БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

                   ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

                                В. М. ЧЕПОЙ

                  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ

                           МОСКВА "МЕДИЦИНА" 1990

                      --------------------------------

                                  ВВЕДЕНИЕ

Изменение климатических условий, высокая индустриализация, нарушение
экологии, миграция населения и многие другие факторы предъявляют все
большие требования к организму человека и способствуют снижению его
аккомодационных возможностей. В связи с этим инфекция, аллергия,
травматизация, охлаждение и другие отрицательные факторы могут
провоцировать развитие патологических нарушений в организме. Постоянно
изменяющаяся внешняя среда, снижение защитных сил организма, изменение
биологических свойств микроорганизмов и др. предрасполагают не только к
дальнейшему развитию заболевания, но и к изменению его клинических
проявлений, а также к возникновению новых видов поражения при наличии тех
же этиологических и патогенетических факторов.

Суставные ткани весьма чувствительны к любым внутренним и внешним
отрицательным воздействиям. Поскольку суставы тесно связаны с
нервно-сосудистой и костно-мышечной системами, нарушения в этих системах
незамедлительно сказываются и на состоянии суставов.

Как сложный биологический рычаг, выполняющий большую физическую работу,
сустав нуждается в своевременном обеспечении энергетическими и
пластическими ингредиентами. Для поддержания нормальных физиологических
процессов в суставной системе большое значение имеют нормальные показатели
всех видов обмена веществ в организме: белкового, жирового, углеводного,
солевого, гормонального и др.

Как и в любой другой системе, в суставах постоянно происходят созидательные
и разрушительные процессы Целенаправленность и уравновешивание этих
противоположных процессов являются обязательными условиями нормального
развития и поддержания жизненных функции системы. Любые отклонения в ту или
другую сторону

                      --------------------------------

сказываются на характере структуры и функциях суставов и внесуставных
тканей. Строгую взаимосвязь между формой и содержанием можно показать на
примере поражения суставов. Так, аномалия развития одного сустава нижних
конечностей очень рано приводит к появлению дегенеративных изменений в
других суставах.

При изучении болезней суставов очень мало внимания уделяют костной ткани.
Известно, что хрящевая ткань в определенной степени осуществляет свои
энергетические и пластические функции через костную ткань. Есть основание
считать, что костная ткань, содержащая около 30% коллагена, реагирует на
большинство патологических состояний, развившихся в суставных тканях и
имеющих системный характер.

Развитие остеолиза, остеопороза и процессов оссифи-кации (болезнь
Бехтерева) наряду с другими механизмами, вероятно, связано также с
состоянием коллагеновой структуры костной ткани. Это положение
подтверждается тем, что нередко у больных ревматоидным артритом при
небольших воспалительных изменениях в суставах наблюдается остеолиз и,
наоборот, при выраженных клинических признаках воспаления продолжительное
время отмечается слабый остеопороз в эпифизах костей.

Многие аспекты биохимических, гистоиммунных и биомеханических особенностей
суставов полностью не раскрыты. Не установлены максимальные колебания
увеличения или снижения функциональной способности сустава.

Компенсаторные возможности сустава велики и зависят от возраста, пола,
состояния нервной и эндокринной систем, внутренних органов, а также от
внешних условий.

Анатомически различают три основных вида суставов:

1) синартроз (неподвижный сустав)-эпифизы костей соединяются при помощи
волокнистой ткани и хряща. Кости имеют тесный контакт, движения
отсутствуют. Примером могут служить суставы костей черепа; 2) ам-фиартроз
(малоподвижный сустав) - кости соединяются волокнистой тканью и хрящевыми
дисками (например. межпозвоночные диски); 3) диартроз (свободно движущийся
сустав) - сустав выстлан синовиальной оболочкой, которая продуцирует
синовиальную жидкость. Большинство суставов в организме человека являются
синовиальными.

Синовиальные суставы в свою очередь делятся на семь типов: 1) плоские
суставы, в которых происходят

                      --------------------------------

[Image: Чепой1.jpg]

Риг. 1. Коленный сустав в сагиттальном разрезе, ! - tendo m,
(jiiadrieipitis: 2 - bursa suprapat; 3 - patel: 4 - bursa prepak-1 I
-сухожилие четырехглавой мышцы; 2-надколенниковая сумка; 3-надколенник; 4 -
преднаколенниковая подкожная сумка; 5 - крыльные складки;

   6 - подколенниковая глубокая сумка, 7 - суставная капсула, 8 - полость
                                  сустава.

