ть  в  положении  сидя  (синдром  Пиквика).  При  осмотре  -
повышенное питание, акроцианоз, наличие синюшных стрий  на  коже  внутренних
поверхностей плеч, груди, в области пояснице и в  боковых  областях  живота.
Дыхание ослаблено - 28 в одну минуту. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту,
АД 170/110 мм рт. ст.
   В прошлом неоднократно проходил курсы диетотерапии (в основном  рвзличные
модификации диеты ј8), эффект от которых не превышал 3 кг за  месячный  курс
лечения. Выдержать условия данной диеты на срок  более  месяца  пациенту  не
удавалось. Испытывает сушественные трудности психо-эмоционального  характера
при  соблюдении  гипокалорийных  диет.  Другими  словами,   всякая   попытка
соблюдать диету, как правило, сопровождается резким  ухудшением  настроения,
головными болями, потерей работоспособности, что в конце концов приводило  к
срыву в соблюдении диеты.
   Несмотря на заверения близких, что  юноша  очень  умерен  в  еде,  в  его
питании  удалось  выявить  чрезмерное  потребление  жиров  (порядка  130-140
граммов в сутки) в основном  в  виде  животных  жиров  -  свинина,  сметана,
сливочное масло.
   С учетом этого обстоятельства юноше была рекомендована  маложирная  диета
(по типу описанной выше для неразгрузочных дней) с  рекомендацией  принимать
смесь Доктор-слим по одной порции трижды в день перед  завтраком,  обедом  и
ужином, а так же для приготовления блюд в качестве замены обычного молока  и
кисломолочных продуктов.
   В ходе наблюдения отмечено через 4 недели уменьшение массы  тела  на  6,8
кг, а через 12 недель на 11,7  кг,  что  составляет  7,5%  от  исходного.  У
пациента отмечено  улучшение  показателей  гемодинамики.  Так,  в  конце  12
недельного курса диетотерапии  при  осмотре  пульс  составлял  76  ударов  в
минуту, а АД составило 135/85 мм рт. ст.

   О  том,  что  при  простом  уменьшении  жирности  дневного  рациона   без
специальной фиксации внимания  пациента  на  снижении  калорийности  питания
наблюдается уменьшения массы  тела,  сообщается  в  довольно  большом  числе
исследований, выше нами уже рассмотренных [Lissner L., Heitmann B. L.  1995;
Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999;  Skov
A. R., et al, 1999]. Одной из возможных причин этого явления может быть  то,
что на фоне маложирного  питания  суточная  калорийность  снижается,  о  чем
свидетельствуют и наши данные (таблица 9).
   Более выраженное снижение веса наблюдается при  применении  разгрузочного
режима (таблица 10). Здесь снижение массы тела составляет в среднем  5,2  кг
за первый месяц лечения и 10,6 кг за  три  месяца,  что  составляет  11%  от
исходного. Похожими цифрами снижения веса характеризуется и  комбинированный
режим - 4,2 кг за первый месяц и 11,5 кг за три месяца или 11,8% от исходной
массы  тела  за  три  месяца  лечения.  Напомним  читателю,   что   согласно
современным  представлениям,  метод  лечения   ожирения   следует   признать
эффективным, если он обеспечивает за курс лечения  снижение  массы  тела  по
крайней мере в среднем на 5-10% от исходного уровня [Lean M. E. J. 1998].
   Как при применении разгрузочного, так и при  применении  комбинированного
режима снижение массы тела наблюдается у всех больных. Однако, не у всех оно
достигает 5% от исходного. В таблице  11  приведены  характеристики  эффекта
лечения, выраженные в качественной шкале (эффект  снижения  массы  тела,  не
превышающий 5% от исходного оценивали как неудовлетворительный, 5  -  10%  -
удовлетворительный и свыше 10% - хороший. Таблица 11
   Сравнительная эффективность выбранных режимов диетотерапии
   Режим
   Эффект лечения

   Неудовлетворительный
   Удовлетворительный
   Хороший
   Разгрузочный (n=33)*
   6 (18,2%)
   10 (30,3%)
   17 (51,5%)
   Комбинированный (n=51)
   6 (11,7%)
   17 (33,3%)
   28 (54,9%)
   * Количество пациентов, завершивших трехмесячный курс лечения
   ** В процентах от числа пациентов, завершивших лечение

