ние
конгломератов моче-кислых соединений (тофусы) около суставов. В крови и
моче увеличивается содержание мочевой кислоты.

Лечение. Недостаточная изученность этиологии и патогенеза дегенеративных
болезней суставов, поздняя диагностика, многообразие вариантов проявления и
течения патологического процесса, частые осложнения, особенно
неврологического характера, - все это значительно затрудняет выбор
адекватного лечения.

Лечение больных с дегенеративными заболеваниями суставов должно быть
ранним, патогенетическим и комплексно-этапным. Основными принципами лечения
являются устранение причин, способствующих развитию болезни, ликвидация
воспалительных изменений и восстановление утраченной функции.

Комплексное лечение заключается в применении лекарственных средств,
обладающих противовоспалительным и обезболивающим свойствами, проведении
физиотерапевтических процедур, оказывающих сосудорасширяющее и
обезболивающее действие, санаторно-курорт-ном лечении с использованием
благоприятных климатических условий, минеральных вод и грязей.

                      --------------------------------

Комплексно-этапное лечение больных проводят с учетом стадии и фазы
активности болезни и возможных осложнений.

Медикаментозная, терапия. С целью подавления реактивного синовита, который
часто наблюдается при поражении крупных суставов, кратковременно (5-10
дней) назначают негормональные противовоспалительные препараты. При стойком
реактивном синовите указанные средства рекомендуется применять в течение 1
мес и более- В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение
кортикостероидов (кеналог, гидрокор-

тизон).

Особый интерес представляет поливинилпирролидон, который по
физико-химическим свойствам близок к синовиальной жидкости.
Поливинилпирролидон - высокомолекулярное соединение, весьма устойчивое по
отношению к ферментам, вызывающим расщепление гликозами-ногликанов в
суставном хряще. При введении этого препарата кроликам с экспериментальным
остеоартрозом установлено его противовоспалительное, нормализующее влияние
на проницаемость синовиальной оболочки, люм-брикационное действие и
тормозящее действие на дистрофические процессы в суставных тканях.
Поливинилпирролидон обладает также слабыми иммунодепрессив-ными свойствами
(Н.А- Матулис, Г- Гуобис, В. Василен-кайтис). В связи с медленным
выведением препарата из полости сустава его можно использовать с целью
создания депо для других препаратов и тем самым обеспечить пролонгированное
их действие- Поливинилпирролидон способен связывать токсины и продукты
метаболизма, которые в дальнейшем выводятся из сустава.

При остеоартрозе происходит деструкция суставного хряща с потерей
гликозаминогликанов. В связи с этим представляется ценным использование
артепарона, основой которого являются гликозаминогликаны. Препарат вводят в
сустав в дозе 50 мг (1 мл раствора) 1 раз в неделю; на курс 4-5 инъекций.
Использование очищенного гликозаминогликана в суточной дозе 1,5 г в виде
таблеток в течение 1,5-2 мес также эффективно.

При артрозе повышается активность лизосомальных ферментов в синовиальной
жидкости и суставном хряще, вследствие чего хрящевая ткань быстро
дегенерирует. Для инактивации указанных ферментов применяют тра-силол.
Препарат вводят в сустав в дозе 25 000 ЕД 1 раз в неделю; на курс 3-5
инъекций. Трасилол рекомен-

                      --------------------------------

дуется в случае развития синовита (В. П. Алиханов). В последнее время для
лечения синовита при остеоартрозе вводят в сустав негормональный
противовоспалительный препарат орготеин (супероксиддисмутаза). В крупные
суставы (коленный) обычно вводят 8 мг 1 раз в неделю;

на курс 4-6 инъекций. По сравнению с гидрокортиэоном он дает более
продолжительный лечебный эффект [AMP]brvbar;Кари-мов 3. А. и др., 1988J, но
уступает кеналогу.

Физиотерапия. По эффективности и широте показаний физиотерапевтические
методы занимают ведущее место в лечении дегенеративных заболеваний
суставов. Однако многие врачи относятся к ним с большой осторожностью,
особенно если у больного имеются какие-либо нарушения функций внутренних
органов. Наиболее широко используют электрофорез лекарственных растворов,
импульсные токи, ультразвук, индуктотерапию, маг-нитотерапию, парафиновые и
грязевые аппликации-

Рентгенотерапию давно проводят при различных заболеваниях
опорно-двигательного аппарата, в том числе дегенеративного происхождения.
Этот метод зачастую не используется врачами из-за боязни развития тяжелых
осложнений, хотя он хорошо разработан, определены точные показания и
противопоказания к его применению, поэтому можно ожидать благоприятного
действия даже тогда, когда все остальные методы немедикаментозного лечения
неэффективны.

