ости контуров позвонков. Поглощение
препарата диффузное, но более выражено в центральной части позвоночника. У
^з больных была выявлена повышенная концентрация ""Те в области
грудиноключич-ных и грудинореберных сочленений, а также в верхней части
грудины. У '/,э больных изменения на сцинтиграмме определялись в отсутствие
объективных и субъективных признаков поражения грудины, грудиноключич-ных
или грудинореберных сочленений (рис. 26).

При периферической форме болезни Бехтерева, кроме изменений, отмеченных при
центральной форме, на сцинтиграмме обнаруживаются изменения в пораженных
суставах. При данной форме болезни сцинтиграфия приобретает особое значение
для выявления клинически интактных суставов и оценки распространенности
процесса в ранние сроки болезни, так как рентгенограммы суставов в
большинстве случаев отражают изменения лишь в поздней стадии процесса (рис.
27).

При сопоставлении данных обследования больных с дегенеративным поражением
позвоночника и больных с остеофитами при болезни Бехтерева обнаружено, что
при последней концентрация ""'Те намного превышает таковую при спондилезе.
Усиленное поглощение препарата, по-видимому, связано с выраженным
остеобластическим процессом, который имеет место при анкилоэируюшем
спондилоартрите, в отличие от спондилеза, когда преобладает
остеокластический процесс.

Таким образом, сцинтиграфия с ""Те отражает характер и интенсивность
обменных процессов в тканях и позволяет проводить в ранней стадии
дифференциальную диагностику воспалительных и дегенеративных поражений
позвоночника и суставов.

\г<л

                      --------------------------------

Тепловидение. В ранней стадии болезни Бехтерева, когда больные отмечают
только боли в позвоноч-ннке, были выявлены участки термогенной активности в
области верхнего отрезка крестцово-подвздошных суставов, верхней части
крестца и позвонков Liv-Lv.

В наших наблюдениях термогенная активность в области грудины и
грудиноключичных сочленений оказалась увеличенной у 4 больных. В более
поздней стадии заболевания у 6 больных наблюдалось повышение температуры в
грудном и шейном, у 7-в поясничном и грудном отделах позвоночника. В
большинстве случаев наиболее отчетливо температура повышалась в
нижнешейном, верхнегрудном и нижнепоясничном отделах (полоса в средней
части или больше слева или справа от позвоночного столба). При
периферической форме заболевания термогенная активность повышалась в
поясничном, крестцовом отделах позвоночника и в области

101

                      --------------------------------

пораженных суставов. Интенсивность ее отражала степень воспалительного
процесса в периферических суставах. Следует отметить, что у 5 больных в
отсутствие клинических признаков воспаления суставов и при наличии только
артралгии термография позволила выявить участки повышенной температуры в
области коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов (рис. 28,а).

В ранней стадии болезни Бехтерева обнаружено повышение термогенной
активности преимущественно в области верхних отрезков крестцово-подвздощных
сочленений и LV- Si позвонков. Эти данные подтверждаются клинической
картиной заболевания. В более позднем периоде (иногда спустя 3-5 лет) на
рентгенограмме выявляются изменения в среднем и верхнем сегментах
крестцовр-подвздошных сочленений и образование синде-смофитов в области
Ly-Si (рис. 28,6).

Сравнительно часто при болезни Бехтерева поражаются грудиноключичные
сочленения, однако клинически процесс протекает скрыто. В этих случаях с
помощью метода тепловидения выявляется неравномерное повышение термогенной
активности в области верхней трети грудины и грудиноключичных сочленений.

Диагностика и дифференциальная диагностика. На основании данных литературы
и наших многочисленных клинических наблюдений нами была разработана
следующая классификация болезни Бехтерева:

Формы:

1. Центральная форма (поражение только позвоночника).

2. Ризомелическое поражение позвоночника и крупных суставов (плечевые,
тазобедренные).

3. Периферическая форма (поражение позвоночника

и периферических суставов-коленных, голеностопных

и др.).

4. Скандинавская форма (поражение мелких суставов кистей). '

5. Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов-сердца,
аорты, почек).

Течение: I) медленно прогрессирующее; 2) быстро

прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).

Стадии:

I-начальная, или ранняя (по данным рентгенографии) : рентгенологические
изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью
поверхностей

                      --------------------------------

крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондраль-ного остеосклероза и
остеопороза, расширением суставных щелей;

И-поздняя: костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных
и реберно-позвоноч-ных суставов с оссификацией связочного аппарата.