   Мы видим, что  при  комбинированном  режиме  несколько  реже  наблюдается
неудовлетворительный результат, тогда как хороший несколько  чаще.  В  целом
же, как чисто разгрузочный, так и  комбинированный  режим  способны  вызвать
снижние избыточной массы тела как минимум на 5% от исходной более чем у  80%
больных и более чем у половины больных - на 10% и более.
   При анализе динамики снижения веса (см. таблицу 10)  выявляются  довольно
интересные тенденции. Так если за первый месяц  лечения  результат  снижения
веса несколько выше в группе с разгрузочным режимом, то далее - во второй  и
третий месяцы лечения он несколько лучше в группе с комбинированным режимом.
Это тем более  интересно  еще  и  потому  что  в  соответствии  с  заданными
условиями калорийность разгрузочного режима в  пересчете  на  среднесуточную
была примерно на 20-25%  ниже,  чем  калорийность  режима  комбинированного.
Одной из причин данного явления,  как  нам  кажется,  могла  бы  быть  более
хорошая  переносимость  комбинированного  режима  и,  соответственно,  более
редкие отступления от заданных условий питания. Действительно, как  показали
наши исследования,  в  группе  с  чисто  разгрузочным  режимом  более  часто
наблюдались отказы от лечения и нарушения предписанного режима (таблица  12,
таблица 13). Причем частота нарушений и  отказов  увеличивалась  от  первого
месяца лечения к третьему. Таблица 12
   Нарушения режима лечения
   (в среднем на одного пациента в месяц)*
   Режим
   Количество нарушений режима

   1-й месяц
   2-й месяц
   3-й месяц
   Разгрузочный (n=46)***
   2,7+0,75
   5,9+1,42
   7,3+1,64
   Комбинированный (n=58)
   2,4+ 0,63
   3,2+0,79 **
   3,8+0,87**
   *Нарушением режима считали любое  отступление  от  предписанного  режима,
выявленное по дневникам питания
   ** Различия между группами достоверны
   *** Количество пациентов, начавших лечение Таблица 13
   Отказы от лечения
   Режим
   Количество отказов
   Всего