только скользящие движения (запястные суставы),

2) шаровидные суставы (плечевые, тазобедренные):

3) эллипсоидные суставы (пястно-фаланговые, лучеза-пястные); блоковидные
суставы, в которых движение происходит г одлютл плоскости - стйбааие и
^адуибацие

                      --------------------------------

(локтевой сустав); 5) мыщелковые суставы (коленные);

6) колесовидные, или вращающиеся, суставы, где происходит вращательное
движение (I шейный позвонок);

7) седловидные суставы, где осуществляются все виды движения, кроме
вращательного (пястно-запяст-

ные).

Концы костей всех перечисленных суставов покрыты хрящом и соединены
фиброзной капсулой, которая укреплена связками.

Важнейшими функциональными элементами сустава являются сочленяющие костные
концы, фиброзная капсула, синовиальная оболочка, связки, хрящ, жировые
подушки (рис. 1).

Синовиальная оболочка богата кровеносными и лимфатическими сосудами,
продуцирует синовиальную жидкость и тем самым обеспечивает пластические,
энергетические и защитные функции суставных тканей.

Синовиальная жидкость содержит все компоненты, имеющиеся в плазме крови,
обладает постоянными физико-химическими константами (цвет бледно-желтый,
реак ция щелочная, вязкость 5-б см). Она осуществляет ни тание суставного
хряща, которое происходит диффузионным путем, и служит идеальной смазкой,
обеспечивая скольжение суставных концов.

Суставной хрящ - соединительное тканное образование, состоящее из волокон,
клеток и промежуточного вещества, богатого сульфатами А и С. Хрящ постоянно
обновляется за счет хондроцитов в перихондральном слое, а в определенной
степени за счет расширения хондроцитов и увеличения межуточных волокон во
внутренних слоях.

Питание хряща осуществляется через синовиальную жидкость и частично через
эпифизы костей. Хрящ эласти чен, и при движении происходят его сжатие и
разжатие. Во время атого акта он получает новую порцию питательных веществ.
Одновременно в период разжатия к этому месту стремится синовиальная
жидкость, повышающая внутрисуставное давление и защищающая хрящ от
трав-матизации.

Капсула сустава состоит из пучков коллагеновых волокон, тесно связана с
синовиальной оболочкой- Она защищает сустав и прежде всего синовиальную
оболочку. Внешние воздействия, особенно травматизация, вызывают изменения
суставной капсулы.

Связки состоят из эластичных волокон, которые обес-

                      --------------------------------

печивают механические функции. В них расположено много нервных окончаний.

Мениск и диск сустава, состоящие из волокнистого хряща или волокнистой
ткани, имеют важное значение в регулировании внутрисуставного давления и
создании удобной формы при скольжении сустава, работают синхронно со
связками сустава.

Синовиальные складки и жировые прокладки, наружные части которых
прикреплены к капсуле сустава, обеспечивают благоприятные условия для
регуляции перемещения синовиальной жидкости и создания формы сустава,
наиболее удобной для скольжения.

Совершенный вид строения суставных костей, утонченный механизм скольжения,
высокая смазывающая способность синовиальной жидкости, изменение
внутрисуставного давления - все это имеет важное значение в процессе
движения. Любое движение в суставе является необходимым, так как
способствует развитию нормальных тканей, укрепляет суставные элементы и
предупреждает развитие дегенеративно-дистрофических изменений.

                      --------------------------------

                                  Глава 1

                   ОБСЛЕДОВАНИЕ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Малоизученность клинической симптоматики, особенно в ранней стадии болезни,
появление новых нозологических форм поражения суставов, разработка и
внедрение в медицинскую практику новых методов диагностики определяют
необходимость дать краткое описание методов обследования артрологического
больного.

Основные принципы диагностики болезней суставов. Необходимо выяснить,
является ли заболевание суставов самостоятельной нозологической формой или
проявлением патологии других систем (нарушение обмена веществ, эндокринные
нарушения и др.), уточнить характер патологического процесса
(воспалительный, дегенеративно-дистрофический, сочетанный), выявить
возможное поражение внутренних органов (ревматический артрит, системная
красная волчанка, подагра), уточнить нозологическую форму, стадию, степень
активности, функциональную недостаточность суставов.

Внимательное изучение анамнеза заболевания примерно в 70 % случаев
позволяет достоверно установить диагноз. При опросе больного необходимо
особое внимание обращать на возможное наличие или перенесенные
специфические инфекционные болезни (гонорея, бруцеллез, туберкулез,
дизентерия и др.), наличие хронических заболеваний (тонзиллит, колит,
уретрит, болезни крови, эндокринные нарушения и др.), связь с острыми инфек
циями верхних дыхательных путей (грипп, ангина и др.).