Учитывая важную роль поражения мышечно-связоч-ного аппарата в развитии
артроза, необходимо применять массаж регионарных мышц и систематически
проводить лечебную гимнастику. Характер и длительность выполнения
упражнений зависят от тяжести поражения суставов и сопутствующих болезней.
Лечебной гимнастике придается особое значение, поэтому отказываться от нее
следует только в тех случаях, когда больной страдает острыми или тяжелыми
болезнями внутренних органов.

^Поражение мышечно-связочного аппарата уже в ран-неи стадии процесса, малая
эффективность традиционных методов терапии заставляют искать новые методы
лечения деформирующего остеоартроза. Для лечения больных гонартрозом и при
нарушении функции связочно-мышечного аппарата коленного сустава мы
используем метод управления электрической активностью мускулатуры с
биологической обратной связью. Портативный прибор для тренировки с
электромиографической обрат-

                      --------------------------------

ной связью ("Сигнал-КД") разработан в ЦКБ АМН '-"-Х'-^.i.

Оксигенотерапия. С целью воздействия на окислительные процессы в пораженном
суставе, где отмечается гипоксия, в последнее время проводят
внутрисуставную оксигенотерапию. Используя этот метод лечения, П. 3. Завеса
(1973) получил хороший лечебный эффект у 90 % из 1035 больных. Он считает,
что под влиянием рксигенотерапии улучшается кровообращение, нормализуются
окислительные процессы и тонус около-' суставных мышц. С целью улучшения
регионарного кровообращения суставов при остеоартрозе осуществляют также
внутрисуставное введение углекислого газа.

По данным А. Ф. Аскарова (1988), сочетание этого метода с магнитотерапией
дает хороший терапевтический эффект.

Поражение периартикулярных тканей, синовит служат показаниями к применению
аппликаций диметил-сульфоксида (ДМСО). Обычно после 3- 5 процедур больные
отмечают уменьшение болей в суставах. В дальнейшем купируются
воспалительные явления, восстанавливаются функции суставов.

Применение акупунктуры, электроакупунктуры и чрес-кожной
электронейростимуляции в сочетании с бальнеотерапией дает хороший стойкий
лечебный эффект у большинства больных [Пшитаковский И. Л. и др.,

1988]-

При комплексном лечении больных остеоартрозом особое значение имеют
бальнеологические процедуры. Установлено, что большинство больных артрозом,
ежегодно получающие бальнеологическое лечение, продолжительное время могут
обходиться без приема лекарственных средств. Вид бальнеолечения выбирается
в зависимости от характера проявлений заболевания и сопутствующих болезней
внутренних органов. У большинства больных улучшение состояния наступает
после приема сероводородных, радоновых ванн, грязевых аппликаций. При
выборе курорта необходимо учитывать и климатические условия. Больным
остеоартрозом показано санаторно-курортное лечение в районах с низкой
относительной влажностью воздуха, без частых перемен погоды и циклонов
(Южный берег Крыма, Северный Кавказ, Урал, Средняя Азия).

Профилактика артроза должна быть построена

                      --------------------------------

с учетом механизмов развития заболевания. Прежде всего следует выявить
факторы, вызывающие травматиза-цию суставных тканей, и принять меры к их
устранению. У тучных больных для уменьшения физической нагрузки на
пораженные суставы необходимо добиться снижения массы тела. С целью
укрепления мышечно-связочного аппарата следует систематически дважды в
сутки (утром и вечером) заниматься лечебной гимнастикой, круглый год
посещать бассейны закрытого типа, совершать лыжные прогулки и др.

При склонности больного к ожирению необходимо снизить энергетическую
ценность пищевого рациона. Особенно следует ограничить количество углеводов
и жиров. Пища должна быть богатой витаминами и разнообразной. Городским
жителям рекомендуется реже пользоваться транспортом и избегать длительного
пребыва ния в одном положении (сидя, стоя), так как это предрасполагает к
гипоксии суставных тканей.

Лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, можно разделить по крайней мере
на три группы: 1) с наличием факторов риска; 2) в стадии предостеоартроза;
3) с наличием признаков остеоартроза и межпозвоночного остеохондроза.

Первая группа, наиболее многочисленная, подлежит профилактическому осмотру
не реже одного раза в год (артролог, ортопед, терапевт) с целью выявления
статических и динамических нарушений позвоночника, нижних конечностей,
деформаций суставов и (или) нарушения их функции, нарушения жирового
обмена, а также выработки рекомендаций по ограничению физических нагрузок,
изменению характера производственного процесса, занятиям ЛФК и т. п.