   1-й месяц
   2-й месяц
   3-й месяц

   Разгрузочный (n=46)
   1 (%)*
   4
   11
   16
   Комбинированный (n=58)
   -
   2
   5
   7
   Всего
   1
   5
   14
   20
   * В скобках количество пациентов в процентах  от  общего  числа  больных,
начавших лечение
   Приведенные  выше  результаты  показывают,  что   при   примерно   равной
эффективности  переносимость  комбинированного  режима  существенно   лучше.
Действительно, если чисто разгрузочный режим в течение  трех  месяцев  могут
выдержать лишь 65% пациентов, то комбинированный -  88%  (см.  таблицу  12).
Напомним  читателю,  что  единственное   отличие   комбинированного   режима
диетотерапии  от  чисто  разгрузочного  заключается  в  том,  что  при   нем
допускается проведение двух любых дней в неделю в режиме неразгрузочных дней
(маложирное питание и применение Доктор-слима по одной  порции  три  раза  в
день перед едой). Это, несомненно, улучшает переносимость лечения,  так  как
позволяет пациентам "отдохнуть" от тягот разгрузочного питания, восстановить
силы и настрой на снижение избыточной массы тела. Но, как оказалось, это  не
снижает эффективности диетотерапии.
   К сожалению, весь предыдущий  опыт  диетотерапии  показывает,  что  очень
часто, назначая пациенту заведомо эффективный (полуголодный) режим  питания,
врач ни мало не заботился о том, выдержит его пациент или нет.  И  зачастую,
даже  если  пациент  и  не  бросал  лечения,  он,  боясь  быть  уличенным  в
слабовольности, бесхарактерности и тому  подобном,  стеснялся  признаться  в
нарушениях режима питания. Врач и пациент переставали быть  союзниками,  что
далее, конечно же, отражалось на результате. Не лишне напомнить,  что  если,
спустя какое-то время пациенту придется вновь вернуться к "жесткому"  режиму
детотерапии, а такое при лечение ожирения встречается как правило, то  вновь
начать лечение ему будет гораздо трудней, чем  в  том  случае,  когда  режим
питания у него был достаточно  мягок  и  не  оставил  после  себя  тягостных
воспоминаний. Все эти рассуждения  нужны  нам  для  того,  что  бы  еще  раз
напомнить читателю, что:
   Переносимость режима диетотерапии важна не менее, а  может  быть  даже  и
более, чем его эффективность
   С  учетом  достаточно  высокой  эффективности  и   лучшей   переносимости
комбинированный  режим  диетотерапии  был  отобран  нами   для   дальнейшего
изучения.
   Факторы, влияющие на эффект диетотерапии
   В таблице 14 приведены данные эффекта снижения  массы  тела  у  мужчин  и
женщин, закончивших трехмесячный курс диетотерапии. Таблица 14
   Зависимость эффекта  диеты  от  пола,  возраста  и  исходной  массы  тела
пациентов
   Пол
   Эффект снижения веса (кг)
   в % от исходного
   Корреляция с возрастом (r)
   Корреляция с исходной массой тела
   (r)
   Мужчины (n=14)
   12,1(1,86
   11,1(1,78
   -0,67
   0,77
   Женщины (n=37)
   9,4(1,43*
   10,8(1,27
   -0,54
   0,52
   * Различия между группами достоверны (р < 0,05)
   Обращает на себя внимание  то,  что  если  в  абсолютных  цифрах  в  ходе
трехмесячного  курса  лечения  мужчины  и   сбрасывают   достоверно   больше
килограммов, чем  женщины,  то  при  выражении  результата  в  процентах  от
исходного веса эта разница  нивелируется.  Сказанное  объясняется  тем,  что
исходный вес мужчин был в среднем больше, чем у  женщин  (108,1  и  91,9  кг
соответственно).  В  этой  связи,  как  нам  кажется,  выглядит  не   совсем
обоснованным утверждение, встречающееся в  ряде  исследований,  о  том,  что
мужчины худеют легче чем женщины и  в  процессе  диетотерапии  демонстрируют
более выраженный результат.
   Корреляционная зависимость эффекта от исходной массы тела наблюдается как
у мужчин, так и у женщин, но только в том случае, если результат  выражен  в
килограммах. При  выражении  результата  в  процентах  от  исходного  данная
зависимость утрачивается.
   И у мужчин и у  женщин  отмечается  значимая  обратная  корреляция  между
выраженностью эффекта  (в  килограммах)  и  возрастом.  (r=-0,58  и  r=-0,47
соответственно; р<0,05). Эта связь не утрачивается и при выражении эффекта в
