ичное или симметричное поражение суставов,
очень важно для ранней диагностики ревматоидного артрита (рис. 13).
Тепловидение позволяет объективно судить об эффективности терапии.

Лабораторные исследован и я. Для ревматоидного артрита характерно повышение
СОЭ, часто до высоких цифр (50-70 мм/ч). У некоторых больных СОЭ может
увеличиваться задолго до появления клинических признаков артрита.

Клеточная формула крови, как правило, не изменяется. Результаты
биохимических тестов (увеличение содержания фибриногена, серомукоидов, аа-
и Хy-глобулинов, наличие СРВ в крови) четко отражают активность болезни.

Деструкция основного вещества соединительной ткани при ревматоидном артрите
сопровождается распадом клеток с высвобождением ДНК. По содержанию
продуктов распада ДНК и сыворотке крови можно судить о тяжести
патологического процесса. Увеличение содержания ДНК в сыворотке крови
обнаруживается у 78,3- 92% больных ревматоидным артритом [Каинова А. С.,
1983, и др.]. Выраженные нарушения метаболических процессов в суставных
тканях при ревматоидном артрите сопровождаются накоплением нрогеогликанов в
очаге воспаления, что ведет к их уменьшению в периферической крови.
Установлено снижение содержания гликозамино-гликанов в крови у больных
ревматоидным артритом, которое коррелирует со степенью активности
воспалительного процесса.

В нашей клинике определение лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза,
кислая гиалуронидаза, кислая протеиназа) с успехом проводится для уточнения
диагноза в ранней стадии болезни и контроля за дина-

                      --------------------------------

микой воспалительного процесса при ревматоидном артрите.

Используется также метод определения цитологических ферментов: концентрации
щелочной фосфатазы ней трофилов, кислой фосфатазы лимфоцитов,
лактатдегид-рогеназы нейгрофилов, которые чувствительны к любой степени
активности воспалительного процесса, что особенно важно для выявления
скрытых, атипичных форм артрита и дифференциальной диагностики
ревматоидно-го яртрита в ранней стадии.

Многообразное действие гепарина на функцию различных систем (ферментная,
свертывающая и др.}, несомненно, имеет значение как в патогенезе, так и для
определения активности болезни при ревматоидном артрите. У больных
ревматоидным артритом отмечается дефицит гепарина в плазме крови. Этот тест
может быть использован с диагностической целью [Токмачев Ю. К-.

1976].

Иммунохимическне и иммунорадиологические методы

исследования позволили раскрыть сложные механизмы образования и активации
ряда иммунологических комплексов, имеющих, большое значение для ранней
дифференциальной диагностики ревматоидного артрита. Установлена
специфичность ревматоидного фактора (РФ) для этого заболевания, который
обнаруживается в сыворотке крови и синовиальной жидкости у 80 % больных.

Выявление IgG, IgM и IgA, особенно IgG, позволило значительно повысить
возможности ранней диагностики этого заболевания. Практическое значение
имеет определение гемолитической активности комплемента, уровень которого в
сыворотке крови снижается соответ-стненно напряженности иммунных процессов
[Сперанский А. И., 1983].

Морфологическое исследование. Характерными особенностями ревматоидного
синовита являются пролиферация кроющих и субсиновиальных клеток,
гипертрофия синовиальных ворсин, лимфо- и плаз-моклеточная инфильтрация,
отложение фибрина на поверхности гиперплачированных синовиальных ворсин
[Дуляпин В. А., 1972].

В суставном хряще снижается содержание хондро-итинсульфатов А и С,
образуются зоны распада основного вещества. Для клинической практики ценным
является исследование синовиальной жидкости. У больных

                      --------------------------------

ревматоидным артритом она становится мутной, содержит мало муцина,
атипичные синовиальные покровные клетки. Отмечается увеличение цитоза
(5000-8000 в

1 мм3).