Необходимо учитывать биоритмологичсские аспекты патологии суставов.
Известно, что максимум работоспособности людей приходится на утренние (9
14) и вечерние (18-20) часы [Доскин В. А., Лаврентьев Н. Л.. 1974]. В то же
время при ревматоидном артрите чаще выраженная общая утренняя скованность
возникает до 10 ч, повышение температуры тела - в 16-17 ч, приступ подагры
преимущественно в 18-20 ч. Специалист

                      --------------------------------

должен отличать общую утреннюю скованность, наблюдаемую при ревматоидном
артрите, от местной, которая отмечается при остеоартрозе, спондилезе.
Необходимо уточнить продолжительность скованности, время ее появления,
связь с другими симптомами заболевания. Длительность утренней скованности
отражает активность патологического процесса.

Большинство больных, обращаясь к врачу, прежде всего жалуются на боли в
суставах и позвоночнике-В связи с этим важно установить характер болей,
интенсивность, продолжительность, суточный ритм, а также то, какие факторы
способствуют их возникновению или усилению. Выраженные постоянные боли,
усиливающиеся До утрам, характерны для поражения суставов воспалительного
характера. Боли только в состоянии покоя наблюдаются в основном при
вегеталгии, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке свойственны
дегенеративному поражению суставов и позвоночника.

Следует уточнить локализацию патологического процесса в дебюте болезни.
Например, начало заболевания с поражения мелких суставов рук чаще
наблюдается при ревматондном артрите, в то время как поражение крупных
суставов - преимущественно при деформирующем остеоартрозе. Моноартрит
верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного
поражения, а моноартрит нижних конечностей - для болезни Бехтерева, болезни
Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный, в дебюте чаще всего наблюдается
при ревматоидном артрите. Изолированное поражение грудного отдела
позвоночника встречается в основном при межпозвоночном остеохондрозе.
Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще
свидетельствует о периартрите. Острое воспаление I пальца стопы,
голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывает на подагру.

Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинается остро и
подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно.
Начало заболевания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждения, на
фоне аллергии заставляет предполагать артрит, спондилоартрит. Возникновение
болезни после длительной травматизации, физического перенапряжения более
характерно для периартрита, остеоартроза, межпозвонкового остеохондроза.

Осмотр больного. Прежде всего следует оценить осан-

                      --------------------------------

ку, походку. При осмотре в положении стоя обращают внимание на
физиологические изгибы позвоночника, состояние плечевых, локтевых,
лучезапястных, межфа-ланговых, грудиноключичных, грудинореберных суставов.
Затем больного осматривают в лежачем положении на кушетке- Пониженное
питание чаще наблюдается при ревматоидном артрите, коллагенозах, повышенное
- при подагре, остеоартрозе. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек
отмечается при псориазе и синд' роме Рейтера- Поражение периартикулярных
тканей в дебюте болезни характерно для остеоартроза.

Плечевой сустав. Осмотр как спереди, так и сзади позволяет выявить
припухлость и атрофию близлежащих мышц: грудных, трапециевидных,
дельтовидных. Наличие экссудата в плечевом суставе приводит к увеличению
размера, преимущественно в передней части. Паль-паторно выявляются
припухлость, болезненность и повышение местной температуры (рис. 2).

При обследовании больного периартритом плечевого сустава следует обратить
внимание на болезненность в области большого и малого бугорков плечевой
кости, межбугорковой бороздки, ключично-акромиального сустава. В
диагностике периартрита плечевого сустава большую помощь может оказать
выявление функциональных симптомов. Функциональная проба на утомляемость
позволяет судить о поражении вращающей манжетки. Она заключается в том, что
при разведении рук в стороны на 50-60 [AMP]deg; на пораженной стороне рука
раньше устает и медленно падает. Симптом Леклерка позволяет выявить
частичный или полный разрыв вращающей манжетки. Прежде чем отвести руку в
сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх (феномен "застегивания
подтяжек"). При заведении руки за спи-ну появляются или усиливаются боли в
плечевом суставе.

Проба Эргазина используется для выявления поражения длинной головки
двуглавой мышцы плеча: при пассивном разгибании или супинации руки,
согнутой в локтевом суставе (под углом 90 [AMP]deg;), и одновременном
сопротивлении больного этим движениям возникают боли вследствие натяжения
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, находящегося в межбугорковой
бороздке. Симптом Дауберна: при отведении руки более чем на 60 [AMP]deg;
появляются боли в плечевом суставе вследствие сближения большого бугорка
плеча и акромиона и сдав-пивания субакромиальной сумки, связки вращающей
ман-

                      --------------------------------

жетки и сухожилия надостной мышцы. Симптом Сепур-линга (феномен
межпозвонкового отверстии) - при надавливании на голову, склоненную к
больному плечу, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации
корешка, подвергающегося компрессии в межпозвоночном отверстии. Симптом
Ласега: при надавливании на голову, наклоненную к здоровому плечу,
возникают боли или парестезии.

