ней. Сильное надавливание
позади н несколько выше большого вертела провоцирует боли, если развился
сиповит, поскольку синовиальная оболочка и указанном месте расположена
близко к кожной поверхности. Повышение местной температуры указывает больше
на поражение мягких тканей, чем на артрит, поскольку синовиальная оболочка
расположена глубоко.

Максимальная амплитуда сгибания бедра отмечается тогда, когда нося согнута
в колене. Угол сгибания в тазобедренном суставе 120[AMP]deg; Разгибание
бедра при выпрямленной ноге, неподвижных тазе и позвоночнике состав ляет 15
[AMP]deg;.

В случае развития контрактуры нога находится в положении сгибания, т. е.
наблюдается положительный сим. птом Томаса (рис. 5).

Амплитуда отведения в тазобедренных суставах при разогнутом коленном
суставе н голени составляет 40 -

йыпп.иЩ^"^ п тaзoбeДPeнн^ ^тапе для сравнения выполняют следующим образом:
врач берет одной рукой

левую ногу, другой рукой - правую н одновременно раз водит обе ноги в
тазобедренных суставах. При этом легко можно обнаружить ограничение
движений

г-^410 бедра "Р0"^^^ следующим образом Ьольнои лежит на спине. ^Врач одной
рукой захватывает

                      --------------------------------

коленные суставы, другой - стопу и отклоняет одну стопу кнутру или кнаружи.
В норме наружная ротация составляет 45 [AMP]deg;. внутренняя - 40 ".
Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее
точным признаком поражения тазобедренного сустава. Наличие симптома Вебера,
или коленно-пяточного признака, определяют следующим Образом: бедро и
колено на осматриваемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит на другом
разогнутом колене, бедро отведено и ротирова-но, насколько возможно
кнаружи. Появление болей, мышечного напряжения или ограничения подвижности
указывает на поражение сустава.

Для определения окружности бедра пользуются сантиметровой лентой, измерение
проводится на расстоянии от верхнего края коленной чашки на 10, 15 или 20
см. Если имеется подозрение на атрофию мышц голеней, то измеряют окружность
голеней на 15-20 см ниже коленной чашки.

Коленный сустав. Осмотр может выявить деформацию: genu valgum - угол,
открытый кнаружи; ge-nu varum - угол, открытый внутрь. При наличии
экссудата в полости сустава по обе стороны надколенника выявляется
выпячивание. При резком увеличении количества экссудата в полости сустава
происходит растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки, что
способствует развитию кисты в подколенной ямке (киста Бек-кера). Растяжение
полуперепончатой сумки, расположенной на задневпутренней поверхности
коленного сустава, способствует появлению яйцевидной опухоли в этой
области. Пальпацию коленного сустава производят следующим образом. Больной
лежит на спине. Врач левой рукой захватывает бедро на 8-10 см выше коленной
чашки. Для определения флюктуации, особенно в тех случаях, когда количество
экссудата невелико, врач правой рукой проталкивает его из нижних заворотов
в синовиальную полость, перемещая в надпателлярный заворот (рис. 6).
Наличие большого количества экссудата приводит к баллотированию
надколенника. Затруднение скольжения надколенника по бедру указывает на
повреждение его суставной поверхности. Крепитацию и хруст можно определить,
если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать
колени.

Болезненность в местах прикрепления связки над мыщелками свидетельствует о
поражении боковых связок. Для определения разрыва задней части мениска врач

                      --------------------------------

кладет одну руку на колено больного, ощупывая суставную щель, а свободной
рукой производит боковые враще ния большеберцовой кости. Полное сгибание и
разгибание голени сопровождается треском. В случае смещении пораженного
мениска появляются сильные боли. При разрыве латерального мениска активное
разгибание может вызывать внезапное' щелканье.

В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 135-150[AMP]deg;.
При наличии в суставе свободных частиц во время пассивного сгибания и
разгибания сустава ощущаются задержка или толчок. При полном разгибании
боковые движения п коленном суставе практически отсутствуют. Увеличение
подвижности при приведении и отведении указывает на расслабление или разрыв
боковых связок.

Голеностопные суставы следует осмотреть го всех сторон, хотя припухлость
чаще наблюдается на передней поверхности, так как здесь синовиальная
оболочка расположена на поверхности. В тех случаях, когда припухлость
расположена между пяточным сухожилием и лодыжкой, ее определить труднее,
так как в этом месте она обычно мало выражена и дефигурация сустава может
быть обусловлена другими образованиями.

При осмотре следует обращать внимание на состояние стоп- Выявляются
уплощение продольного свода стопы (при плоскостопии), высокий продольный
свод, контрактура пяточного сухожилия с подъемом пятки и опущение переднего
отдела стопы (конская стопа), деформация 1 пальца стопы с наружным
отклонением пальца. При пальпации определяется болезненность в передней
тыльной части, области прикрепления сухожилий и области пястно-фаланговых
суставов.

