больных ревматоидным артритом D-пеницилламином; аллергические кожные
проявления, изменения вкуса, нефропатия, угнетение гемо-ноэза, фиброз
легких, миастения и др.

Попытки внедрения в медицинскую практику нового лекарственного средства
левамизола (декарис) еще не получили общего признания. Препарат, стимулируя
функцию Т-лимфоцитов, приводит к снижению функции В-лимфоцитов и,
следовательно, угнетает образование антител. С учетом этих свойств
левамизол был использован при лечении больных ревматоидным артритом

                      --------------------------------

[Рачков С. М., 1966]. Препарат назначают по 150 мг ежедневно, либо по 150
мг в течение 3 дней подряд в неделю, либо по 150 мг 1 раз в неделю. Как
правило, максимальный эффект наблюдается в первые 6 мес. При продолжении
лечения у большинства больных отмечается явное нарастание активности
процесса. Препарат вызывает множество побочных реакций, из которых самой
Опасной является агранулоцитоз, возникающий обычно ^ первые месяцы лечения.
Для прогнозирования агра-дулоцитоза используют следующий тест: через 12 ч
после дробного приема 150 мг препарата исследуют периферическую кровь. При
появлении лейко- или нейтропении, 'палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной
формуле применение препарата противопоказано. Кроме того. на фоне
применения ленам изола часты кожные аллергические [реакции, возможны
диспепсия, стоматиты, гингивиты

'И 1!р.

Некоторыми авторами установлен дефицит гепарина и серотонина у больных
репматоидным артритом [Токма-чен Ю. К., 1976]. Гспарип обладает
антикоагулянтным десенсибилизирующим и противовоспалительными свой-гтвами
[Залесский Г.Д.. Казначеев В. П-, 1950], что дало возможность использовать
его при лечении больных ревматоидным артритом.

Назначение гопарина в дозе R- 10000 ЕД 2-3 раза в день способе пюиало
снижению активности болезни, уменьшению содержания 1^. снижению активности
кислой фосфачады [AMP]brvbar;Токмачев Ю-К-, 1976]. Положительные результаты
были получены и при внутрисуставном введении гепарина больным ревматоидным
артритом (Карта-шов И. А., 1980J, хотя после этого вначале наблюдается
усиление местного воспалительного процесса, в некоторых случаях резко
выраженное, что ограничивает его применение [Муравьев Ю. В., 1978).
Применяют гепарин в виде аппликации на пораженные суставы в дозе 250- 500
ЕД на 1 мл 50 % раствора диметилсульфаксида. Продолжительность процедуры 20
мин, на курс лечения Ю-15 аппликаций [Муравьев Ю. В., Алябьева А, П.,
1983].

С целью воздействия на гуморальный и клеточный иммунные механизмы
предпринята попытка использования лейкофореза для лечения больных
ревматоидным артритом. Удаление лимфоцитов из крови с помощью меточного
сепаратора по методике Куртиса [Curtis С.а!., 1979] позволило достичь
клинического эффекта у

                      --------------------------------

больных, лечение которых другими средствами, в том числе
иммунодепрессантами и кортикостероидами, не дало положительных результатов.
Для воздействия на ауто-иммунные процессы применяют также рентгеновское
облучение вилочковой железы. Область облучения 4 X 10 X 15 см. Общая доза
850 Р, суточная - от 50 до 150 Р. Продолжительность курса 10 дней. Как
указывают авторы, этот метод в сочетании с применением имму-нодепрессантов
позволяет у 66 % больных добиться полной ремиссии болезни.

В последнее время при лечении больных ревматоид-ным артритом широко
используется ннзкоэнергетическая лазерная терапия (гелий-неоновые,
инфракрасные, аргоновые лазеры). Сочетание лазерной терапии с другими
медикаментозными методами в большинстве случаев дает положительный лечебный
эффект-способствует улучшению микроциркуляцни в тканях сустава и
регионарных мышцах.

Как указывают отдельные авторы, лазерная терапия особенно показана в ранней
стадии процесса. Курс лечения больных ревматоидным артритом не должен
превышать 15 процедур [Сорока Н. Ф., 1988]. Другие авторы с целью
подавления активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите
проводят внутривенное лазерное облучение [Таурайтис В. А. и др., 1988].

