аспирацию крови с
последующей иммобилизацией и наложением холода на сустав.

После стихания воспалительных признаков проводят физиотерапию и
ортопедическое лечение.

                          ДРТРОПАТИЯ ПРИ ЛЕЙКЕМИЯХ

Воспаление суставов при острой лейкемии наблюда ется чаще всего у детей и
юношей, сопровождается де струкцией костных структур и задержкой роста.

У большинства больных клинические проявления подобны ревматическому
артриту. Боли, припухлость и

                      --------------------------------

гиперемия суставов имеют стойкий характер- Кроме того, отмечаются различной
интенсивности боли в области ме-тафиза трубчатых костей. При наличии частых
и стойких воспалительных изменений в суставах и в отсутствие признаков
поражения костей клинически трудно дифференцировать заболевание от
ревматизма и начальной стадии ревматоидного артрита. У детей при
лимфаде-нопатии, спленомегалии, лихорадке артропатию при лейкемии трудно
отличить от болезни Стилла.

Рентгенологически выявляются изменения костной структуры: поперечные полосы
декальцинации кости чередуются с полосами временной кальцнфикации.

Диагноз устанавливают на основании исследования крови и пункционной биопсии
костного мозга.

Хроническая лимфоидная лейкемия. При этой нозологической форме воспаление
суставов возникает реже, нет никаких закономерностей в локализации, тяжести
и прогрессировании процесса. Артрит, медленно прогрессируя, может
приобрести клинические черты ревматоидного поражения.

Хроническая миеломнаялейкемия. Поражение суставов при хронической миеломной
лейкемии встречается редко. Продолжительное время больные, как правило,
отмечают только спонтанные боли в суставах. Патологический процесс чаще
всего локализуется в позвонках, подвздошных костях, грудине. Стойкий артрит
у некоторых больных может сопровождаться эрозиями суставных поверхностей.
Эта форма лейкемии наиболее располагает к развитию нарушения пуринового
обмена, т. е- может стать причиной появлений вторичной подагры.

Артрит при лимфосаркоме. У части больных боли в костях и суставах могут
быть первыми признаками лимфосаркомы. Чаще выявляются признаки вовлечения в
процесс позвоночника, подвздошных костей, реже встречаются периферические
артриты.

У части больных воспалительный процесс в суставах может приобрести стойкий
характер с появлением небольших деструктивных изменений костной ткани,
которые ошибочно могут быть расценены как проявление ревматоидного артрита
или болезни Бехтерева.

Диагноз достоверно устанавливают на основании гистологического исследования
биоптатов костной ткани.

                      --------------------------------

Хsk Глава 15

И ОСТЕОХОНДРОПАТИИ

'^- 'Х'-

                              БОЛЕЗНЬ ПЕРТЕСД

Остеохондропатия головки бедренной кости наиболее часто встречается в
возрасте 6-12 лет, хотя описана и в возрасте 19 лет. Болезнь наблюдается
преимущественно (80%) у лиц мужского пола. В большинстве случаев
патологический процесс локализуется с одной стороны, если же он
двусторонний, то возникает в разное

время.

Причины развития болезни не выяснены. В дебюте обнаруживается асептический
некроз костной ткани головки бедренной кости. В результате раздробления и
последующего уплотнения костные отломки головки бедра сливаются. В
дальнейшем происходят рассасывание некротических масс и замещение их новой
здоровой тканью. Хрящевая и проникшая внутрь соединительная ткань служит
источником образования новой кости. Наряду со здоровой тканью
обнаруживаются жировые кисты и другие элементы.

В стадии восстановления новая кость разрастается, головка бедра приобретает
губчатое строение, становится плотной, но не сохраняет прежнюю форму.
Одновременно изменяется форма вертлужной впадины. Несоответствие вновь
образованной головки бедренной кости и вертлужной впадины благоприятствует
раннему развитию остеоартроза,

Клиника. Некоторые авторы склонны считать, что заболевание возникает после
травмы, ушиба. Вероятнее предположить, что травма играет роль пускового
механизма. Начало болезни постепенное. Периодически ребенок отмечает
незначительные боли в тазобедренном суставе, которые возникают при ходьбе,
реже в состоянии покоя, в ночное время. Боли иррадиируют в пах, копчик,
коленные суставы. Изредка боли в суставе полностью исчезают и появляются
после физической нагрузки; реже они имеют воспалительный характер.

Больной ребенок прихрамывает, щадит ногу при ходьбе. В начале процесса не
выявляется каких-либо отчетливых объективных симптомов. При пальпации
определяется болезненность в области сустава. Позже развивается атрофия
ягодичных мышц на стороне поражения, ог-

                      --------------------------------

раничение отведения и внутренней ротации, положительный симптом
Тренделенбурга. Постепенно происходит укорочение конечности, нередко на 3-4
см.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на
основании анамнестических данных (медленное развитие патологического
процесса с деформацией головки бедренной кости, ограничение движений в
тазобедренных суставах, укорочение конечности).

