лезни можно переходить к классическим приемам больших
поверхностей. При межпозцоничных грыжах массаж не рекомендуется.

Лечебная гимнастика. Нарушение мышечных функций, контрактура, статические
отклонения при дегенеративных болезнях определяют необходимость постоянно и
целенаправленно включать лечебную гимнастику в общий комплекс терапии таких
больных. Задача лечебной гимнастики при этих заболеваниях-способствовать
улучшению функции суставов и позвоночника или его отделов, устранению
мышечных контрактур или улучшению статики, укреплению мышц, связок и других
мягких тканей. С этой целью назначают упражнения, в которых совмещены
сгибание, разгибание, аддукция, абдукция и ротация. Для улучшения функции
позвоночника особенно показаны упражнения в воде, так как

                      --------------------------------

при этом облегчаются движения, уменьшается нагрузка на позвоночник. В
теплой воде улучшается периферическое кровообращение, гидростатическое
давление, действуя на венозную сеть, облегчает обратный ток крови.

В острой стадии заболевания, особенно если имеются хрящевые грыжи и больной
должен соблюдать постельный режим, рекомендуются только дыхательные
упражнения. После стихания острых явлений комплекс упражнений постепенно
расширяют.

Мануальная терапия. Применение указанного метода лечения возможно только
после тщательного обследования больного, уточнения характера и локализации
патологического процесса, при обязательном рентгенологическом исследовании
и неврологическом определении сегментов поражении, а также дополнительном
функциональном рентгенологическом исследовании. Метод используется для
устранения функционального блока, который возник в результате механического
воздействия и хорошо виден на рентгенограмме. Успех лечения зависит от
точной локализации, опыта и умения врача.

Правильным манипуляционным приемом можно снять функциональный блок за доли
секунды. Проведение приема всегда должно сопровождаться треском, после чего
сразу наступает расслабление мускулатуры через пропри-орецептивные
рефлексы. Треск при манипуляции говорит о том, что сустав вышел из границ
физиологической подвижности.

К манипуляционной терапии имеются строгие показания - только функциональный
блок межпозвоночных суставов в отсутствие межпозвоночных дисковых грыж и
компрессии нервных корешков. Этот метод лечения противопоказан при всех
воспалительных формах поражений суставов и позвоночника, посттравматических
повреждениях, сверхмобильности позвонка как компенсации соседних
блокированных позвонков.

Неумение врача, пренебрежение противопоказаниями к проведению этой
процедуры может привести к тяжелым последствиям.

Санаторно-курортное лечение имеет важное значение при лечении больных
дегенеративными поражениями суставов и позвоночника.

Минеральные воды оказывают десенсибилизирующее, антивоспалительное,
обезболивающее, общеукрепляющее действие на организм. Улучшение
кровообращения в по-

                      --------------------------------

раженном суставе или позвоночнике способствует процессам восстановления
органических структур и нормализации функции тканей и организма в целом.

Лечебные ванны можно принимать как по месту жительства, так и на курортах с
минеральными источниками: в Сочи, Пятигорске, Пальчике, Трускавце (УССР),
на Сергиевских минеральных видах (Куйбышевская область). в Талчи
(Дагестанская АССР), Горячем ключе (Чечено-Ингушская АССР), Кемсри
(Латвийская ССР), Тбилиси, Менджи, Цаиши (Грузинская ССР), Усть-Кач-ке
(Пермская область), Сухарная (Азербайджанская ССР), Крайние (Тульская
область).

                                  Глава 12

               ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ ПРИ НАРУШЕНИИ МЕТАБОЛИЗМА

Различные виды нарушения обмена веществ' в организме в той или иной степени
затрагивают и суставные ткани. В одних случаях метаболит воздействует
непосредственно на суставную ткань (подагра), в других опосредованно -
через сложные ферментативные процессы и другие системы. Для этой группы
поражений суставов характерно системное поражение (отложение кристаллов в
различных тканях) с наиболее выраженными изменениями в крупных суставах
нижних конечностей. Кроме нарушения метаболизма, для этих болезней
характерны частое развитие воспалительной реакции суставных и
околосуставных тканей и различные отклонения биохимических реакций, в
частности активации лизосомальных ферментов в сыворотке крови и
синовиальной жидкости. У большинства больных патология суставов возникает в
возрасте старше 40 лет и сочетается с поражением сосудов, почек и других
органов.

                                  ПОДАГРА

Подагра - хроническое заболевание, возникающее вследствие нарушения
пуринового обмена, сопровождающееся рецидивирующим острым артритом и
поражением внутренних органов.

