

К. Меррман (1973) при ангиографическом исследо-

                      --------------------------------

вании наблюдал смещение сосудов по отношению к мягким тканям, сужение и
закупорку сосудов