В синовиальной жидкости обнаруживается также Рф, причем в некоторых случаях
раньше, чем в сыворотке крови. Исследование синовиальной жидкости на РФ при
серонегативном артрите имеет важное значение для дифференциальной
диагностики.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Установление достоверного
диагноза ревматоидного артрита в дебюте заболевания нередко представляет
большие труд ности и для крупных артрологов-клиницистов. У части больных,
особенно у лиц мужского пола, начало заболевания атипичное в виде
моноолигоартрита нижних конечностей, утренняя скованность в суставах
отсутствует. В этих случаях важно тщательно изучить анамнез заболевания и
эволюцию отдельных клинических симптомов, использовать дополнительные
методы исследования (определение ревматоидного фактора в синовиальной
жидкости, биопсия синовиальной оболочки, гаммасцинтигра-фия суставов и
др-)-

Наиболее ранними признаками ревматоидного артрита являются: 1) утренняя
скованность в суставах;

2) опухание суставов продолжительностью более 1,5 мес;

3) симметричность поражения суставов .кистей; 4) быстрое развитие атрофии
регионарных мышц; 5) наличие подкожных ревматоидных узелков; 6) увеличение
содержания па- и v-глобулинов в сыворотке крови; 7) наличие РФ или
рагоцитов в сыворотке крови или синовиальной жидкости; 8) наличие
иммуноглобулинов в сыворотке крови; 9) повышенная концентрация
цитологических ферментов: кислой фосфатазы в лимфоцитах и щелочной
фосфатазы в нейтрофилах; 10) выраженный цитоз в синовиальной жидкости
(более 12000 клеток в 1 мм3);

11) гистологически выявляемые изменения: усиленная пролиферация кроющих
синовиальных клеток, гипертрофия ворсин, очаги некроза.

На более поздних этапах болезни выявляются: 1) продолжительное время
субфебрильная температура тела;

2) общее похудание; 3) постоянно увеличенная СОЭ' 4) рентгенологически
обнаруживаемые субхондральный остеопороз, краевая узурация эпифизов; 5)
стойкие воспалительные изменения в суставах с развитием их деформации и
контрактур.

                      --------------------------------

Наряду с этим следует также учитывать другие симптомы, которые в отдельных
случаях могут сыграть важную роль в дифференциальной диагностике
заболевания:

возраст, пол, наследственность, поражение суставов верхних конечностей,
лимфаденопатия и др.

При дифференциальной диагностике в ранней стадии ревматоидного артрита
прежде всего следует иметь в виду ревматический артрит, который чаще
возникает остро или подостро, после стрептококковой инфекции, "переходит" с
одного сустава на другой. Артрит нестойкий, вскоре присоединяются признаки
ревмокардита, в крови наблюдаются лейкоцитоз, увеличение титра АСЛ-0.
быстрое исчезновение признаков артрита под влиянием негормональных
противовоспалительных препаратов.

В отличие от ревматоидного инфекционно-аллерги-ческий артрит
характеризуется рецидивирующим течением. Рецидивы возникают после острых
инфекций, чаще верхних дыхательных путей. При этом отсутствуют общая
утренняя скованность, РФ в крови, изменения на рентгенограммах, деформация
суставов и периартикуляр-ных тканей.

Гонококковый артрит обычно возникает через 2-3 нед после урогенной
инфекции, проявляется остро чаще п виде моноартрита нижних конечностей,
реже олигоарт-рита, в стадии бактериемии наличие лихорадки. В крови высокий
лейкоцитоз (до 40,0 Х Ю9/^). У '/< больных ин фекционный возбудитель
обнаруживается в синовиальной жидкости. Назначение антибиотиков дает очень
быстрый эффект.