Локтевой сустав. При осмотре можно легко обнаружить даже небольшую
припухлость, поскольку сумка локтевого сустава лежит под кожей. Появление
выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки приводит к
выпячиванию и заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого
сустава.

Пальпацию производят при расслаблении мышц. Врач одной рукой удерживает
предплечье больного, а пальцами другой руки прощупывает локтевой сустав
(рис. 3). В области локтевых суставов часто локализуются подкожные
ревматоидные уаелки (при ревматоидном артрите) и отложения мочекислых
соединений - тофусы (при подагре). Угол между плечом и предплечьем в норме
составляет 150-160 ".

Сгибание и разгибание происходят в плечелоктевом и плечслучевом суставах,
пронация и супинация- и луче-локтевом и лучеплсчевых суставах (пронация
90", супинация 90 [AMP]deg;).

Л у ч 1-' з а п я с т н ы с суставы. При осмотре можно отметить гиперемию,
дсфигурацию и деформацию суставов, при пальпации - припухлость, повышение
ме^ стной температуры, уплотнение капсулы сустава и сухожилий, наличие
узелков. Пальпация ладони при сгибании и разгибании позволяет выявить
крепитацию и утолщение, характерные для тендосиновита, кистевидные
выпячивания синовиальных влагалищ. Узелковые разрастания, или стеноз
сухожилия, приводят к ограничению амплитуды движений. При насильственном
преодолении фиксированного положения пальцами можно протолкнуть узелок
через сужение.

В этих суставах совершаются сгибание, разгибание, лучевое и локтевое
отведение, круговые движения. Угол сгибания и разгибания определяют при
запястьях и кисти, выпрямленных по отношению к предплечью. Угол сгибания
равнямтя 88 -90[AMP]deg;, угол разгибания-ТО0. Отклонение ц локтсную
сторону составляет 50--60 [AMP]deg; в луче-о^ю - SO-40[AMP]deg;.

                      --------------------------------

Межфаланговые суставы. При воспалительных заболеваниях пястно-фаланговых,
проксималь-ных и дистальных межфаланговых суставов, как правило,
наблюдается симметричное их увеличение. При воспалении в результате
развития контрактур межкостной и сгибающей мышц или сухожилий, приводящих к
гипер-экстензии в проксимальном межфаланговом суставе и сгибанию днстальной
фаланги, палец приобретает форму лебединой шеи. В дистальных межфаланговых
суставах выявляются узелки Гебердена, в проксимальных - узелки Бушара.
Пальпацию производят при частично согнутом суставе. При воспалительных
поражениях суставов имеется диффузная припухлость. Поражение околосуставных
тканей характеризуется выпячиванием только с одной стороны головки пястной
кости (рис. 4).

Проверяют подвижность всех пальцев вместе и каждого пальца в отдельности.
Больной должен сжать кисти в кулак и разогнуть. Нормально сжатый кулак
оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь - как полное отсутствие сжатия.
Движения оценивают в градусах.

Длина руки определяется от верхушки акромиального отростка до наружного
мыщелка плечевой кости, а затем от последней точки до конца шиловидного
отростка лучевой кости.

Тазобедренный сустав. При поражении тазобедренного сустава и появлении
болей туловище обычно наклоняется в "больную" сторону, что способствует
уменьшению выраженности болевого синдрома, поскольку уменьшается участие
отводящих мышц ц поддержании таза. и снижению в определенной степени
контрактуры мышц. В том случае, если наступает слабость мышц и они не могут
удержать таз, происходит наклон туловища на здоровую сторону (симптом
Тренделенбурга). При наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном
суставе наблюдаются увеличение поясничного лордоза и наклон таза вперед.
При развитии анкилоза или контрактуры, когда бедро отведено, создается
впечатление, что больная нога длиннее, а таз приподнят на здоровой стороне
вследствие того, что при параллельной установке конечностей наступает
перекос таза. Однако при измерении длины конечности от передней верхней
ости подвздошной кости до лодыжки оказывается, что расстояние почти не
меняется, а длина от пупка до медиальной лодыжки показывает функциональное
удлинение отведенной ноги.

                      --------------------------------

[Image: Чепой2.jpg]

                   PHL-. Fi. Определение симптома Томаса.

При горизонтальном положении оолыюго на спине и вытянутых ногах
приподнимается 11()ягнн'1ный отдел по.шоночпика (А): при сгийанни в
коленном ^уст.ии' 1ЮЯГИИЧНЫЙ итдгл 11",)[AMP]brvbar;'ЧН1>ч1]иьу опускается
(Б),

Больной должен точно указать локализацию болей, поскольку они могут быть
связаны с поражением околосуставных мягких тка