Подагра не является синонимом гиперурикемии, так как увеличение содержания
мочевой кислоты в крови

                      --------------------------------

может наблюдаться при многих заболеваниях (псориаз, болезнь крови и др.), а
также у здоровых лиц. Значительное количество жиров в пище приводит к
увеличению уровня мочевой кислоты в крови, а умеренная физическая нагруака,
наоборот, нормализует ее содержание. В то же время чрезмерная физическая
нагрузка способствует гиперурикемии. Так, у бегунов на марафонской
дистанции уровень мочевой кислоты в крови достигает 0,82 ммоль/л, норма
0,47 ммоль/л. Следует отметить, что подагрический артрит и другие
подагрические поражения возникают только у 50 % лиц с повышенным
содержанием мочевой кислоты в крови.

Длительное время было принято считать, что подагра является редким
заболеванием. Частота ее среди населения, по данным различных авторов,
составляет от 0,04 до 0,37% [Салиео Т. С. и др., 1978], а среди больных,
страдающих заболеваниями суставов, 1,5-5,3% [Пих-лак Э. Г., 1970].

Увеличение числа больных подагрой в последнее деся тилетие связано,
вероятно, с повышением материальной благосостояния населения и улучшением
питания, мало подвижным образом жизни, употреблением алкоголя, а также с
улучшением диагностики заболевания. Алкоголь и пища, богатая липидами,
способствуют блокированию почечной экскреции мочевой кислоты- Наиболее
часто подагра выявляется в странах с высоким жизненным уровнем. После
второй мировой войны во всех странах значительно участились случаи тяжелой
подагры. По данным D. Martz (1974), с 1948 по 1970 г. число больных
подагрой увеличилось в 17 раз, а среди мужчин - в 2 раза.

В последнее время подагра чаще наблюдается у молодых лиц (30 лет). Она
протекает тяжело, с многочисленными тофусами и поражением почек. Подагра
встречается преимущественно у лиц мужского пола (95%).

Этиология и патогенез. Установлено, что первичная подагра возникает
вследствие наличия в организме врожденного неполноценного фермента
гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ), регулирующей синтез
нуклеиновых кислот. Недостаточная активность указанного фермента приводит к
накоплению мочевой кислоты и отложению ее в различных тканях. При этом
возрастает содержание свободной мочевой кислоты и уменьшается содержание
мочевой кислоты, связанной с белками - as- и у-глобулином [Akesson I. et
а1., 19771.

                      --------------------------------

У части больных при нормальном синтезе мочевой кислоты в организме
происходит ее увеличение в крови вследствие нарушения выделения почками, т.
е- снижение канальцевой секреции в условиях возрастания количества мочевой
кислоты. Наиболее часто встречается смешанный вид подагры, т. е.
гиперпродукция и ограничение экскреции мочевой кислоты почками.

В развитии подагры большое значение имеет наследственный фактор
(гиперурикемия бывает примерно у 25 % родственников больных). Несомненно,
что для реализации предрасположенности к развитию этого заболевания
необходимы многие другие факторы (избыточное питание, прием алкоголя и
др.). Это находит подтверждение в том, что в тех районах земного шара, где
рацион питания состоит в основном из углеводистых продуктов (Китай, Индия,
Африка), подагра встречается исключительно редко.

Вторичная подагра, встречающаяся в 2-5 % случаев, возникает в результате
развития выраженного катаболизма нуклеопротеинов и распада клеточных ядер,
наблюдается при многих заболеваниях: хронической ге-молитической анемии,
эссенциальной полицитемии, пер-нициозной анемии, лейкозах, псориазе.

В организме человека общее содержание мочевой кислоты составляет 1000 мг,
причем 650 мг ежесуточно обновляется. Экзогенными источниками образования
мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с
пищей, а эндогенными - клеточные нуклеопритеины и синтез пуринов из
гликокола, глутамата и других компонентов. Уровень мочевой кисло-' ты в
сыворотке крови (определяют калориметрическим методом) составляет в среднем
для мужчин 0,413 ммоль/л и для женщин 0,35 ммоль/л.

Постоянно повышенное содержание мочевой кислоты в организме является
большой нагрузкой на функции почек, что определенное время компенсируется в
результате усиления канальцевой экскреции. По мере прогрессирования
заболевания постепенно происходит почечная декомпенсация, что приводит к
значительному увеличению содержания мочевой кислоты в организме. В
дальнейшем происходит отложение уратов в различных тканях и прежде всего в
суставных тканях и стенках сосудов ночек, сердца и других органов.
Отложение кристаллов мочевой кислоты в сосудах почек способствует развитию
подагрической почечной недостаточности, а

                      --------------------------------

в суставах - деформации и разрушению костной струк-гуры-

Патологическая анатомия. При изучении гистологической картины
биопсированной синовиальной оболочки у больных подагрой выявляются
изменения, напоминающие таковые при аллергическом артрите (гиперемия,
отек). Экссудат имеет низкую вязкость и образует плохой муциновый сгусток.
В 1 мм3 синовиальной жидкости содержится до 12000 лейкоцитов, из которых
60-70% составляют нейтрофилы. Единственный специфический
патоморфологический признак подагры - это обнаружение как в синовиальной
оболочке, так и в синовиальной жидкости кристаллов мочевой кислоты.