Вторая группа - лица в стадии предостеоартроза (наличие жалоб в отсутствие
клинических и рентгенологических изменений). Этих лиц следует осматривать 2
раза в год, проводя комплексное обследование в поликлинике (рентгенография
суставов, в которых отмечаются боли, клинический анализ крови, определение
холестерина, билирубина, лизосомальных ферментов и др.), а также ряд
биомеханических исследований (измерение силы и тонуса мышц, угла движений в
суставах, определение их мобильности и др.). В число лечебных мероприятий
входят массаж регионарных мышц, лечебная гимнастика физиотерапия (магнито-
и рефлексотерапия), сероводо-' родные, радоновые, йодобромные ванны,
санаторное ле-

                      --------------------------------

чение (Пятигорск. Евпатория, Хмельник, Бердянск, Одесса и др.).

Третья группа - больные в различных стадиях остео-артроза, нуждающиеся в
амбулаторном и стационарном лечении. Этих больных осматривают 2-4 раза в
год, после чего проводят комплексное лечение, включающее, помимо применения
медикаментозных средств (противовоспалительные, вазо-, хондропротекторы),
физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение и корригирующее
ортопедическое лечение.

                    Глава 11 МЕЖПОЗВОНОЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ

Анатомические особенности позвоночника, сложность физиологических и
биомеханических функций, особенно шейного отдела, обусловливают развитие
многообразных патологических нарушений.

Ввиду того, что этиологию и патогенез дегенеративных процессов в суставах
конечностей и позвоночника трудно различить, мы сочли возможным дать
описание только клинико-рентгенологических изменений в различных отделах
позвоночника.

                  ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Дегенеративное поражение межпозвоночного диска наиболее часто встречается
среди других поражений позвоночника и клинически протекает тяжело, приводя
к неврологическим нарушениям, возникающим вследствие сдавливания нервных
корешков остеофнтами или задними выпячиваниями межпозвонковых дисков.

Клиника. Симптоматика зависит от уровня поражения нервного корешка. При
локализации патологического процесса в области Си-Сщ и Сш-Сгуболи
появляются в области ключицы и плеча, в области Civ-Cv- распространяются по
всей руке, в области Cvi-Cvii - захватывают переднюю часть груди, нередко
напоминают сердечные боли. Развитие межпозвоночных грыж может
сопровождаться двигательными нарушениями, слабостью в руке,
тугоподвижностью. В тех случаях, когда патологический процесс возникает на
уровне Cv-Cvi, снижаются или отсутствуют рефлексы мышц - супинаторов и
бицепсов. В

                      --------------------------------

первое время боли или двигательные нарушения мало выражены. В дальнейшем
при нарастании органических изменений в позвоночнике или после травмы,
физического напряжения неврологические нарушения усиливаются.

Межпозвоночные артерии образуют базилярную артерию, которая питает жизненно
важные нервные структуры: кортико-спинальный тракт, ядра VII, VIII черепных
и тройничного нервов, двигательное глазное ядро, средний мозг и др. Исходя
из этого легко представить себе возможность разнообразных нарушений,
возникающих вследствие поражения базилярной артерии.

У некоторых больных симптомы недостаточности базилярной артерии появляются
только при определенных движениях и кратковременны. При повороте головы в
результате перекручивания позвоночной артерии вокруг атланта возникают
следующие симптомы: головокружение, звон в ушах, расстройства речи, двоение
в глазах, затруднение глотания, чувство онемения тела с одной стороны,
руки, ноги, иногда с обеих сторон. Могут наступить снижение слуха, потеря
сознания, вестибулярные нарушения.

У некоторых больных наблюдаются парестезии верхних конечностей, которые в
литературе описываются под различными названиями (парестетическая никталгия
верхних конечностей, ночная парестетическая никталгия, брахиалгия и др.).
Эти нарушения возникают вследствие поражения шейных нервных корешков.
Дегенеративное поражение позвонков сопровождается нарушением функций
сосудистых образований.

Больные отмечают онемение руки, главным образом дистальных отделов, с одной
или с обеих сторон, чувство ползания мурашек, покалывания кончиков пальцев
рук. Некоторые больные жалуются на опухание руки, однако за редкими
исключениями, объективно это не отмечается. При вовлечении в патологический
процесс двигательных корешков появляются слабость и скованность в суставах
верхних конечностей. Изредка наблюдаются избирательная атрофия мышц
конечностей и снижение костно-сухожильных рефлексов. Течение этого синдрома
рецидивирующее, хотя у части больных он может исчезать через несколько
месяцев.

Сложная неврологическая взаимосвязь спинного мозга, спинальных ганглиев и
сердечных нервов предрасполагает к развитию сердечной патологии в
результате поражения позвоночника.

                      --------------------------------

Кардиальный синдром сопровождается болями в области сердца различной
интенсивности и продолжительности, которые не купируются после приема
нитроглицерина-

В экспериментах при раздражении звездчатого узла механическим и
электрическим способами удалось вызвать приступ стенокардии. Известно также
возникновение стенокардии при травме паравертебральных узлов Cv-Di-Div, а
при новокаинизации паравертебральных ганглиев приступ стенокардии быстро
купируется.