По клинико-лабораторным показателям считаем целесообразным различать три
степени активности:

I - минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей,
преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по
утрам, СОЭ в норме или 15-2U мм/ч, проба на СРВ положительная (+).

II-средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении,
умеренная скованность по утрам, СОЭ 20-40 мм/ч, проба на СРВ положительная
(++);

III-выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и
суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться
субфебрильная температура тела, экссудативные изменения. СОЭ более 40-50
мм/ч, проба на СРБ положительная (+++)

Основные симптомы болезни Бехтерева: 1) боли воспалительного характера в
пояснично-крестцовой области;

2) чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; 3)
доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц
молодого возраста; 4) клинические признаки сакроилеита (положительные
симптомы Кушелевского); 5) поражение гру-диноключичных и грудинореберных
сочленений; 6) ирит. иридоциклит в анамнезе или в период обследования;

7) признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме); 8)
сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в
области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных суставов;
9) повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных
суставов и поясничного отдела позвоночника.

Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева:

1) периодические, односторонние боли в области крестца;

2) рецидивирующий, негнойный уретрит; 3) хронический колит; 4)
конъюнктивит; 5) кифоз в грудном отделе позвоночника; 6) сглаженность
поясничного лордоза; 7) напряжение прямых мышц спины; 8) ограничение
движений в позвоночнике; 9) признаки одностороннего сакроилеита на
рентгенограмме; 10) поражение

103

                      --------------------------------

аорты; 11) отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева/у
родственников).

Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных-в
\[AMP]brvbar;ч балла, то при наличии 4-5 баллов диагноз болезни Бехтерева
достоверный, 3 баллов-сомнительный, 1-2 баллов-вероятный. Трудности при
дифференциальной диагностике возникают в ранней стадии болезни, когда нет
выраженной клинической картины и отсутствуют характерные изменения на
рентгенограмме. Воспалительные признаки в ранней стадии наблюдаются также
редко. В связи с этим прежде всего необходимо дифференцировать заболевание
от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез).

Болезнь Бехтерева в основном развивается у молодых мужчин.

Дегенеративные же изменения в позвоночнике возникают преимущественно в
возрасте старше 40 лет у людей, занятых тяжелым физическим трудом
(грузчики, горняки).

При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном
пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи.
При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются после
физической нагрузки в конце рабочего дня.

Одним из ранних симптомов болезни Бехтерева является напряжение мышц спины.
Постепенно развиваются их атрофия и тугоподвижность позвоночника. При
спондилеэе ограничение движения наступает в результате выраженного болевого
синдрома и развития вторичного радикулита.

Рентгенологически при дегенеративном процессе можно обнаружить характерные
изменения, главным образом в грудном отделе позвоночника, в то время как
при болезни Бехтерева ранние изменения выявляются в области
крестцово-подвздошных суставов (табл. 4).

Поскольку часто поражения периферических суставов предшествуют заболеванию
позвоночника, необходимо отличать начальную форму болезни Бехтерева от
ревма-тоидного полиартрита. Ревматоидный полиартрит чаще развивается у
женщин (75%). Скованность в суставах по утрам, симметричное поражение их
(преимущественно суставов кистей рук), стойкие изменения с последующим
быстрым развитием амиотрофии, контрактур, на-

                      --------------------------------

 Таблица 4. Ранние дифференциально-диагностические признаки начальных форм
         болезни Бехтерева и дегенеративного поражения позвоночника

--- Table start-------------------------------------------------------------
Признак |

Болезнь Бехтерева |

Межпозвонковый остеохондроз |
----------------------------------------------------------------------------

Начало заболевания |

Преимущественно до 35 лет |

После 35 лет |
----------------------------------------------------------------------------

Боли в позвоночнике |

Воспалительного характера |

Механического

характера |
----------------------------------------------------------------------------

Артрит Клинические признаки . сякроилеита |

Часто

Всегда |

Отсутствует Отсутствуют |
----------------------------------------------------------------------------

Ограничение подвижности позвоночника |

Возникает в ранние сроки |

Редко |
----------------------------------------------------------------------------

Рентгенологические признаки сакроилеита |

То же |

Отсутствуют |
----------------------------------------------------------------------------