Подагрический артрит, протекающий подостро или хронически, без выраженных
характерных приступов, трудно отличить от ревматоидного артрита. Подагра
возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40- 50 лет, чаще с нарушением
жирового обмена. Выраженные клинические признаки воспаления у большинства
сольных сохраняются от 5 до 20 дней. Симметричности поражения суставов не
наблюдается. У части больных в области ушных раковин и около суставов
появляются тофусы. В крови увеличено содержание мочевой кислоты (более
0,413 ммоль/л). Кристаллы ее можно обнаружить в синовиальной жидкости и
биоптатах синовиальной оболочки.

У лиц старше 50 лет ревматоидный артрит нередко протекает со слабыми
признаками воспаления, на фоне аегенеративного поражения суставов. В этих
случаях

                      --------------------------------

признаки артрита могут быть расценены как проявление реактивного синовита
при остеоартрозе. Однако при ос-теоартрозс синовит слабо выражен,
сохраняется непродолжительное время, нет утренней скованности,
суб-фебрильной температуры, редко отмечается некоторое повышение СОЭ, на
рентгенограммах обнаруживаются

 Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита,
      псориатического артрита и периферической формы болезни Бехтерева

--- Table start-------------------------------------------------------------
Признак |

Ргвмлтоидный ,1[AMP]brvbar;1трит |

Псориатический артрит |

Периферическая форма болезни Бехтерева |
----------------------------------------------------------------------------

Пол |

70 % больных составляют женщины |

Одинаково часто заболевают мужчины и женщины |

90 % больных составляют мужчины |
----------------------------------------------------------------------------

Предшествующие факторы |

Грипп, ангина |

Нервное напряжение |

Охлаждение, травма, болезни урогенитальных органов |
----------------------------------------------------------------------------

Излюбленная локализация |

Проксимальньк' межфалангивьк' суставы |

Листялып.к' Хчежфаланговые суставы |

Коленные суставы |
----------------------------------------------------------------------------

Стойкость воспалительного процесса |

Стойкий |

Стойкий |

Нестойкий |
----------------------------------------------------------------------------

Сакроилеит |

Редко, слабо выраженный |

Часто односторонний, умеренный |

Всегда двусторонний |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение позвоночника |

Редко, преимущественно шейного отдела |

Нет закономерности |

Начинается с поясничного отдела, постепенно распространяясь на высшие
отделы |
----------------------------------------------------------------------------

Раитепологичс-ские изменения пораженного отдела почвоноч-ника |

остеопороз,

эрозивный артрит, позже ос-теолиз и анкилоз мелких суставов |

Грубые,массивные синдссмп-фиты |

Тонкие, перпендикулярно расположенные снн-десмофиты |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение других органов |

Поражение

сердца, почек, легких |

Поражение

кожных покро-воп, слизистых оболочек половых органов |

Ирит, ирндоцик-лит |
----------------------------------------------------------------------------

Иммунологичес кие нарушения |

Наличие РФ криви у 80 % больных |

Сиецифическиг нарушения нс выявлены |

Наличие HI.A В 27 y 90% боль-ных |
--- Table end---------------------------------------------------------------

                      --------------------------------

дегенеративные изменения: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты
(табл. 1).

Лечение. Сложность и малоизученность механизмов развития ревматоидного
артрита, участие многих систем в формировании патологического процесса
обусловливают трудности фармакотерапии ревматоидного артрита.

Хроническое течение ревматоидного артрита, постоянное наличие биохимических
и иммунологических нарушений в организме, способствующих развитию
необратимых изменений в суставных тканях и в других органах, определяют
необходимость проведения непрерывного комплексно-этапного лечения больных.

Основными принципами лечения больных ревматоид-ным артритом являются: 1)
выявление и устранение причин. способствующих обострению и прогрессированию
заболевания; 2) комплексно-этапное лечение в период активизации болезни
(первый атан - стационарный, второй сапаторно-куриртный,третий --
поликлинический);

3) мероприятия социально-гигиенического порядка.