процентах от исходного веса (у мужчин - r=-0,63 р<0,05, у женщин -  r=-0,51;
р<0,05).
   Зависимость эффекта диетотерапии от возраста пациентов обусловлена скорее
всего следующим. У людей в более старшем возрасте, по сравнению  с  молодыми
наблюдается снижение всех видов расхода энергии. Так, в частности, известно,
что у лиц старше сорока лет расход энергии в покое  уменьшается  на  10%  за
каждые 10 лет жизни.
   В  ходе  диетотерапии  для  врача  очень  важно  поддержать  у   пациента
уверенность, что результат, который он получает - это хороший  результат.  В
противном случае достаточно высока вероятность,  что  пациент  откажется  от
лечения.  Пациенты  склонны  сравнивать  свой  эффект  с  эффектом  у  своих
знакомых, получавших иные, зачастую немедицинские виды  лечения  избыточного
веса. И если оказывается, что результат у знакомых был лучше, чем у них, это
тоже повышает риск отказа от лечения.
   К сожалению очень часто в популярной литературе, во всевозможной  рекламе
целительских методов, да и зачастую в обывательской молве бытует мнение, что
метод лечения тем лучше,  чем  больше  килограммов  за  месяц  он  позволяет
сбросить. В этой связи мы бы советовали  врачам  в  работе  с  пациентами  с
самого начала ориентироваться на  относительные  величины  снижения  веса  и
ориентировть своих пациентов на то, что хорош любой результат снижения веса,
если его удается достичь при минимальных  психо-эмоциональных  усилиях,  без
существенных  рисков  для  здоровья  и  с  определенной  уверенностью,   что
достигнутый результат удастся поддерживать сколько угодно долго.
   Преодоление остановок в ходе лечения
   Как  правило  в  ходе  диетотерапии  даже  при  условии  соблюдения  всех
предписанных врачом  ограничений  в  еде  со  временем  темп  снижения  веса
замедляется. Известна тенденция, наглядно проявляющаяся, кстати, и  в  нашем
исследовании (таблица 15) - в ходе первых трех месяцев диетотерапии  средний
результат снижения веса в каждый последующий месяц меньше, чем в предыдущий.
   Происходит это по ряду  причин  обективного  и  субъективного  характера.
Действительно, как было  продемонстрировано  в  ряде  исследований,  в  ходе
гипокалорийного питания происходит постепенное сокращение всех видов  обмена
и расхода энергии [Karklin A et al., 1994]. То  есть  в  тенденции  организм
стремится нивелировать энергетический дефицит, что  естественно  приводит  к
уменьшению расхода избыточных жировых отложений.
   Необходимо так же учитывать,  что  при  соблюдении  гипокалорийной  диеты
пациент "устает" от ее запретов и ограничений. Это  проявляется  в  учащении
эпизодов отступления от предписанных рекомендаций. В  качестве  демонстрации
данного явления мы можем  сослаться  на  собственные  данные  (таблица  15).
Естественно,  что  нарушение   режима   диетотерапии   ведет   к   повышению
калорийности питания и, опять же, к уменьшению энергетического дефицита.
   Замедление,  а  порой  и  полное  прекращение  снижения   веса   в   ходе
диетотерапии очень тягостно действуют на психоэмоциональную сферу пациента и
зачастую ведет к преждевременному прекращению лечения. До настоящего времени
для преодоления подобного рода остановок применялся прием ужесточения  диеты
[Sjostrom  L.  et  al,  1998].  Мы  исследовали  другую   возможность.   При
наметившейся  остановке*   в   ходе   соблюдения   комбинированного   режима
диетотерапии пациентам  рекомендовалось  в  течение  двух  недель  соблюдать
неразгрузочный режим питания, а  затем  вновь  вернуться  к  комбинированной
программе.
   Этот прием применен нами у 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин).  Контролем
служили  пациенты,  которые  при  наметившейся  остановке  в  снижении  веса
продолжали  соблюдать  режим,  предписанный  комбинированной  программой.  В
таблице 15 приведена динамика снижения веса у этих больных Таблица 15
   Динамика  снижения  веса  у  пациентов  после  двухнедельного  соблюдения
неразгрузочного режима
   Группа
   Продолжительность лечения (недели)