Позвоночник. При осмотре часто можно выявить нарушение формы шейного
лордоза. Кривошея может быть врожденной или приобретенной вследствие спазма
шейных мышц, поворачивающих шею в одну сторону.

Для того чтобы определить форму спины, используют симптом Форестье. Больной
стоит спиной к стене, касаясь ее пятками и лопатками. В норме затылок
прикасается к стене. У больных с поражением позвоночника вследствие
развития кифоза грудного отдела и гиперлордоза шейного отдела затылок к
стене не прикасается, У части больных возникает сутулость или, наоборот,
выпрямление физиологических изгибов позвоночника. Нередко обнаруживается
сколиоз, чаще всего в грудном отделе поз-

                      --------------------------------

воночника, напряжение или атрофия прямых мышц

спины.

Для оценки подвижности позвоночника важно учитывать его кривизну. В норме
при максимальном наклоне вперед и согнутой шее кривая позвоночника имеет
форму плавной дуги на всем протяжении от затылка до тазовых костей. При
максимальном наклоне назад из вертикального положения позвоночник описывает
дугу до 30 [AMP]deg;, при боковом наклоне-60[AMP]deg;. Ротация в грудном и
поясничном отделах позвоночника в среднем составляет 30 [AMP]deg; от
средней линии. При наклоне больного выявляются упло-щенность в поясничном
или грудном отделе позвоночника, выпуклость одного или нескольких
позвонков.

О функции шейного отдела позвоночника можно судить по величине сгибания,
разгибания, бокового наклона, латерального вращения. Нормальные движения
шейного отдела позвоночника: сгибание происходит под углом 45 [AMP]deg;,
разгибание - 50-60 [AMP]deg;, ротация - 60-80 [AMP]deg;, боковое
сгибание-40[AMP]deg;. Значительное ограничение движения в шейном отделе
позвоночника всегда связано ^ с поражением I-II шейного позвонка. В
медицинской . практике обычно о подвижности в шейном отделе судят по
расстоянию от подбородка до рукоятки грудины, которое в норме при
максимальном наклоне вниз составляет 0-2 см, а при разгибании 16-22 см.

Для выяснений подвижности в шейном отделе позвоночника используют также
следующий симптом. От VII шейного позвонка отмеряют 8 см вверх. Затем
заставляют больного максимально наклонить голову вперед и снова определяют
это расстояние. У здоровых лиц это расстояние при нагибании головы вперед
увеличивается на 3 см, а при поражении шейного отдела позвоночника не
меняется или увеличивается незначительно.

О поражении грудного и поясничного отделов позвоночника можно судить также
по симптомам Отта и Шо-бера.

С целью выявления симптома Отта от VII шейного позвонка отмеряют 30 см вниз
и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют
повторно при максимальном сгибании обследуемого вперед. У здоровых людей
оно составляет 34-35 см. а у больных с поражением позвоночника почти не
меняется.

Наличие положительного симптома Шобера характерно для поражения поясничного
отдела позвоночника. От V поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх и де-

                      --------------------------------

лают отметку. При максимальном сгибании вперед у здоровых лиц это
расстояние увеличивается на 4-5 см, у страдающих болезнью Бехтерева
практически не меняется.

Для выявления болевого синдрома предложен ряд диагностических проб:
определение болезненности по ходу остистых отростков позвонков, в
паравертебральных трчках, симптом Зацепина (при надавливании у места
прикрепления X, XI и XII ребер к позвонкам появляются боли в связи с
наличием воспалительного процесса в реберно-позвонковых сочленениях), проба
Верщаковско-го и др.

Пробу Верщаковского выполняют следующим образом. Больной стоит спиной к
врачу. Врач кладет кисти своих рук ладонями вниз на гребни подвздошных
костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между
реберным краем и гребешком подвздошной кости. При отрицательном симптоме
удается довольно легко углубиться' пальцами по направлению к позвоночнику,
не встречая сопротивления мышц спины. При наличии воспалительного процесса
в суставах позвоночника кисть наталкивается на резкое сопротивление мышц
живота и спины.

Для выявления сакроилеита следует определить симптомы Макарова. Первый
симптом характеризуется возникновением боли при поколачивании
диагностическим молоточком в области проекций крсстцово-подвздошных
сочленений. Чтобы установить наличие второго симптома, врач берет ноги
больного, лежащего на спине, выше голеностопных суставов, заставляет его
расслабить мышцы ног и затем рывком раздвигает и сближает ноги. При
воспалительных изменениях возникает болезненность в крестцово-подвздошной
области.