Болезнь Пертеса следует отличать прежде всего от инфекционного коксита,
который протекает с признаками воспаления: повышением температуры тела,
разрушением головки бедра с последующим развитием анкилоза, ускорением СОЭ.
Если развивается двусторонний асептический некроз, то в начальной стадии
его трудно отличить от коксита при болезни Бехтерева и опухолей костей. При
всех этих болезнях имеются признаки общего воспаления. Определенные
трудности представляет дифференциальная диагностика с постревматическим
остео-артрозом.

Лечение симптоматическое: при выраженных болях рекомендуется
иммобилизировать конечность, временно создать разгрузку, вытяжение.
Функциональная перегрузка может отрицательно сказаться на процессе
некро-тизации и восстановления,

    ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОИ КОСТИ [БОЛЕЗНЬ ОСГУДА -
                                 ШЛАТТЕРА)

Заболевание, впервые описанное в 1903 г. (R. В. Os-good и С. Schlatter),
относится к группе остеохондропа-тий. Встречается преимущественно у юношей
в возрасте 13-18 лет, как правило, практически здоровых, часто занимающихся
спортом.

Клиника. Начало заболевания постепенное, больные редко указывают на травму.
Длительное время единственным симптомом может быть боль при движении,
сгибании в коленном суставе или подъеме по лестнице. При этом общие
признаки заболевания, клинических и лабораторных признаков воспаления нет.
Постепенно в области бугристости болыпеберцовой кости появляется
припухлость или отечность мягких тканей. При пальпации определяется
болезненность.

                      --------------------------------

На рентгенограммах видны нарушение

обычной рентгенологической картины оссификации бугристости болыпеберцовой
кости, отдельные участки затемнения и просветления; нередко бугристость
состоит из нескольких секвестральных фрагментов.

Контуры поверхности бугристости неровные, изъеденные. Такие же изменения
происходят и в диафизе. При утолщении хрящевой прослойки между бугристым
хоботом и диафизом хоботообразный отросток приподнимается кверху и выдается
вперед. У отдельных больных на рентгенограмме можно отметить линию перелома
бугристости в виде светлой полосы, в связи с чем бугристость смещается.
Наличие отдельных очагов оссификации, окруженных хрящевой тканью и
сросшихся с бугристостью, обусловливает неправильную форму
бугристости-Диагностика и дифференциальная диагностика. При диагностике
заболевания учитывают субъективные данные: боли механического характера,
отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления,
рентгенологические признаки оссификации бугристости больше-берцовой кости.

Болезнь Осгуда-Шлаттера ошибочно можно диагностировать в тех случаях, когда
происходит обызвествление собственной связки надколенника на месте ее
прикрепления к большеберцовой кости. Отрыв, отлом бугристости
большеберцовой кости также можно ошибочно принять за болезнь
Осгуда-Шлаттера, но указанные отрывы наблюдаются после травмы у лиц разного
возраста. При воспалительных процессах (туберкулез, остеомиелит, саркома)
также имеется тенденция к вовлечению бугристости в-патологический процесс,
но при этих заболеваниях поражается корковое и губчатое вещество
большеберцовой кости.

Лечение. При наличии болей рекомендуются обезболивающие лекарственые
средства, ограничение физической нагрузки. Большинство специалистов
считают, что, кроме отдельных сложных случаев, хирургическое лечение не
показано.

         ЮНОШЕСКАЯ ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЗВОНКОВ (БОЛЕЗНЬ ШЕИЕРМАННА]

Заболевание, впервые описанное Н. W. Scheuermann (1924) встречается в
возрасте 12-17 лет, причем у девушек несколько раньше (12-14 лет); в 80 %
случаев страдают лица мужского пола.

                      --------------------------------

Особенности локализации патологического процесса, медленное его развитие, а
также компенсаторные возможности этого возраста обусловливают скрытое
течение болезни. У многих больных она выявляется случайно.

В зависимости от возраста, характера физической работы, спортивных занятий
болезнь может прогрессировать в течение нескольких месяцев или нескольких
лет. Процесс локализуется в 2-3 позвонках среднего или грудного отдела
позвоночника. При генерализованных формах формируются клиновидная
деформация, кнфоз. Часты межреберные невралгии, напоминающие боли при
herpes zoster.

                     Глава 16 РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ И СИНДРОМЫ

                        ИНТЕРМИТТИРУЮЩИИ ГИДРАРТРОЗ

Это хроническое рецидивирующее заболевание встречается преимущественно у
лиц женского пола. Этиология его остается невыясненной. Предположение о
роли аллергического фактора в развитии болезни не нашло убедительного
подтверждения.