Увеличение С.ОЭ, положительные биохимические показатели активности процесса
|

Часто |

" |
--- Table end---------------------------------------------------------------

личие подкожных ревматоидных узелков, ревматоидного фактора в сыворотке
крови, ранние рентгенологические изменения-все это позволяет установить
диагноз ревматоидного полиартрита. Однако в тех случаях, когда наблюдается
доброкачественно протекающий серонега-тивный моно- или олигоартрит,
диагностика затруднена (табл. 5)-

Лечение. Поскольку заболевание является хроничс ским, прогрессирующим,
лечение должно быть комплекс но-этапным и рассчитанным на длительное время-
На первом этапе в стационаре, кроме медикаментозного лечения, проводят
физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Второй
этап-санаторно-ку-рортное лечение, третий-лечение в поликлинике,

Установлено, что при болезни Бехтерева наилучший результат дают препараты
пиразолоновой группы (бута-дион, реопирин, пирабутол, фенилбутазон и др.) и
пиро-ксикам (производное оксикамовой кислоты), суточная доза которого
составляет 30-40 мг. В отдельных случаях может возникнуть лейкопения,
которая быстро исчезает после отмены препарата.

Гормональные препараты рекомендуются при высокой активности болезни и в
отсутствие эффекта лечения другими методами. Лечение небольшими дозами
гормонов (5-7,5 мг в сутки) лучше проводить в сочетании

105

                      --------------------------------

     Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного
                      полиартрита и болезни Бехтерева

--- Table start-------------------------------------------------------------
Прианак |

Ревматондиый |

Болезнь Бехтерева |
----------------------------------------------------------------------------

Пол |

75 % больных составляют женщины |

90 % больных составляют мужчины |
----------------------------------------------------------------------------

Общая утренняя скованность |

Часто |

Отсутствует |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение суставов |

Преимущественно верхних конечностей |

Преимущественно нижних конечностей |
----------------------------------------------------------------------------

Симметричность поражения суставов |

Часто |

Редко |
----------------------------------------------------------------------------

Сакроилеит |

Очень редко |

Всегда |
----------------------------------------------------------------------------

Симфизнт |

Исключительно редко |

Часто |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение грудиноключичных и груднноребериых сочленений |

Очень редко в поздней стадии |

Часто в ранней стадии |
----------------------------------------------------------------------------

Подкожные ревматоидные узелки |

У 25 % больных |

Отсутствуют |
----------------------------------------------------------------------------

Ревматоидный фактор в сыворотке крови |

У 80 % больных |

У 3-15% бо;п ных |
----------------------------------------------------------------------------

HLA-27 и сыворотке крови |

Редко |

У 80-9U % больных |
--- Table end---------------------------------------------------------------

с другими антиревматическими средствами. При артритах рекомендуется местное
применение кортикостероидов.

При быстро прогрессирующем заболевании, требующем длительной
медикаментозной терапии, лучше всего назначать индометацин, который но
сравнению с пира-золоновыми препаратами и кортикостериидами вызывает меньше
побочных явлений.

При плохой переносимости пиразолоновых препаратов и индометацина их можно
заменить вольтареном, суточная доза которого в зависимости от степени
активности болезни колеблется от 100 до 200 мг. Поражение мышц, раннее
развитие их спазмов служат показаниями к применению миорелаксантов
(скутамил-Ц, мидокалм и др.).

При болезни Бехтерева широко проводят физиотерапевтические процедуры. Для
предотвращения развития контрактур, мышечных атрофии, ограничения
подвижности в позвоночнике полезно применять индуктотермию ультразвук,
дианамические токи, магнитотерапию и др'

В последние годы появились сообщения об эфбек-

^^IS терапии при комплексном ---и

                      --------------------------------

Применение рентгеновских лучей практикуется давно-Они оказывают прямое
противовоспалительное действие на пораженные ткани, повышают проницаемость
капиллярных мембран и усиливают сосудистую и лимфатическую экссудацию.
Кроме того, рентгеновские лучи, воздействуя на позвоночные ганглии,
вызывают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем
самым способствуя улучшению кровообращения и снижению выраженности болевого
синдрома.

Лучевую терапию обычно проводят дважды в неделю в течение 3-4 нед.
Напряжение 150-180 кВ, размер поля 6Х15 см, разовая доза 30-40 Р, суммарная
доза на поле 800-900 Р; на курс лечения 1200-1500 Р. Повторить курс лечения
следует не раньше чем через полгода. Однако чаще назначают минимальные
дозы, поскольку при этом меньше повреждается кожа и одновременно можно
применять другие методы лечения (ванны, массаж, ЛФК).

