влены нарушением толерантности к углеводам, у других  -  артериальной
гипертензией, у третьих - ишемической болезнью сердца, или ИНСД, у четвертых
- сочетанием перечисленных выше заболеваний,  а  пятые,  имея  и  достаточно
выраженный избыток массы тела и абдоминальное накопление жира  и  преклонный
возраст могут оставаться относительно здоровыми.
   В   общем   понятен    и    механизм    развития    гиперинсулинизма    и
инсулинрезистентности при питании с большим количеством жира. Избыток жира в
пище может прямо вести к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям
глюкозожирнокислотного   цикла   может   переключать   метаболизм   основных
тканей-мишеней на преимущественное потребление  и  окисление  жирных  кислот
[Lichtenstein A. H., et al 1998]. В этом случае тормозится  инсулинзависимый
транспорт глюкозы, возникает инсулинрезистентность, для компенсации  которой
развивается гиперинсулинизм.
   При гиподинамии механизмы развития метаболического синдрома заключаются в
следующем. На фоне  малоподвижности  существенно  снижается  захват  мышцами
жирных   кеислот   а   так   же   инсулинзависимый   транспорт   глюкозы   -
инсулинрезистентность, которая далее компенсируется гиперинсулинизмом [Weyer
C., et al, 1999].

   Итак, гипертоническая болезнь, атеросклероз  и  сахарный  диабет  второго
типа в настоящее  время  рассматриваются  как  естественные  и  закономерные
осложнения ожирения. Установлено, что в основе их патогенеза  лежит  явление
снижения  чувствительности  тканей  к  инсулину  (инсулинрезистентность)   и
компенсирующая это состояние гиперпродукция инсулина клетками  поджелудочной
железы (гиперинсулинизм) [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997].
   Инсулинрезистентность и гиперинсулинизм обычно наблюдаются при ожирении и
патогенетически  связаны  со  степенью  выраженности  избытка   массы   тела
[Bonadonna R. C. et al., 1990].
   Наличие осложнений более тесно связано с абдоминальным накоплением  жира,
чем со степенью выраженности избытка массы тела. Объясняется  это  особенной
ролью  абдоминального  жира  в  обмене  веществ,  изначально   меньшей   его
чувствительностью   к   инсулину   и   как   следствие   более    выраженной
инсулинрезистентностью, наблюдаемой при абдоминальном ожирении.
   Разработка концепции метаболического  синдрома  весьма  перспективна  для
современной  медицины.  Появилась  возможность  большую   группу   болезней,
существенно   влияющих   на   структуру   заболеваемости,    смертности    и
продолжительность жизни, причинно связать с  нарушением  жирового  обмена  и
ожирением. Эта концепция  определяет  и  патогенетически  обосновывает  меры
профилактики и лечения заболеваний, объединяющихся в метаболический синдром.
Их профилактика и лечение  в  обязательном  порядке  должна  включать  меры,
направленные на повышение чувствительности  тканей  к  инсулину,  а  именно,
нормализацию  питания  с  уменьшением  доли  жира  в  пище,  более  активные
двигательные  режимы  и  комплекс  воздействий,  направленных  на   снижение
избыточной массы тела.  Действительно,  в  большом  количестве  исследований
установлено, что снижение массы тела ведет к снижению артериального давления
у гипертоников, к уменьшению показателя атерогенности плазмы и к  уменьшению
частоты приступов стенокардии у больных с ИБС, а так же к улучшению контроля
уровня гликемии у больных с ИНСД [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997].
   Необходимо учитывать, что гиперинсулинизм и  инсулинрезистентность  могут
развиваться и у лиц, имеющих нормальный вес. Обычно это происходит  на  фоне
гиподинамии, или при чрезмерном потреблении жиров,  особенно  животных,  при
абдоминальном распределении жира, а так же в преклонном возрасте.  При  этом
так же может наблюдаться весь спектр осложнений, характерных  для  ожирения.
Некоторые исследователи определяют метаболизм, наблюдаемый у таких  больных,
как метаболизм, подобный таковому при ожирении (like obesity metabolism).
   Вместе  с  тем,  очень  большой  круг  вопросов  оста„тся  до  конца   не
выясненными.  В   частности   не   определено,   следует   ли   относить   к
метаболическому  синдрому  все  случаи  ожирения,  можно  ли  всякий  случай
эсенциальной  артериальной  гипертензии  или  ишемической   болезни   сердца
рассматривать  как   проявлекния   метаболического   синдрома,   при   каких
концентрациях инсулина и показателях инсулинрезистентности можно говорить  о
наличии метаболического синдрома и можно ли говорить об этом синдроме,  если
у пациента не выявляется ни одно из его клинических проявлений,  но  имеется
гиперинсулинизм?
   Наверное, многие  вопросы  разрешатся,  когда  будет  уточнена  концепция
синдрома и разработана  его  классификация.  Например,  определив  пороговые
концентрации инсулина, можно было бы выделить скрытые формы  метаболического
синдрома, когда гиперинсулинизм является  единственным  его  проявлением.  В
этих случаях наши усилия были бы направлены  на  профилактику  развития  его
клинических  проявлений.  Если  же  окажется,  что  метаболический   синдром
является   основной   причиной   развития   эсенциальной   гипертонии    или
дислипидемии,  то  будет  существенно  повышена  роль  диет   и   физических
упражнений в лечении этих заболеваний. Согласимся, что сейчас врачи  уделяют
мало внимания этим, действительно этиотропным методам лечения.
   Поскольку пусковым в развитии метаболического синдрома является повышение
базального уровня триглицеридов и ненасыщенных жирных кислот в крови,  можно
было бы придать  этим  показателям  диагностическое  значение,  аналогичное,
например, значению гипергликемии натощак при сахарном диабете.