Для определения болезненности в крестцово-под-вздошных сочленениях служат
также симптомы Куше-левского: 1) больной лежит на спине. Врач кладет руки
на гребешки подвздошных костей спереди и рывком надавливает на них. При
наличии воспалительных изменений в указанных суставах возникают боли в
области крестца; 2) больной лежит на боку. Врач кладет руки на область
подвздошной кости и резко надавливает на нее. При этом больной чувствует
боли в области крестца; 3) больной лежит на спине. Одна нога согнута в
коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на
коленный сустав, другой надавливает

                      --------------------------------

на противоположную подвздошную кость. В это время происходит смещение в
области крестцово-подвздошного сочленения и больной ощущает боль.

С этой же целью используют симптомы Меннеля. Больного укладывают на бок.
Нога. на которой он лежит, согнута в коленним суставе и приведена, другая
вытянута. Врач делает вытянутой ногой резкое движение вниз, в связи с чем
при положительном симптоме возникает резкая болезненность в
крестцово-подвздошном сочленении.

С целью выявления болезненности в поясничном отделе позвоночника стремятся
обнаружить специальные симптомы натяжения.

У больных спондилоартритом рано развивается ограничение дыхательной
экскурсии грудной клетки. Вначале это происходит из-за болей в
реберно-позвонковых и грудинореберных сочленениях (вследствие воспаления в
них), а в более поздней стадии-в результате анкилозирования суставов. В
норме разница в окружности грудной клетки, измеренной на уровне IV ребра,
при максимальном вдохе и выдохе составляв в среднем 8-10 см. В ранней
стадии болезни ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается, как
правило, но утрам. Постепенно оно прогрессирует, и при развитии анкилоза
реберно-поэвонковых суставов разница окружности грудной клетки на вдохе и
выдохе снижается до I-2 см. На выявлении ограничения дыхательной экскурсии
грудной клетки основаны симптом Богданова и симптом нитки.

Симптом Богданова заключается в том, что у больных спондилоартритом при
глубоком вдохе напрягается передняя группа мышц шеи из-за ограничения
дыхательной экскурсии грудной клетки и преобладания брюшного типа дыхания.
Если одной рукой сжать корпус больного, а другой надавить на эпигастральную
область, ограничив брюшное дыхание, то напряжение мышц шеи заметно
увеличится при вдохе (положительный симптом).

Для определения симптома нитки в положении выдоха затягивают нитку вокруг
грудной клетки больного. При хорошей дыхательной экскурсии грудной клетки
во время вдоха нитка обрывается (отрицательный симптом). При резком
ограничении дыхательной экскурсии грудной клетки разрыва нитки не
происходит (положительный симптом).

Рентгенография - надежный метод исследования

                      --------------------------------

суставов. Фактически без нее артролог не может установить диагноз и
провести дифференциальную диагностику. Следовательно, ревматологу
необходимы определенные знания в области рентгенологии. Мы полагаем, что
артролог должен самостоятельно расшифровывать рентгеновский снимок, как в
большинстве случаев расшифровывает ЭКГ кардиолог.

Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз
заболевания, а в динамике объективно оценить эффективность терапии.
Необходимо сопоставлять рентгенологические данные с клинической картиной,
давностью заболевания и возрастом больного. Рентгенографию суставов кистей
и стоп следует проводить в прямой проекции, рентгенографию шейного отдела -
в трех проекциях: фронтальной, профильной и косых (в я/^) с обеих сторон.
Косые проекции используют для наилучшего выявления межпозвоночных отверстий
и межпозвоночных суставов, которые имеют косое направление. На таком снимке
обнаруживаются также остистые отростки.

На снимке грудного и поясничного отделов позвоночника в переднезадней
проекции выявляет величину, расположение тел позвонков и межпозвоночных
дисков, а также наличие сколиоза. На профильном снимке, кроме тел позвонков
и межпозвоночных дисков, определяются межпозвоночные отверстия, суставные и
межостистые отростки. На рентгеновском снимке в 3/4 (косые проекции) видны
реберно-позвоночные суставы, расположенные на уровне поперечного отростка.

Томография позволяет более точно определить очаговые поражения или
отдельные сегменты позвонка.

Для дифференциальной диагностики ангиом, эпиду-ральных расширенных вен
используют спинномозговую флебографию с введением растворимого контрастного
вещества в бедренную вену.

Миелография - контрастный метод исследования позвоночника. После выведения
10 мл цереброспинальной жидкости через эту же иглу вводят в
субарахноидаль-ное пространство 8 мл контрактного вещества. После
рентгенографии повторно производят спинномозговую пункцию и полностью
извлекают контрастную массу. С помощью этого метода можно уточнить
локализацию патологического процесса, особенно в тех случаях, когда
необходимо оперативное вмешательство [Юмашев Г. С., Фурман М. Е, 1973].