   0
   2
   4
   Эксперимент (n=21)
   88,7(4,82
   87,8(4,56
   87,2(4,58*
   Контроль (n=13)
   88,5(4,96
   88,9(5,12
   88,2(5,06
   * - достоверно отличается от исходного уровня (p<0,05)

   Как видно из представленных данных, после возвращения  к  неразгрузочному
режиму удается восстановить способность к снижению веса на  фоне  соблюдения
комбинироаванной программы диетотерапии. Укажем, однако,  что  это  снижение
веса удается вызвать не у всех больных. Так, согласно нашим  данным,  из  21
взятых в эксперимент пациентов снижение веса отмечалось только у 16  больных
(76,2%), тогда как у остальных масса тела практически не изменялась.
   Подчеркнем, что несмотря на важность данной проблемы, мы не  встретили  в
литературе ни  одного  исследования,  непосредственно  посвященного  тактике
преодоления остановок снижения веса в ходе диетотерапии. В тех  же  случаях,
когда исследователи сталкивались с этим, единственное,  что  они  применяли,
это ужесточение режима диетотерапии. Мы  не  возражаем,  что  таким  образом
можно вновь вызвать снижение веса. Однако убеждены в том, что это  тупиковый
путь. Ибо через некоторое время,  даже  если  пациент  найдет  в  себе  силы
соблюдать более жесткий режим лечения, его  организм,  подчиняясь  тенденции
сокращения расхода энергии, сведет на нет и этот вновь обретенный дефицит.
   Гораздо  более  перспективным  представляется  путь  чередования  режимов
разгрузочного  и   неразгрузочного.   Действительно,   в   ходе   соблюдения
неразгрузочного режима, как мы полагаем, у пациентов может восстанавливаться
и расход энергии и настрой на более тщательное соблюдение  диеты.  И  видимо
благодаря этому, более чем  у  половины  пациентов  после  такого  отдыха  в
следующие 4 недели удается добиться снижения веса.
   В этой связи хотелось бы внести еще одну рекомендацию. Мы  уже  говорили,
что поскольку ожирение есть хроническое  заболевание,  тактика  его  лечения
(диетотерапии)  должна   отвечать   тактике   лечения   других   хронических
заболеваний. А именно: лечение должно быть непрерывным, но состоять из  двух
режимов  -  разгрузочного  и  неразгрузочного.  Первый  из  которых   должен
способствовать  снижению  веса,  а  второй  препятствовать  его   повторному
накоплению.  Чередование  этих   режимов   должно   определяться   пациентом
самостоятельно или в ходе консультаций с врачом. Неразгрузочный режим должен
назначаться пациенту и в том  случае,  когда  даже  несмотря  на  тщательное
соблюдение разгрузочного режима снижения веса не наблюдается.
   Профилактика рецидивов заболевания
   Как  уже  неоднократно  отмечалось  нами  выше,  профилактика   рецидивов
ожирения - весьма актуальная проблема. Известно, что  если  профилактические
мероприятия не проводятся или проводятся неадекватно, нарастание веса  после
окончания лечения наблюдается по крайней мере у 90% пациентов [Bray  G.  A.,
1998].
   В качестве меры профилактики рецидивов авторами предлагаются  в  том  или
ином виде модифицированные разгрузочные диеты, может быть более мягкие,  чем
применяемые ими для снижения веса, однако построенные по тем  же  принципам.
Чаще всего это ограничение легкоусваиваемых углеводов - пожизненный отказ от
сладких продуктов,  выпечки  и  прочих  вкусных  вещей.  Часто  профилактика
рецидивов  ожирения  строится  на  подсчете  пациентами  калорий.  Процедуре
утомительной  даже  для  профессионала  диетолога.  Не  исключено,  что  при
тщательном исполнении этих принципов можно добиться стабилизации результата.
Однако, если бы это  было  возможно  во  всех  случаях,  не  было  бы  столь
удручающей статистики рецидивов. Подчеркнем, что любой  метод  профилактики,
равно как и лечения, лишь тогда по настоящему  эффективен,  когда  им  могут
пользоваться большинство из тех, кому он был бы полезен.
   Мы исследовали другую  возможность,  теоретическим  обоснованием  которой
послужили уже рассмотренные нами факты. А именно:  при  уменьшении  жирности
суточного рациона до 20% от общей суточной калорийности и ниже,  масса  тела
перестает  нарастать  независимо  от  общего  объема  потребляемых   калорий
[Lissner L., Heitmann B. L., 1995]. На практике это означает  35-45  граммов
жира в день.
   С  целью  проверки  эффективности  режима  маложирного  питания  в  плане
поддержания  достигнутого  в  ходе  диетотерапии  эффекта   мы   предприняли
следующее   исследование.   После   окончания   курса   лечения    пациентам
рекомендовали сохранить нежирогенный  образ  питания  (уменьшение  суточного
потребления жира до 35-45 г в день, возможно смесь  "Доктор-слим"  по  одной
порции трижды в день перед едой и участие "Доктор-слима" в еде  как  аналога
обычного молока. Через 6 месяцев нам  удалось  обследовать  44  пациента  из
числа, завершивших лечение, 36 из которых получали комбинированную программу
(1 группа), а 8 - чисто разгрузочный режим (2 группа).
   Эффект поддержания достигнутого результата оценивался по следующей шкале:
хороший - масса тела если и  увеличивается,  то  не  более  чем  на  10%  от
сброшенного веса; удовлетворительный - масса тела увеличивается, но остается
в пределах 50% от сброшенного; плохой - увеличение массы более чем на 50% от
сброшенных в ходе лечения килограммов.  По  сути,  это  говорит  о  рецидиве
заболевания. Результаты исследования приведены в таблице 16. Таблица 16
   Эффект  поддержания  достигнутого  результата   после   окончания   курса
диетотерапии (в % от общего числа пациентов)

   Хороший
   Удовлетворительный
   Плохой
   1 группа (n=36)
   22 (61,1%)
   8 (22,2%)
   6 (16,7%)
   2 группа (n=8)
   6 (75%)
   1 (12,5%)
   1 (12,5%)

   Как видно из приведенных в таблице данных,  более  чем  у  80%  пациентов
эффект   поддержания   веса   мож