Криотерапия применяется как при воспалительных, так и при дегенеративных
поражениях суставов. Используются различные модификации. Основная цель
лечения - добиться стихания болей и устранить спазм околосуставных тканей.
У Уз больных ревматоидным артритом после криотерапии наступает улучшение.
Обычно лечение проводят в стационаре; на курс 10-20 процедур [Пяй Л. Т.,
1988].

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и
устранения воспаления следует применять физические методы лечения. В ранней
стадии болезни рекомендуются ультрафиолетовое облучение пораженных
суставов, электрофорез кальция, салицилатов. При наличии более стойких
изменений в суставах следует назначить фонофорез гидрокортизона,
магнитотерапию, импульсные токи, массаж регионарных мышц, лечебную
гимнастику.

                      --------------------------------

                        Глава 3 РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфек ционно-аллергическое
заболевание, нередко рецидивиру ющее, характеризующееся многообразием
клинических проявлений, среди которых полиартрит занимает одно из

первых мест.

Начинаясь в детском возрасте именно с поражения суставов, ревматизм нередко
протекает как хроническое рецидивирующее заболевание на протяжении всей
жизни больного. Поражая прежде всего сердце, ревматизм не обходит
практически ни один орган или систему организма. Борьба с ревматическим
полиартритом у детей -залог сохранения здоровья у них на протяжении всей
последующей жизни.

Проведение органами здравоохранения широкомасштабных профилактических и
лечебных мероприятий, повышение материального благосостояния людей,
изменение биологических взаимоотношений макро- и микроорганизмов - все это
способствовало снижению заболеваемости ревматизмом в нашей стране- За
последние 8 лет заболеваемость ревматизмом и ревматическим полиартритом, в
частности среди детей, снизилась в 3 раза [AMP]brvbar;Ранка И. Т. и др.,
1983], а за последние 20 лет, как указывают Л. Д. Гатаулина и соавт.
(1983),-в 6 раз. Однако считать, что ревматизм как медицинская и социальная
проблема окончательно решена, было бы неправильно. Более того, такое мнение
может привести к весьма неожиданным последствиям. Столь сложное и
тысячелетиями меняющее свое клиническое выражение заболевание, каким
является ревматизм, не может исчезнуть так быстро. Есть все основания
полагать, что в результате изменения биологической структуры возбудителя
под влиянием лекарственной терапии и воздействия внешней среды, а также
ряда других факторов ревматический процесс претерпевает модификацию. Наряду
с исчезновением тяжелых гиперергических форм поражения сердца могут
учащаться случаи атипичных, вялотекущих форм, а также появляться новые
разновидности поражения суставов, сосудов, сердца. В связи с этим
рев-матологам следует постоянно изучать эволюцию ревма-гизма, его новые
особенности для разработки наиболее эффективных методов лечения.

Этиология. В результате эпидемиологических, микро-

                      --------------------------------

биологических, иммунологических, экспериментальных и клинических
исследований получены бесспорные Доказа-тельства стрептококковой этнологии
ревматизма [Молоков Г М-, 1900; Стражеско Н. Д., 1950; Нестеров А. И..
1951- Воробьев И. В, 1953; Иоффе В. ИД 1962; Лям-перт И.М., 1950; Лабинская
А. СД 1968].

По данным А. С. Лабинской и А. С. Ещиной (1983). стрептококковая бактерия
обнаруживается в крови у 93,3 % больных и более чем у половины больных
удается выявить персистенцию стрептококка в тканях и лимфатических узлах
средостения [Лабинская А. С., Ещи-на А. С., 1983]. Эти авторы при
рецидивировании болезни отмечали уменьшение процента обнаружения антигенов
стрептококка группы А и увеличение числа случаев выявления L-формы
стрептококка в крови.

Клиника. Более чем у половины больных первичным ревматизмом, как у детей,
так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов [Долгополова А. В., 1977;
Геф-тер Л. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. АД 1978]. По данным Г. П.
Матвейкова и соавт. (1979), острый и подострый ревматический артрит
установлен у 21 % больных первичным и у 23,6 % больных возвратным
ревмокардитом. При рецидивах ревматизма воспалительные изменении в суставах
менее выражены.

В большинстве случаев воспалительный процесс в суставах развивается быстро,
сохраняясь от нескольких дней до нескольких недель, часто "переходя" с
одного сустава на другой. При этом воспаление одного и того же сустава
может повторяться несколько раз.