Клиника. Интермиттирующий гидрартроз чаще всего встречается у женщин в
возрасте 20-40 лет, хотя описаны случаи его появления в возрасте от 7 до 60
лет,

У большинства больных поражается один сустав, чаще коленный. Иногда
наблюдается и двустороннее поражение с локализацией процесса в других
суставах; голеностопных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных. Начало
заболевания внезапное, быстро возникают изменения в суставе - увеличение в
размере за счет накопления синовиальной жидкости в большом количестве, что
приводит к натяжению суставных тканей, неприятным ощущениям в суставе и
тугоподвижности в нем. Местная температура не повышается. Больные не
испытывают нарушения общего состояния, слабости, снижения трудоспособности,
нет повышения температуры тела или озноба и других признаков
воспалительного заболевания.

Спустя 3-5 дней сустав принимает обычную нормальную форму и размеры,
транссудат исчезает из полости сустава, не оставляя каких-либо необратимых
из-

                      --------------------------------

менений. В дальнейшем, обычно через 7-11 дней, приступ повторяется.
Рецидивы гидрартроза могут возникать и через 1-3 мес, а у некоторых больных
2-3 раза в году, чаще в осенний и весенний периоды. При исследовании крови
выявляется незначительное повышение СОЭ. Биохимически не обнаруживают
каких-либо отклонений. В течение первого года рентгенографических изменений
суставов не обнаруживается, но в дальнейшем постепенно возникают
дегенеративные изменения: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты,
сужение суставной щели.

В синовиальной жидкости отмечаются повышенный цитоз с наличием 50 %
полинуклеаров, нормальный му-циновый сгусток и высокая вязкость, увеличение
количества лимфоцитов. Гистологически в биоптатах синовиальной оболочки
обнаруживаются утолщение ее и выраженная лимфоцитарная инфильтрация.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на
основании: 1) закономерного развития рецидива, характеризующегося
накоплением транссудата в области сустава; 2) изолироанной локализации
процесса, чаще в одном суставе; 3) строгого сохранения продолжительности
интервалов между приступами (чаще всего 7-11 дней); 4) кратковременности
синовита (3-5 дней); 5) отсутствия четких воспалительных признаков в
суставе (нет покраснения, болезненности и ограничения функций); 6) болей в
суставе и тугопод-вижности, возникающих вследствие выраженного накопления
синовиальной жидкости в полости сустава; 7) отсутствия характерных
гистологических признаков в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости;
8) нормальных показателей крови.

Интермиттирующий гидрартроз следует отличать от инфекционно-аллергического
артрита. Для последнего, кроме рецидива или слабо, выраженного артрита,
ха-' рактерны наличие более четких .признаков воспаления, повышение общей и
местной температуры, припухлость в результате отечности и воспаления
околосуставных тканей, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Ревматический артрит, локализующийся в одном суставе и протекающий без
четкого воспаления, тоже может вызывать подозрение на гидрартроз. Однако
для ревматизма более характерны присоединение воспаления других суставов,
ухудшение общего состояния повышение температуры тела и СОЭ (табл 12)

                      --------------------------------

        ревматизма, подагры, ревматоидного и ревматического артрита

--- Table start-------------------------------------------------------------
Признак |

Интермиттирующий гидрартроз |

Палиндромныи ревматизм |

Подагра |

Ревматоидный артрит |

Ревматический артрит |
----------------------------------------------------------------------------

Соотношение мужчин и женщин |

1 :2 |

1 : 1 |

20:1 |

1 :3 |

1 : 1 |
----------------------------------------------------------------------------

Продолжительность атаки |

3-10 дней |

От нескольких часов до нескольких дней |

От 3 до 15 дней |

Продолжительное время |

10-20 дней |
----------------------------------------------------------------------------

Локализация |

Преимущественно коленные суставы |

Различные суставы |

1 (реимущественно I палец, стопы |

Различные суставы |

Различные суета вы |
----------------------------------------------------------------------------

Признаки местного воспаления |

Часто выражены |

Выражены умеренно |

Выражены |

Выражены |

Выражены |
----------------------------------------------------------------------------

Повышение температуры тела |

Нет |

Нет |

Иногда |

Часто |

Всегда |
----------------------------------------------------------------------------

Чередование атак |

Через определенный интервал ; времени |

Нерегулярные |

Нерегулярные |

Переход в хроническое течение |

Редкие |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение сердца |

Нет |

Нет |

Нет |

Редко |

Часто |
----------------------------------------------------------------------------