Физическое и умственное перенапряжение, ухудшение погодных условий -
повышенная влажность, холод, перепады температуры воздуха и атмосферного
давления, как и условия работы (сырость и сквозняки в помещении, выполнение
тяжелой физической работы), могут служить факторами обострения заболевания.
В связи с этим необходимо проведение мероприятий как с целью лечения
хронических воспалительных процессов, так и для улучшения условий работы
(перевод больного для работы в помещение, на более легкую работу и др.).

Антнренмятические препараты, употребляемые при ревматоидиом артрите, можно
р.п,'п'л11п, на дне пшп.пше группы-симптоматического н базисного действия.

К препаратам симптоматического действия относят негормон ал ьныс
противовоспалительные средства, которых и арсенале клинициста в настоящее
время имеется довольно мши и. При некоторых относительно
доор11ь;[AMP]brvbar;честве[П11)1х вариантах репматоиднош артрита эти
препараты могут применяться i июли рои.и то н ош-спечпиать
удовлетворительное подавление актинностн Пплани. Для достижения
максимального клинического эффекта необходимо назначать оптимальные дозы-
Наиболее распространенными яп.чяются салицилаты. препараты пиразолона,
производные индолуксусиой кислоты (индометлцнн, метиндол-рртард),
фенилуксуснпй кислоты (нольтарсн, ортофсн), пропионивой кислоты (бруфен,
напросим, флюгалин), оксикамоной кислоты (пнроксикам), аитраниловой кислоты
(мсфенаминивая кис^ога) и др.

В дебюте ревматоидного артрита, особенно при сомнительном диагнозе, следует
применять лекарственные пре

                      --------------------------------

параты противовоспалительного действия. Назначение адекватных доз указанных
лекарственных средств в сочетании с физическими процедурами (электрофорез
кальция или фонофорез гидрокортизона), а в отдельных случаях, когда имеются
отчетливые экссудативные изменения в суставе, также внутрисуставное
введение кена-лога или депомидрола, реопирина и др. позволяют добиться
хорошего лечебного эффекта.

Применение кортикостероидов в дебюте заболевания может осложнять в
дальнейшем ведение больного, поскольку они подавляют в определенной степени
воспалительные процессы и другого происхождения (туберкулез), так что может
создаться ложное впечатление об эффективности этих средств. Кроме того,
попытки снизить суточную дозу глюкокортикоидов, даже при относительно малом
(несколько месяцев) сроке их применения, чаще всего приводят к активации
болезни, подчас более высокой, чем в момент назначения гормональных
препаратов. Продолжительный прием кортикостероидов приводит к развитию
гормональной зависимости организма. В дальнейшем развивается ценная
реакция: хотя прием кортикостероидов эффекта не дает, при сниже-1 нии их
дозы возникает обострение воспалительного процесса. Разорвать эту цепь
очень трудно.

Мы считаем, что кортикостероиды можно назначать \только по строгим
показаниям при неэффективности других, нестероидных антиревматических
средств, а также проявлениях генерализованного васкулита.

Лечение больных кортикостероидами следует проводить малыми дозами,
например, преднизолон назначать по 5-7,5 мг в сутки- Если в течение 5-6
дйей имеются объективные признаки улучшения состояния больного, то следует
не увеличивать дозу кортикостероида, а одновременно назначить другой
препарат. В частности, корти-костероиды хорошо сочетаются с индоцидом в
дозе 25-50 мг 3 раза в сутки.

С целью воздействия на некоторые звенья патогенеза ревматоидного артрита
используются базисные препараты: соли золота, D-пеницилламин, хинолиновые и
ци-тостатические средства, левамизол.