Нередко артрит имеет субклиническое течение и проявляется только в виде
артралгии (при переохлаждении, перемене погоды) или же припухлости
суставов, которая бывает незначительной и сохраняется лишь несколько часов.
Это особенно характерно для детского возраста. Однако в течение последнего
десятилетия все чаще встречаются случаи хронического, мало выраженного
артрита двух -грех сустаиив (олигоартрит), имеющего стойкий характер.
Иногда наблюдается стойкий моноартрит с наличием пролифсративных изменений,
напоминающих ревматоидный артрит.

Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов.
Однако воспаление межфа-ланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко.
По частоте поражения суставы распределяются следующим образом: коленные,
лучезапястные, голеностопные

                      --------------------------------

локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела
позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные,
крестцово-подвздош-ные и грудиноключичные суставы.

Наиболее характерные признаки ревматического артрита: 1) подострый
олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины у детей и юношей; 2)
артрит нестойкий, "переходящий" с одного сустава на другой,
ре-цидивирующий; 3) отсутствие изменений в суставах после устранения
признаков воспаления; 4) одновременное развитие артрита и кардита
(висцерит); 5) подкожные узелки около суставов; 6) кольцевидная эритема; 7)
рев-митические атаки в прошлом; 8) увеличение титра АСЛ-0 в крови.

Воспалительный процесс распространяется диффузно, опухание сустава
происходит вследствие синовита, накопления экссудата в полости сустава и
отечности околосуставных мягких тканей с покраснением кожных покровов и
повышением местной температуры.

Сегодня все реже удается наблюдать яркую вспышку воспаления сустава при
ревматизме, потому что многие больные в течение 1-х суток заболевания до
обращения к прачу принимают различные антиревматические лекарственные
средства. У части больных малозаметные клинические признаки воспаления
суставов могут иметь стойкий характер (4-6 мес). У детей же артрит, как
правило, кратковременный (1-2 дня) и чаше локализуется в 1-2 суставах.

В редких случаях ревматизм после острого артрита может проявляться только
повышением температуры тела до 38-39,5 [AMP]deg;С в отсутствие признаков
поражения как суставов, так и внутренних органов. Как указывает А. И.
Нестеров (1973), при исчезновении артрита и сохранении повышенной
температуры тела, а также при положительных лабораторных показателях
активности ревматизм локализуется в других органах.

Признаки кардита выявляются у 68-75 % взрослых и 35 % детей, больных
ревматизмом [Анохин В. Н. и др., 1983; Бега Ю-М- и др., 1983]. Двусторонний
или односторонний плеврит, протекает легко и под влиянием антиревматической
терапии быстро подвергается обратному развитию.

Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются
умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0-12,0 Х 10^9/л), много полинук-

                      --------------------------------

леаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях
суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в
крови фибриногена, а2- и гама-глобулннов, серомукоида, наличие СРБ.

Иммунологнческие исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-0, наличие
иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания !gM [Анохин В.
Н., Терехова Т. М.,1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина
и полинуклеаров (80-95 /о).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Д^й установления диагноза
необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю - Джонсу
- Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном

виде.

Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2)
полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы - плотные, величиной с горошину
образования около суставов; 5) кольцевидная эритема - рециди-вирующие
высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой
поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез;

7) обратное развитие процесса после 3-5-дневного антиревматического
лечения.

Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б)
адинамия, быстрая утомляемость;

в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д)
носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а)
лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеине-мия:
гиперфибриногенемия, появление СРБ. повышение уровня as- и у-глобулинов,
увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г)
повышение титров АСЛ-0, АСК. АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.

Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих
ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в
достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако как
указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии "не могут служить эталоном
для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах
болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно. не нашли
полного отражения в данной схеме". В последние 10 лет при значительном
изменении кли-

                      --------------------------------

нического течения ревматизма очень мало сделано для развития
клинико-лабораторной диагностики новых форм его проявлений, в том числе
ревматического артрита.

Частые случаи возникновения подострых и хронических форм олигоартрита при
ревматизме, имеющего схожую клиническую симптоматику с таковой при
аллергических формах гонококкового и туберкулезного артрита, а также
ревматоидном артрите в дебюте, значительно затрудняют диагностику
заболевания (табл. 2)

Ревматический артрит прежде всего необходимо отличать от
инфекционно-аллергического артрита. Оба заболевания возникают после ангины,
имеют рецидивиру-

  Т а б л и ц а 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматического
        артрита, ревматоидного артрита, гонококково-аллергического и
                    туберкулезно-аллергического артрита

--- Table start-------------------------------------------------------------
Признак |