В настоящее время нет единства взглядов в отношении механизма развития
сердечной патологии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. По
мнению некоторых авторов, дегенеративный процесс в позвоночнике является
одним из наиболее частых внесердечных факторов стенокардии. Другие считают,
что при остеохондрозе позвоночника возникают псевдоангиноподобные боли.
Предполагают также, что существует рефлекторная стенокардия.

Ганглионарная форма стенокардии, возможно, возникает вследствие как
вазомоторных, так и трофических нарушений симпатической инервации.

Нередко боли в области сердца больные отмечают при определенных движениях в
шейном отделе позвоночника. В большинстве случаев кардиальный синдром
исчезает после эффективного лечения остеохондроза. Сравнительно часто при
дегенеративном поражении позвоночника повышается артериальное давление.

Некоторые ревматологи, проводившие специальные исследования сосудистого
фактора при шейном остео-артрозе, указывают, что в одних случаях более
выраженные сосудистые'нарушения, вероятно, способствуют развитию
остеоартроза, в других, наоборот, дегенеративный процесс влечет за собой
сосудистые нарушения.

Шейно-плечевая невралгия. Этот синдром сравнительно часто встречается в
клинической практике- Основная причина его развития связана с
дегенеративным поражением шейного отдела позвоночника. Вместе с тем в его
развитии имеют значение такие факторы, как интоксикация, инфекция, травма,
охлаждение. Дегенеративное поражение межпоэвонковых суставов и
межпозвонковых дисков с последующим развитием хрящевых грыж и остеофитов
способствует сужению межпозвонковых отверстий, вследствие чего происходит
сдавливание нервно-сосудистых образований в позвоноч-

                      --------------------------------

ном канале. Последнее сопровождается гемостазом и нарушением питания
соответствующего нервного корешка. При небольших изменениях клиническая
картина корешкового синдрома стертая и быстропреходящая: появляются боли в
области плечевого пояса или по всей руке, усиливающиеся при определенных
движениях в ночное время, чувство онемения рук, покалывание в кончиках
пальцев рук. Обычно после растирания руки, выполнения нескольких движений
эти ощущения проходят. При выраженных изменениях клинические симптомы более
стойкие и резче выраженные. Нередко больные жалуются на чувство "распирания
рук", отечность, скованность и тугоподвижность, резко усиливающиеся ночью,
а также на бессонницу.

Отмечаются изменение цвета кожи, незначительная атрофия мышц рук, снижение
костно-сухожильных рефлексов, Помимо нарушения чувствительности, у
отдельных больных могут возникать двигательные нарушения (слабость в руке,
ограничение движений). При выполнении работы, связанной с вынужденным
продолжительным напряжением, этот синдром резко обостряется в конце
рабочего дня. Боли усиливаются вследствие увеличения венозного стаза.
Изредка возникает ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Для
уточнения места поражения очень важно определить топографию распространения
болей, которые, как правило, соответствуют уровню поражения нервного
корешка. Так, при локализации патологического процесса на уровне Qv- Cv
боли охватывают поверхность плечевого пояса, подлопаточную область, Cv-Cvi
- наружную поверхность плеча и предплечья и медиальную сторону ладони,
Cvi-Cvi; - заднюю поверхность плеча и предплечья, II и III пальцы, Cvi -
внутреннюю поверхность плеча и предплечья, а также IV и V пальцы.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника обнаруживаются дегенеративные
изменения в меж позвоночных суставах, межпозвонковых дисках и крю чковидном
отростке, которые способствуют сужению межпозвоночного канала. На
фронтальных рентгеновских снимках можно обнаружить неровность,
волнообразность покровных пластинок, увеличение и заострение крючко-видных
отростков. На профильных рентгенограммах выявляются снижение высоты
межпозвонкового диска, изменение его формы, передняя хрящевая грыжа,
передние остеофиты, изменение формы тела позвонка (рис. 36).

                      --------------------------------

На рентгенограммах и томограммах определяются задние остеофиты,
расположенные в спинномозговом канале. При любой патологии шейного отдела
позвоночни ка показана рентгенография в косой (3/4) проекции, которая
позволяет выявить сужение или нарушение формы межпозвонкового отверстия.

Небольшие дегенеративные изменения, в частности задние остеофиты, грыжи,
способствующие сдавливанию нервных корешков, часто трудно выявить. При
дифференциальной диагностике с опухолью показано рентгенологическое
исследование с контрастным веществом, однако оно сопровождается
определенным риском и обычно проводится в тех случаях, когда показано
оперативное вмешательство.

Из других контрастных рентгенологических исследований наиболее ценна
дискография. Начальными признаками поражения межпозвонкового диска служит
неровность контуров пульпозного ядра, занимающего более '/з диаметра диска.
При отчетливых дегенеративных

                      ----------------------------