Соли золота обладают способностью ингибировать ли-зосомальные ферменты, в
частности кислую фосфатазу и катепсины, блокировать образование антител и
стабилизировать обмен коллагена, В нашей стране накопился большой опыт по
применению 5 % масляного раствора

                      --------------------------------

кризанола. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в неделю по 17-34 мг в
течение б-8 мес, после чего при достижении эффекта инъекции делают реже.
Ранее считалось, что окончание курса лечения кризанолом определяется
набором суммарной дозы в 1 г металлического золота. В настоящее время ряд
исследователей с успехом используют кризанол длительное время, переходя
затем на поддерживающие введения препарата раз в 1- 1,5 мес. Сроки
окончания лечения, как правило, зависят от симптомов непереносимости.

Ауранофин (ауропан) - препарат для приема внутрь. Суточная доза его
составляет 6 мг. Хотя ауранофин менее эффективен, чем парентерально
вводимые препараты

золота, все же он способен снижать активность болезни лучше переносится
организмом.

Соли золота по эффективности при ревматоидном артрите занимают первое
место. Ремиссии заболевания можно добиться у '/2, а улучшение отмечается у
^з больных. Часто возникают побочные явления: аллергическая сыпь, дерматит,
зуд, эозинофилия, реже лейкопелия, поражение легких и почек, при лечении
ауранофином - наиболее часто диарея.

Препараты золота успешно используют для внутрисуставного введения 1 раз в
неделю; на курс 4-6 инъекций. При исследовании синовиальной жидкости после
введения золота обнаруживается снижение активности воспаления, нормализация
содержания ферментов, особенно кислой фосфатазы [Hemneberg Z. et al.,
1971].

Хинолиновые препараты - хлорохин (делагил, резо-хин), плаквенил-угнетают
реакцию бласттрансформа-ции лейкоцитов и развитие лимфоидных клеток,
тормозят реакцию антиген - антитело, а также угнетают комплемент [Сигидин
Я-А., 1960, и др.]. Торможение синтеза нуклеиновых кислот обеспечивает их
цитостатическое и антипролиферативное действие. Наиболее эффективны эти
препараты при медленно прогрессирующих формах болезни.

Цитостатические иммунодепрессанты оказывают выраженное тормозящее действие
на иммунные реакции вследствие подавления активности иммунокомпетентных
лимфоидных клеток.

При лечении ревматоидного артрита используют следующие группы
цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран),
антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Применяют их

                      --------------------------------

обычно при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии
генерализованных васкулитов.

Назначают циклофосфамид по 100-200 мг внутри-венно в течение 7-10 дней.
хлорбутин по 5-10 мг в сутки, азатиоприн по 100-200 мг в сутки, метотрексат
по 7,5 мг в неделю. При лечении этими препаратами обязателен тщательный
контроль за периферической кровью. При падении уровня лейкоцитов дозу
препарата корригируют. Иногда временно отменяют препарат до восстановления
нормальной картины крови.

С целью создания высокой концентрации иммунодеп-рессантов R наиболее
пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Наши наблюдения показали, что
внутрисуставное введение циклофосфана в дозе 50-200 мг в зависимости от
размера сустава в сочетании с гидрокор-тизоном в дозе 15-50 мг 1 раз в
неделю (всего 3-б инъекций) дает стойкий эффект у большинства больных. В ^з
случаев улучшение наступает после первой инъекции.

В последнее время при лечении тяжелых форм рев-матоидного артрита все более
широкое применение находит D-пеницилламин. Препарат оказывает сложное и
многообразное действие на молекулярные соединения. угнетает синтез
ревматоидного фактора [Gay S. et al., 1973]. По данным отдельных авторов,
при лечении больных ревматоидным артритом D-пеницилламином улучшение
зафиксировано у 80 %, а при продолжительности лечения до 2 лет ремиссия
достигнута у 57 % больных [Матвейков Г. П. и др., 1979]. Препарат назначаюг
в суточной дозе 150-450 мг. В зависимости от выраженности или
недостаточности эффекта доза может быть увеличена до 600-750 мг в сутки.
Ряд авторов использовали и более высокие дозы - до 1500-1750 мг в сутки.

Следует обратить внимание на частое развитие побочных реакций при лечении