ревматический полиартрит |

Ревматондный артрит |

Гонококково-аллергический артрит |

Туберкулезно-аллергический артрит |
----------------------------------------------------------------------------

Пол |

Одинаково часто у мужчин и женщин |

преимущественно

у женщин |

преимущественно у мужчин |

Одинаково

часто у мужчин и женщин |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение

суставов |

Преимущественно средних сустявов |

Преимущественно мелких суставов кистей и стон |

Преимущественно суставов нижних конечное те и |

  |
----------------------------------------------------------------------------

Течение артрита |

Доброкачественное, ре-цидивирую-щее |

Прогрессирующее |

  |

Рецидиви-

рующее |
----------------------------------------------------------------------------

Другие проявления |

Кожная эритема, маленькие у.челки около суставов |

Атрофия регионарных мышц |

Конъюнктивит. ахилло-лодииия |

Ty6epKvnei ное поражг' ние другн\ органов |
----------------------------------------------------------------------------

Рснтгеноло-' гические изменения |

Нет изменений |

Субхондра-льный остео-пороз, узу- |

Остеопороз |

Остеопороз |
----------------------------------------------------------------------------

Лабораторные

показатели |

Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. увеличение титря АСЛ-0 |

рация Увеличение СОЭ, ревмя-тондный фактор |

Лейкоцитоз |

Лейкопения |
----------------------------------------------------------------------------

отдельные тесты |

Повышение проницаемости капилляров |

  |

Положигель-няя реакция Борде - Жангу |

Положительные Пирке. Манту |
--- Table end---------------------------------------------------------------

                      --------------------------------

ющсс течение без излюбленной локализации, ревматический артрит встречается
преимущественно у детей и юношей, в то время как инфекционно-аллергический
артрит может быть у лиц любого возраста. При инфек-ционно-аллергическом
артрите даже после многих рецидивов не выявляются признаки поражения
сердца. У большинства больных ревматическим артритом обнаруживаются кардит,
висцерит, кожная эритема.

Определенные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике
токсико-аллергического гонококкового артрита. Его характерная особенность -
поражение преимущественно суставов нижних конечностей. Он возникает после
гонореи, а также у лиц, страдающих уретритом, простатитом. Реакция
Борде-Жангу положительная.

В отдельных случаях, особенно если воспалены коленные суставы,
ревматический артрит следует отличать от интермиттирующего гидрартроза, для
последнего характерно быстрое нарастание количества экссудата в полости
суставов в отсутствие признаков их воспаления, нормальной местной и общей
температуры тела, нормальных анализах крови. Хронический ревматический
артрит напоминает доброкачественный ревматоидный олигоарт-рит. Однако при
ревматоидном артрите наблюдаются общая утренняя скованность, симметричность
поражения суставов. Выявление ревматоидного фактора в крови или
синовиальной жидкости, морфологические изменения при ревматоидном синовите
(лимфоплазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин, васкулит, отложение
фибрина) позволяют провести дифференциальную диагностику.

Лечение. Успешное лечение больного ревматическим артритом зависит не только
от удачного выбора средств для комплексной медикаментозной терапии, но и от
соблюдения некоторых условий (постельный режим, общий покои, регулярное
проветривание помещения) Постельный режим необходимо сохранять до
исчезновения или значительного спада активности воспалительного процесса.
Характер питания, вероятно, не имеет принципиального значения, хотя
большинство специалистов считают необходимым ограничить количество
углеводов в пище и увеличить в ней содержание белков.

С делью воздействия на причинный фактор болезни

при лечении рекомендуется назначать пенициллин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки
в течение 14-16 дней. При

                      --------------------------------

плохой переносимости пенициллина его следует заменить эритромицином в той
же дозе и при одинаковой продолжительности курса лечения. Необходимо
проводить санацию очагов инфекции (ангина, фарингит, обострение

хронического тонзиллита).

Противовоспалительная, пагогенетическая терапия включает применение
лекарственных средств, оказывающих действие на звенья воспалительного
процесса. При ревматизме очень быстрый эффект дает ацетилса-лициловая
кислота, назначаемая по 1 г 3 раза в сутки после еды. Ее следует принимать
до исчезновения или значительного уменьшения выраженности воспалительных
изменений в суставах. При стойком артрите с тенденцией к развитию
пролиферативных изменений в пораженных суставах ацетилсалициловую кислоту
можно заменить одним из препаратов пиразолоновой группы (рео-пирин,
бутадиен в сочетании с малыми дозами