У большинства больных, особенно тяжелой формой подагры и в далеко зашедшей
стадии болезни, в различных тканях обнаруживаются инфильтраты или отложения
мочекислых соединений (тофусы). Тофусы наиболее часто наблюдаются в
хрящевых тканях суставов, уха. Гистологически в области отложения мочевой
кислоты обнаруживаются дистрофические и некротические изменения, кристаллы
уратов натрия, а также гликоза-миногликаны, холестерин и обызвествления.
Вокруг тофу-сов отмечается воспалительная реакция с выраженной клеточной
инфильтрацией. Постепенно образуется фиброзная соединительнотканная
оболочка. Нередко тофусы чогут прорываться наружу. При этом выделяется
творожистая мясса, а в дальнейшем образуются язвы.

Клиника. Симптоматика подагры разнообразна и зависит от стадии и варианта
течения болезни. Развернутая форма заболевания с типичными подагрическими
приступами артрита встречается главным образом у лиц в возрасте 40-50 лет.

Развитию приступа подагрического артрита всегда предшествуют провоцирующие
факторы: охлаждение, физическое напряжение, нервное потрясение, прием
избыточного количества пищи, богатой пуринами, алкоголя.

Продромальный период может длиться от нескольких часов до нескольких дней.
Появляются нервозность, повышенная возбудимость или депрессия. У некоторых
больных возникают боли в эпигастральной области, тошнота, изжога, отрыжка,
метеоризм, извращение вкусовых ощущений.

У части больных появляются головная боль, шум в ушах, озноб, чувство
ползания мурашек, судороги в мышцах, чптпуднение дыхания, бел" R об,гт;<сти
сердця

                      --------------------------------

повышение артериального давления. В отдельных случаях могут развиться
симптомы почечнокаменной болезни с отхождением камней, иногда
непосредственно перед приступом возникают конъюнктивит, фурункулез,

кожный зуд.

Острый приступ подагры, который наблюдается у ^з больных, развивается
довольно быстро, в течение нескольких часов, реже в течение суток: опухание
суставов происходит вследствие накопления синовиальной жидкости в полости
сустава и отечности периартикулярных тканей. Значительная припухлость,
покраснение, повышение местной температуры и резкая болезненность в суставе
создают клиническую картину, напоминающую таковую при флегмоне.

Продолжительность приступа подагрического артрита может быть от 2 дней до 2
нед, но чаще он длится 5- 10 дней. В период приступа подагры температура
тела повышается до 38-39[AMP]deg;С, отмечается озноб, повышенная
потливость, иногда головная боль, боли в области сердца, сердцебиение,
повышение артериального давления. Боли в области сердца часто не купируются
сосудорасширяющими средствами и исчезают после приема колхицина, антурина,
индометацина. У отдельных больных могут наблюдаться явления крапивницы,
быстро поддающиеся купированию колхицином. У других больных появляются
острые боли в отдельных участках подкожной жировой клетчатки с последующим
развитием на этих местах то-фусов величиной до грецкого ореха, которые в
течение 6-7 дней подвергаются обратному развитию.

У некоторых больных поражение подкожной жировой клетчатки может иметь
диффузный характер, появляется покраснение, повышается местная температура.
Указанные явления, как правило, быстро проходят.

По характеру клинического течения различают две формы подагрического
артрита: рецидинирующую с периодическими острыми приступами подагрического
артрита ихроническую, когда приступы настолько частые, что сливаются между
собой, либо на фоне хронического артрита периодически возникают слабые или
умеренные его обострения.

Принято различать еще несколько вариантов, которые отражают как тяжесть
болезни, так и висцеральную патологию и выраженность рентгенологических
костных изменений.

Первый вариант характеризуется легким течением

                      --------------------------------

подагрического артрита: приступы возникают редко (I-2 раза в год),
активность их низкая, поражаются 1- 2 сустава, часто отсутствуют
околосуставные тофусы. На рентгенограмме нет изменений, характерных для
ос^-теоартроза, в области эпифиза может выявляться слабый субхондральный
остеопороз. Содержание мочевой кислоты в крови в пределах 0,47-0,53
ммоль/л.

Второй вариант протекает более тяжело и характеризуется более частыми
подагрическими приступами артрита (через 3-4 мес), наличием околосуставных
тофу-сов, поражением почек (почечнокаменная болезнь). На рентгенограммах
выявляются кисты в субхондральной кости, субхондральный остеосклероз,
краевые узуры, сужение суставных щелей. Содержание мочевой кислоты в крови
возрастает до 0,53-0,59 ммоль/л.