Второй этап - санаторно-курортное лечение. Как и при других ревматических
заболеваниях, при лечении болезни Бехтерева важную роль играет
бальнеотерапия. Особенно эффективны сероводородные и радоновые ванны.
Большинству больных ежегодно в весеннс-летний сезон показан курс лечения на
курорте. После, пребывания в санатории большая часть больных на протяжении
4-6 мес не нуждаются в медикаментозной терапии.

Опыт показал, что при регулярной бальнеотерапии значительно реже приходится
выдавать больничные листы и переводить больных на инвалидность.

Наибольшее значение имеют воды, содержащие серп водород (Пятигорск,
Нальчик, Кемери), радон (Цхалт\-бо), грязевые курорты (Саки-Евпатория). На
этих курортах можно назначать ванны почти при всех формах болезни
Бехтерева. Противопоказаниями могут служить высокая активность болезни,
поражение внутренних органов.

Третий этап лечения-диспансеризация. Больные, страдающие болезнью
Бехтерева, подлежат диспансеризации у артролога-ревматолога.

Наши наблюдения показали, что больные с перифе рической формой заболевания
нуждаются в совете врача 1 раз в 1-2 мес, с центральной формой - 1 раз в
4-6 мес. Врач в поликлинике решает вопрос о повторной госпитализации или
лечении в санаторных условиях, минуя стационар.

107

                      --------------------------------

Появление признаков активации болезни служит показанием к медикаментозной
терапии. Нарушение функции сустава, атрофия мышц и др. обусловливают
необходимость назначения систематической лечебной гимнастики, массажа,
физиотерапевтических процедур.

                                  Глава 6

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные заболевания соединительной ткани характеризуются развитием
фибриноидного некроза, многообразием клинических проявлений, общими
биохимическими и иммунологическими нарушениями. В зависимости от
нозологической формы поражение суставов может быть неодинаково выражено и
возникает с различной частотой- У большинства больных суставная патология
не является ведущей в клинической симптоматике и течении процесса, хотя у
части больных артрит может протекать тяжело и приводить к грубым нарушениям
и ограничению подвижности в суставах.

                         СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка-хроническое воспалительное заболевание
соединительной ткани и сосудов, в основе которого лежат выраженные
аутоиммунологи-ческие нарушения [Насонова В. А., 1979].

Заболевание встречается преимущественно у женщин (90%) среднего возраста
(30-40 лет).

Многочисленные научные исследования, проведенные в последнее десятилетие
преимущественно в Институте ревматологии АМН СССР, позволили получить ряд
до. стоверных данных, свидетельствующих о вирусной природе заболевания. В
пользу хронической персистирую-шей вирусной инфекции свидетельствуют такие
показатели, как выявление электронно-микроскопическим методом в цитоплазме
эндотелиальных клеток различных тканей (синовиальная оболочка, кожа),
циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, а также обнаружение
онкорнавирусов типа С в эксперименте на новозеландских мышах [Насонова В.
А.. 1979]. Выраженная плаз-моцитарная и лимфоидная клеточная реакция,
наличие

                      --------------------------------

высоких титров аутоантител в сыворотке крови, дис-протеинемия, снижение
титра общего комплемента и др. свидетельствуют о том, что в развитии
патологического процесса участвуют аутоиммунные механизмы.

Клиника. Дебют заболевания весьма вариабелен, в одних случаях первыми
признаками могут быть нарастающая общая слабость, снижение массы тела,
повышение температуры тела (субфебрильная или фебрильная), артриты, высокие
показатели СОЭ, наличие СРЬ, гипер-гаммаглобулинемия, в других-признаки
полисерозита, артралгии, кожные проявления, в третьих - поражение почек
(гломерулонефрит), болезнь Рейно, васкулит, гемо-литическая анемия или
гипохромная анемия, выраженные иммунологические нарушения.

Неоднородность и различная выраженность поражений многих органов и систем
обусловливают многообразие клинических проявлений СКВ. Артрит той или иной
степени выраженности отмечается у всех больных. Чаще он имеет мигрирующий
характер, причем поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп
[Насонова В. АД 1979].

Воспаление суставов имеет особенности и нередко появляется намного раньше
п