                      --------------------------------

Для изучения венозного кровотока перидурального пространства производят
внутрикистную флебографию [Кузнецов А.СД 1963]. Этот метод позволяет судить
о состоянии кровообращения в околопозвоночном пространстве и косвенно о
возможном дегенеративном поражении (межпозвоночные грыжи), выявить тела
позвонков, межпозвоночные диски, а также суставы.

Широкое применение получила дискография. Введение контрастного вещества в
межпозвоночный диск ' последующей рентгенографией дает возможность судить о
состоянии межпозвоночных дисков, локализации и степени поражения [Осна А.
И., 1973; Юмашев Г. С., Фурман М.Е., 1973].

Артрография с помощью внутрисуставного введения различных контрастных
веществ позволяет более точно определить патологию в глубоко расположенных
суставных частях. Следует помнить, что большинство контрастных веществ
(прокаин. скиодин, гипурин) могут оказать отрицательное действие при
болезнях почек, печени, а также вызывать разрыв суставной капсулы.

Лабораторные исследования. Клинический анализ крови в большинстве случаев
свидетельствует о различных отклонениях в зависимости от характера
поражения суставов и степени его выраженности. Очень важно уметь
интерпретировать показатели общего анализа крови при болезнях суставов.
Например, увеличение СОЭ, отражающее уровень воспалительного процесса, при
нормальном количестве лейкоцитов характерно для ревматических заболеваний.
Увеличение количества лейкоцитов при воспалительных болезнях позвоночника,
и суставов может указывать на наличие очага инфекции в организме или быть
связано с приемом кортико-стероидов.

Биохимические исследования. При дифференциальной диагностике некоторых
воспалительных заболеваний суставов и позвоночника большое значение имеют
определение содержания С-реактивного белка (СРВ) в сыворотке крови,
дифениламиновая реакция (ДФА), определение содержания общего белка и
фибриногена, серомукоида, и др. Хотя все эти тесты не указывают на
специфичность патологического процесса, при сопоставлении с другими
клиническими и рентгенологическими данными они оказывают помощь при
диагностике в ранних стадиях этих болезней и позволяют судить об уровне
активности процесса.

                      --------------------------------

Определенное значение придается изменению содержания лизосомальных
ферментов в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Повышение активности
лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая проте-иназа,
дезоксирибонуклеаза, катепсины и др.) часто наблюдается при ревматоидном
поражении, болезни Бехтерева, псориатическом полиартрите.

Иммунологические исследования.Для ранней диагностики ревматоидного
поражения особое значение имеет ревматоидный фактор - антиглобулино-вое
антитело. Он образуется в лимфатических узлах, селезенке, синовиальной
оболочке лимфоплазмоцитар-ными клетками. Для выявления ревматоидного
фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости применяют следующие
методы. Реакция Ваалера-Роуза (применение сенсибилизированных бараньих
эритроцитов) считается положительной при наличии концентрации 1:28 и более.
Пользуются также тестом в отношении частицы латекса или дсрматола.

Ревматоидный фактор выявляется у 75-85 % больных ревматоидным артритом. В
ранних стадиях и при серонегативной форме ревматоидного артрита для
выделения ревматоидного фактора на уровне лимфоцита используют реакцию
иммуноцитоадерентности. В этой реакции вокруг одного лимфоцита скапливаются
4-6 эритроцитов. При наличии 6-10 розеол на 1000 лимфоцитов реакцию
расценивают как положительную, что имеет место у 70 % больных ревматоидным
артритом.

Проба с антистрептолизино м-0 (АСЛ-0) отражает иммунологическую
реактивность по отношению к стрептококковой инфекции. Увеличение титра
АСЛ-0 наблюдается у ^з больных ревматизмом, инфекционно-аллергическим
полиартритом.

Реакция торможения миграции лейкоцитов. В норме лейкоциты обладают
способностью мигрировать в окружающую среду с образованием конгломератов.
Если имеет место сенсибилизация организма к определенному антигену, то при
встрече сенсибилизированных лейкоцитов с данным антигеном лимфоциты
выделяют особое вещество (ингибирующий фактор), тормозящее миграцию
лейкоцитов. Эта реакция положительна при ревматизме, ревматоидном артрите и
других ревматических заболеваниях.

Реакция бласттрансформации используется для определения аллергии
замедленного типа.

                      --------------------------------

При контакте сенсибилизированных лимфоцитов, выращенных в отсутствие
митогена, с антигеном возникает специфическая лимфобластическая
трансформация.

Иммуноэлектрофорез. Методы выявляет им-

муноглобулины классов G, А, М, которые имеют большое значение для изучения
механизма развития патологического процесса при некоторых воспалительных
заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), а также для
диагностики ранней стадии заболевания. IgG имеет молекулярную массу 160000
и постоянную осаждения 7S, IgA - соответ