Третий вариант характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и
течением подагры: наблюдаются тяжелые приступы полиартрита, повторяющиеся
каждые 2-3 мес с высокой температурой тела, ознобом, наличием множества
больших тофусов. На рентгенограммах обнаруживаются крупные кисты, краевые
узуры, остеодш эпифизов, выраженный субхондральный остеосклероз, резкое
сужение суставной щели. Содержание мочевой кислоты в крови более 0,59
ммоль/л. У больных выявляются поражение почек (нефрит, почечнокаменная
болезнь), коронаросклероз. гипертония и др.

Хронический подагрический артрит У большинства больных хронический
подагрический ар трит развивается после интермиттирующего подагричес кого
острого артрита и возникает обычно в суставах, которые ранее были поражены.
Очень редко хроничес кий артрит развивается после первого приступа подагры
Обычно он наблюдается у лиц пожилого возраста с поражением многих суставов.
Продолжительность периода от первой атаки подагры до появления симптомов
хронического подагрического артрита может составлять от 2-3 мес до 10 лет.
Как при рецидивирующей, так и при хронической форме наиболее часто
поражаются суставы нижних конечностей (плюснефаланговые, голеностопные,
коленные).

При хронической форме в первое время поражается один сустав, а затем
постепенно в процесс вовлекаются и другие. При небольших воспалительных
изменениях появляются тугоподвижность, артикулярный хруст и стойкая
деформация сустава вследствие накопления экс-

                      --------------------------------

[Image: Чепой15.jpg]

                              Рис. 40. Тофусы.

а-в области ушной раковины, б-в области тыльной поверхности кисти и правого
                             локтевого сустава.

судата, отложения мочекислых соединений и костных образований. У части
больных возникают подвывихи. В поздней стадии заболевания острые атаки
артрита бывают редко. Скопление уратов в большом количестве приводит к
разрушению эпифизарных концов сочленяющих костей с последующим укорочением
пальцев, часто развиваются контрактуры и анкилозы.

На фоне хронического артрита нередко возникают обострения, процесса, но они
менее интенсивны, повторяются чаще, чем при интермиттирующей подагре, и
более продолжительны (2-3 мес). С каждым приступом в патологический процесс
могут вовлекаться новые суставы. При хроническом подагрическом артрите
тофусы около суставов сохраняются постоянно, они имеют плотную консистенцию
и при расположении на поверхнос-

210

                      --------------------------------

[Image: Чепой16.jpg]

                            Рис. 40- Продолжение

ти приобретают беловато-желтый цвет. В отдельных тяжелых случаях тофусы
могут изъязвляться с выделением творожистой массы (рис. 40, 41).

Если при остром интермнттирующем артрите тофусы наблюдаются только у 15%,
то при хроническом подагрическом артрите у 70-80 % больных.

Почечная патология при подагре встречается часто и сказывается на течении
процесса, поскольку препятствует активному продолжительному метаболическому
лечению.

Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в
интерстициальной ткани (интерсти-циальный нефрит), образования уратных
камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза. Поражение
почек различного характера и неодинаковой

                      --------------------------------

[Image: Чепой17.jpg]

Рис. 41. Поражение суставов больших пальцев стоп при подагре.

выраженности выявляется у 25-93 % больных [Ким Джен Ги, Козлова В. НД
1980].

Поражение сосудов сердца - коронаросклероз с коронарной недостаточностью и
гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста.

Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов.
Сочетание ревматоидного артрита и подагры наблюдается в 6%, подагры и
болезни Бехтерева - в 4,4%, подагры и деформирующего остео-артроза - в 26 %
случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти
объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а деформирующий
остеоартроз является характерной особен ностью развития подагры.

Все авторы отмечают, что у женщин подагра встреча ется редко и имеет
доброкачественное течение. У большинства женщин подагра клинически
проявляется в возрасте старше 50 лет. Приступы подагрического артрита имеют
более стертую клиническую картину. Как и у мужчин, у них часто поражаются
плюснефаланговые суставы, особенно I пальца стопы (60%), коленные сус-

                      --------------------------------

тавы (68%). Однако в отличие от мужчин у женщин значительно чаще поражаются
суставы верхних конечностей. Тофусы, расположенные около суставов,
обнаруживаются менее чем у половины больных.

Рентгенография. Повторные, частые приступы подагрического артрита приводят
к изменениям в эпифи-зарной части костей (прежде всего плюсневых). Во время
приступа в пораженных тканях, в том числе в костной ткани, накапливаются в
большом количестве кристаллы мочевой кислоты. В ранней стадии заболевания
можно о