Увеличение СОЭ |

" |

" |

Часто |

Всегда |

Всегда |
----------------------------------------------------------------------------

Биохимические исследования |

Норма |

Норма |

Увеличено содержание мочевой кислоты |

Положительные пробы на СРВ, АСЛ-0 и др. |

Обнаруживается серомукоид |
----------------------------------------------------------------------------

Ревматоидный фактор |

Нет |

Нет |

Нет |

У 80 % больных |

Нет |
----------------------------------------------------------------------------

Морфологические изменения |

" |

" |

Кристаллы уратов |

Характерные изменения синовиальной жидкости |

Острый синовит |
----------------------------------------------------------------------------

Синовиальная жидкость |

Лейкоцитоз |

Изменений нет |

Кристаллы уратов |

Высокий цитоз |

Мало выраженные признаки воспале ння |
----------------------------------------------------------------------------

Рентгенологические изменения |

Нет |

Нет |

Симптом пробойника |

Характерные изменения |

Нет |
--- Table end---------------------------------------------------------------

                      --------------------------------

При болезни Бехтерева гонит нередко сопровождается накоплением умеренного
количеств экссудата в полости сустава при мало выраженных признаках
воспаления. Однако при этом патологический процесс в суставе развивается
очень медленно и незаметно возникает болезненность. Кроме того, больные
жалуются на боли в пояс-нично-крестцовом отделе, грудиноключичных, пяточных
костях, а при ренгтгенографии выявляются признаки сак-

роилеита.

Лечение. Применение общепринятых антиревматических лекарственных средств
малоэффективно. Более стойкое улучшение нам удалось отметить после
внутрисуставного введения гидрокортизона (50-75 мг) в сочетании с
иммунодепрессантами (50 мг циклофосфана) 1 раз в неделю; на курс лечения
4-5 инъекций. В отдельных случаях целесообразно назначать рентгеновское
облучение.

В отдельных тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению -
синовэктомии, но спустя определенное время, как правило, болезнь
рецидивирует. У большинства больных спонтанно наступает выздоровление.
Возможно, это связано с некоторыми семейными и социальными факторами. У
одной нашей больной рецидивы прекратились в период беременности и больше не
повторялись.

Прогноз благоприятный. Исключительно редко интер-миттирующий гидрартроз
приводит к стойкому снижению трудоспособности. Частые продолжительные
рецидивы способствуют развитию тяжелого остеоартроза.

                           ПАЛИНДРОМНЬЖ РЕВМАТИЗМ

Термин "палиндром" происходит от греческого слова "возвращаться" и в
медицине впервые был использован Гиппократом для обозначения заболевания,
имеющего тенденцию к повторению.

Этот синдром характеризуется повторными атаками воспаления суставов и
околосуставных тканей. После атаки наступает полная ремиссия.
Продолжительность атаки от нескольких часов до нескольких дней, очень редко
7-8 дней.

Причины заболевания не установлены. Возникновение атак артрита не связано с
определенными инфекциями, а устранение инфекционных очагов не приносит
облег-

                      --------------------------------

чения.

Специальные исследования с целью выяснения роли аллергии в развитии
синдрома не дали положительных результатов.

Клиника. Приступ артрита начинается внезапно. Ярко выражены воспалительные
реакции: опухание сустава1, повышение местной температуры, появление болей,
ограничение движений. Наиболее часто поражаются луче-занястные,
межфаланговые, пястно-фаланговые суставы, реже - плечевые, локтевые,
коленные, голеностопные, суставы шейного отдела позвоночника. Резкие боли
носят пульсирующий характер, возникая преимущественно к вечеру. Затем
быстро нарастает припухлость и покраснение сустава. В некоторых случаях
боли настолько сильны, что приходится прибегать к наркотикам.

Наблюдается отечность периартикулярных тканей и регионарных мышц, иногда
всей фаланги, наружной части предплечий, пяточных костей, пяточного
сухожилия. У отдельных больных можно обнаружить небольшие подкожные плотные
образования около суставов - невидимые узелки, которые обычно сохраняются
несколько дней. Узелки часто локализуются в области ладони и особенно в
концевой фаланге I пальца-

Лабораторные исследования. В крови возрастает количество эозинофилов, в
отдельных случаях отмечается лимфоцитоз (до 50 %). В период острой атаки
СОЭ увеличивается до 35 мм/ч.

Специальные биохимические и иммунологические исследования не выявляют
каких-либо отклонений. Рентгенографически также не обнаруживается
изменений, кроме тех, которые, возможно, связаны с артрозом или
перенесенными травмами.

Гистологически в синовиальной оболочке не отмечается особых изменений,
кроме реактивного сино-вита.

Лечение симптоматическое.

            ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ЛИХОРАДКА)

Заболевание характеризуется периоди