жит основанием  нозологии,  предоставляя
ей  наиболее  очевидные  критерии"2.  В  этом  духе "Общество соревнования",
которое объединило молодое  поколение  и  верно  представляло  новую  школу,
предложило  на  конкурсе  1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны
специально рассматриваться в качестве  органических?"3.  Очевидно,  то,  что
было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности,
которого  Пинель  продолжал  придерживаться,  но  в данном конкретном случае
поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов.  Пинель  был
оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
     Этот  вопрос  разрешит  Бруссе  только  в  1816  году  в  Обсуждении
общепринятой  Доктрины,  где  он  излагает  радикальную   критику,   уже
сформулированную   в   опубликованной   восемью   годами  раньше  Истории
хронических вос-
     __________________
     1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
     2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
     3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное
применение термина болезнь, который  он  желал  бы  сохранить  для  недугов,
возникающих  вследствие  пороков  питания  тканей, cf. Bulletin des Sciences
medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
     266

     палении. Для того чтобы патологическая  анатомия  стала  реально
свободной   от   опеки  нозографии,  а  проблематика  болезненных  сущностей
перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно
неожиданно понадобится недвусмысленная  физиологическая  медицина,  то  есть
сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное
применение   концепции   раздражения   и   благодаря   этому  возвращение  к
своеобразному патологическому монизму,  близкородственному  монизму  Брауна.
Потом  будет  забыто,  что структура клинико-анатомического опыта могла быть
уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся  лишь  его  бешеные
атаки  против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма
поддерживал.  Будут  вспоминать  только  невоздержанного  физиолога  и   его
поспешные  обобщения.  И  недавно  славный  Мондор  обнаружил за благодушием
своего  пера  резкость  юношеских  оскорблений,  брошенных  в  сторону  тени
Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного
положения вещей.
     А оно таково.
     С  конца  XVIII  и  до  начала  XIX  веков  неврозы и летучие лихорадки
рассматривались,  с  относительно   общего   согласия,   как   болезни   без
органических   повреждений.  Болезни  духа  и  нервов  получили,  фактически
благодаря Пинелю,  достаточно  особый  статус,  так  как  на  протяжении  их
истории,  по  крайней  мере  до  открытия Байля, не прерывались дискуссии по
поводу органических оснований болезни.
     _______________
     1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный  балаганный
врач,  суетный  и  неумный  шарлатан...  его  плутни,  его  бесстыдство, его
словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".
     267

     Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом  центре
проблемы.
     Наметим  сначала  некоторые  основные линии концепции лихорадки в XVIII
веке. Вначале под этим словом подразумевалась  конечная  реакция  организма,
защищающегося   против   приступов  или  патогенной  субстанции.  Лихорадка,
проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном  направлении  и
пыталась  восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но
знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается  оттолкнуть  смерть"1.
Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью:
она  показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare
sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и
Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять
от дома тени умерших3.
     На таком конечном основании развитие  лихорадки  и  ее  механизм  легко
анализируются.  Последовательность  симптомов  указывает  ее различные фазы:
дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и  разжижение
крови  в  близких  к  коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце
реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в
результате кровь циркулирует быстрее, и что все  функции  также  ускорились;
пропорционально  убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии
мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей
из-
     ___________________
     1 Boerhaave,Aphorisme.
     2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить"
(лат. --  Примеч.  перев.).  --Stahl,  cite  in  Dagoumer,  Precis
historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
     3 Cite ibid.
     268

     гнания  болезненной  субстанции;  но  когда она достигает этого лишь на
определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
     Эта  простая   интерпретация,   с   очевидностью   связывая   симптомы,
проявляющиеся  в  соответствии  с органическими коррелятами, имела в истории
медицины тройное значение. С одной стороны,  анализ  лихорадки  в  ее  общей
форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют
сгущения  крови,  контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный
стаз, затем усилие системы для  возобновления  циркуляции,  и  в  результате
этого  усилия  --  резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные
тельца попадают в лимфоток", что  провоцирует  в  виде  локальной  формы  их
внедрение  в  соединительные  ткани,  а  в  генерализованном  виде  -- жар и
возбуждение  всего  организма.  Если  процесс   ускоряется,   части,   более
насыщенные   кровью,   отделяются   от   более  тяжелых,  располагающихся  в
капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде  желе".  Отсюда  нагноение,
образующееся  в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного
воспаления,  или  в  форме  абсцесса,  когда  речь  идет  о   локализованной
лихорадке2.
     Но  если  существует  функциональная  идентичность  между воспалением и
лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть  главный  элемент  этого
процесса.   Речь   идет  о  двойном  смещении  нормальной  функции:  сначала
замедлении, затем увеличении;  сначала  с  феноменами  возбуждающими,  затем
фено-
     _______________
     1  В  нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave
(Aphorisme, 563,570,581), у  Hoffman  (Foudamenta  Medica),  у
Stoll  (Aphorisme  sur  la connaissance et la curation des fievre), у
Huxham (Essai sur les fievre), у  Boissierde  Sauvages  (Nosologie
methodique, t. II).
     2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.
     269

     менами   возбуждения.   "Все  эти  феномены  должны  быть  выведены  из
возбуждения сердца,  увеличенных  и  стимулированных  артерии,  наконец,  из
действия  какого-либо  стимула  и  сопротивления  жизни,  возбужденной таким
вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере
и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и  изолируемую
почву,  которая  может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь
генерализованной, после того, как она была локальной. Через  это  рассеянное
раздражение  в  кровеносной  системе  лихорадка  всегда может стать основным
симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без
того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она  может  быть
скорее  летучей,  чем  симпатической.  В данной схеме проблема существования
летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена:
какой бы ни была ее форма,  исходный  момент,  или  поверхность  проявления,
лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
     Наконец,  феномен  жара  далек  от  установления  сущности лихорадочных
явлений. Он формирует лишь  самую  поверхностную  и  транзиторную  форму  их
завершения,  тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение,
которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в
своей  глубинной  природе.   Гримо   предостерегает   против   использования
физических  инструментов,  которые  "позволяют  надежно информировать лишь о
степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для  практики;  ...
врач должен особенно постараться различить
     _______________
     1  Stoll,  Aphorisme  sur  la  connaissance  et la curation des fievres
(in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
     270

     в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены  только  с
помощью  очень  развитого  чутья,  и которые ускользают и укрываются от всех
средств, которыми может снабдить  физика.  Такие,  например,  качества,  как
едкость  и  раздражающие  свойства  лихорадочного  жара",  дающие  такое  же
ощущение, как "дым  в  глазах",  указывают  на  гнилостную  лихорадку1.  Под
однородным  феноменом  жара,  лихорадки, таким образом, существуют подлинные
свойства, нечто вроде субстанционального  и  дифференцированного  основания,
которое  позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно
и не проблематично переходят от лихорадки к  лихорадкам.  Перемещение
смысла  и  концептуального  уровня  между  обозначением  общего  симптома  и
определением специфических болезней, которое  нам  бросается  в  глаза2,  не
может  быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью
которого она расшифровывала механизм лихорадки.
     Таким образом,  XVIII  век  объединит,  благодаря  очень  однородной  и
связной   концепции   "лихорадки",  значительное  число  "лихорадок".  Столл
различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые  и  неизвестные".
Они  определяются  то  по  механизму  кровообращения,  который  их объясняет
(воспалительная лихорадка,  проанализированная  Франком  и  описываемая  как
synoque),  то  по  наиболее  важному  не  лихорадочному симптому, который их
сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам,  на
которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам
выделений,  которые  она  вызывает  (гнилостная  лихорадка  Галлера, Тиссо и
Столла), то,
     ________________
     1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89.  2
Bouillard   ясно   это   анализирует   в   Traite   des   fievres   dites
essentielles (Paris, 1826), p. 8.
     271

     наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за
собой влечет (злокачественная лихорадка  и  токсическая  лихорадка  Столла).
Это,  на  наш  взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда
медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
     Первая встреча между анатомией и  симптоматическим  анализом  лихорадок
произошла  задолго  до  Биша  и  весьма задолго до первых наблюдений Проста.
Встреча негативная,  так  как  анатомический  метод  упустил  свои  права  и
отказался  определить  локализацию  некоторых лихорадочных заболеваний. В 49
письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии
больных,  умерших  от  жестоких  лихорадок,  "vix  quidquam...  quod   earum
gravitati aut impetui responeret;
     usque  adeo  id  saepe  latet  per  quod  faber  interfichmt"1.  Анализ
лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был  возможен
и  даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно
было заместить  органический  объем  пространством  распределения,  куда  бы
входили лишь знаки и то, что они означают.
     Восстановление  порядка,  произведенное Пинелем, произошло не только по
линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно  совпало
с  распределением,  заданным  этой первичной формой патологической анатомии:
лихорадки без органического поражения  относились  к  летучим;  лихорадки  с
локальным   поражением   --  к  симпатическим.  Эти  идио-патические  формы,
характеризующиеся их внешней
     _____________
     1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой  степени
это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- Примеч.
перев.).  --  Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art.
5.
     272

     манифестацией,  позволяли  проявиться  таким   "общим   свойствам   как
нарушения  аппетита  и  пищеварения,  ухудшение  кровообращения,  прерывание
некоторых  видов  секреции,  затруднения  сна,  возбуждение   или   снижение
активности  разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности или
прерывание их, стеснение,  каждого  в  своей  манере,  движения  мышц"1.  Но
разнообразие   симптомов   позволяет   также   вычитывать   различные  типы:
воспалительная  или  ангиотоническая  форма,  "отмеченная  снаружи   знаками
раздражения  или  напряжения  кровеносных  сосудов" (она часто встречается в
пубертате, на начальных этапах беременности, после  алкогольных  эксцессов);
"менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами,
которые  кажутся  "корреспондирующими  с  эпигастральной областью" и во всех
случаях  следуют  за  расстройствами  желудка;  адено-менингиальная   форма,
"симптомы   которой  указывают  на  раздражение  мукозных  мембран  кишечной
трубки",  она  встречается  в   особенности   у   субъектов   лимфатического
темперамента,  у  женщин  и  стариков;  адинамическая  форма, "проявляющаяся
особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц",  она  вероятно
вызывается  сыростью,  нечистотой,  частым пребыванием в больницах, тюрьмах,
операционных, от плохого питания и  злоупотреблений  удовольствиями  Венеры;
наконец,   атаксическая   или   злокачественная  лихорадка,  характеризуемая
"попеременным возбуждением  и  расслаблением  с  совершенно  особой  нервной
аномалией",  обнаруживает  почти  те  же самые предшествующие события, как и
адинамическая  лихорадка2.  Именно  в  самом  принципе   этой   спецификации
содержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется
     ______________
     1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.
     2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.
     273

     лишь   ее   следствиями;  в  ней  совершенно  отсутствует  органический
субстрат, и Пинель не упоминает жар как  существенный  или  главный  симптом
класса  лихорадок,  но  коль  речь идет о том, чтобы разделить эту сущность,
функция распределения  обеспечивается  принципом,  который  подчеркивает  не
логическую  конфигурацию  типов,  но  органическую  пространственность тела:
кровеносные сосуды,  желудок,  слизистая  кишечника,  мышечная  или  нервная
система   призываются   поочередно,   чтобы  послужить  связующим  звеном  в
бесформенном  разнообразии  симптомов.   Если   они   могут   организоваться
настолько,  чтобы  сформировать  классы,  то  это  не  потому,  что они есть
сущностное  выражение,  а  потому,  что  они  являются  локальными
знаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и
специфического    содержания    лишь   возможностью   их   локализации.   От
Нозологии  де  Соважа   к   Нозографии   Пинеля   конфигурация   была
перевернута:  в  первой  --  локальные  проявления  всегда  несли  возможную
общность;
     во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации.
     Понятно, что в этих условиях Пинель верил в  возможность  интеграции  в
своем  симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в
1783 году  они  показали,  что  слизистая  лихорадка  всегда  сопровождается
следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятно
также,  что  он  воспринял  результаты аутопсии Проста, показавшие очевидные
кишечные  поражения.  Но  понятно  и  то,  почему  он  не  видел  их   сам2:
патологическая  локализация  появляется  для  него хотя и сама по себе, но в
качестве вторичного феномена внутри  симптоматологии,  где  локальные  знаки
отсы-
     _____________
     1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).
     2 Cf. supra, p. 180,n.3.
     274

     лают  не  к  местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно,
почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого  из  локализационистов:
"Он   совершенно  не  ограничивался  классификацией  объектов:  материализуя
некоторым  образом  науку,  до  этого  слишком  метафизическую,  он  пытался
локализовать,  если  можно  так  выразиться, каждую болезнь или приписать ей
особое местоположение, то есть определить место ее основного  существования.
Эта  идея  очевидно  демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для
лихорадок, которые он продолжал называть летучими как  бы  для  того,  чтобы
выразить  последнее  почтение  доминировавшим  до  этого идеям, но определяя
каждой  особое  местоположение,  требуя  включать,  например,  желтушные   и
слизистые   лихорадки   в  особое  раздражение  некоторых  отделов  кишечной
трубки"1.
     На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не  болезнями,  а
знаками,-и  локальное  значение, которое они имели, не указывало на исходную
область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и
форму. Оно позволяло только опознать болезнь,  посылающую  этот  сигнал  как
характерный  симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной
и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от  болезни  к  патологии
как  ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820
году еще останется верным Нозографии, поскольку  будет  анализировать
кишечные  изъязвления,  отмеченные  Бруссе  "как  следствие,  но  не причину
лихорадочного недуга": не образуются ли они  относительно  поздно  (лишь  на
второй  день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной
области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля-
     _________________
     1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
     275

     ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани,  уже  раздраженные
болезнью,  наиболее  долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая
кишка, восходящий отдел прямой кишки)  и  в  наклонных  сегментах  кишечника
чаще,  чем  в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в
организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь  во  вторичном
телесном  пространстве,  но  ее  сущностная структура остается предваряющей.
Органическое  пространство  снабжено  ссылкой  на  эту  структуру;  оно   ее
отмечает, но не управляет ею.
     Обследование   1816   года  до  самого  основания  принадлежащее
доктрине Пинеля, с  удивительной  теоретической  ясностью  демонстрирует  ее
постулаты.  Но  начиная  с  Истории воспалений обнаруживается в форме
дилеммы  то,  что  до  этого  предполагалось  совместимым:   или   лихорадка
идиопатична  или  она  локализуема,  и  любая  успешная  локализация  лишает
лихорадку ее статуса летучести.
     Без  сомнения,  эта   несовместимость,   логически   вписанная   внутрь
клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по
крайней  мере,  заподозрена  Простом,  когда  он  демонстрировал  лихорадки,
отличающиеся друг от друга в соответствии  с  "органом,  патология  которого
локализует  их"  или  в  соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также
Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни  --  менингиты,
отмечая,  что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями,
и они, может быть
     __________________
     1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles  (Paris,
1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture
et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
     276