   Классификация ожирения
   К ожирению следует относить ситуации, когда избыток жировой массы на  15%
превышает идеальный вес* или на 10% -  максимально  допустимый  вес**  тела.
Меньший  избыток   веса   определяется   как   избыточная   масса   тела   и
рассматривается как предболезнь [Шурыгин Д. Я. и соавторы, 1980].
   Имеется следующая классификация по степеням ожирения: Таблица 6
   Классификация ожирения по степени выраженности избытка веса  [Шурыгин  Д.
Я. и соавторы, 1980]
   Степень ожирения
   % избытка
   1
   10-30
   2
   30-50
   3
   50-100
   4
   100

   В Западной литературе избыток веса чаще оценивают по индексу  массы  тела
или  по  индексу  Кеттле.  Он  определяется  путем  деления  массы  тела   в
килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. Индекс Кеттле
достаточно надежно характеризует избыток массы  тела  у  взрослых  мужчин  и
женщин,  имеющих  рост  в  пределах  средних  значений  (150-185  см).   При
нормальной массе тела индекс Кеттле меньше  25,0.  Если  он  больше  25,  но
меньше 27 - это избыточная масса тела, но еще не ожирение, если больше 27  -
это ожирение. Причем, если  индекс  Кетле  меньше  28,5,  говорят  о  легком
ожирении, если меньше 35, то это  ожирение  средней  степени  тяжести,  если
индекс Кеттле меньше 40, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40  -
это ожирение очень тяжелое.
   Этиопатогенетическая  классификация  ожирения  подразделяет  ожирение  на
первичные  и  вторичные  формы.  Вторичное  или  симптоматическое   ожирение
включает  в  себя  эндокрино-метаболическое  ожирение,  рассмотренное   выше
(ожирение при синдроме Кушинга,  при  гипотиреозе,  при  акромегалии  и  при
инсуломе), и церебральное ожирение, связанное с заболеваниями  и  поражением
головного мозга. Отличительным свойством вторичных  форм  ожирения  является
уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания [Шурыгин Д.
Я. и соавторы, 1980].
   Первичное ожирение, на  долю  которого  приходится  90-95%  всех  случаев
заболевания, в свою очередь подразделяется на алиментарно-конституциональную
и нейроэндокринную (гипоталамическую) формы.
   Необходимо  отметить,  что  абсолютно   надежных   и   четких   критериев
дифференциированного диагноза  этих  форм  не  существует.  В  руководствах,
посвященных этому вопросу, указывается,  что  алиментарно-конституциональное
ожирение - доброкачественная медленно-прогрессирующая форма, довольно  редко
приводящая к развитию осложнений. Отложение жира обычно  пропорциональное  и
соответствующее полу. Нейро-эндокринное -  наоборот,  быстро  прогрессирует,
часто имеет осложнения (гипертензия, дислипидемия, сахарный  диабет),  могут
наблюдаться симптомы гипоталамической дисфункции - головные боли,  нарушения
сна,  расстройства  вигетатики  и  др.,  отложение  жира  непропорциональное
(выражено абдоминальное по типу синдрома Кушинга  или  глютеофеморальное  по
типу синдрома Барракера-Сименса).
   Отметим,  в  медицине  Запада  разделение  ожирения  на  алиментарное   и
гипоталамическое отсутствует. Что касается отечественной медицины, то далеко
не все авторы поддерживают подобное подразделение [Терещенко И.  В.,  1991].
Действительно, при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого  набора
массы, которые сменяются длительными  периодами  стабилизации.  Наличие  или
отсутствие  осложнений  скорее  определяются   степенью   ожирения,   формой
распределения  жира,  возрастом  и  продолжительностью  заболевания.   Форма
распределения  жира  (абдоминальная   или   глютеофеморальная),   как   было
установлено  в  недавних   исследованиях,   определяется   генетическими   и
эндокринными механизмами [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996], но никак  не
гипоталамической  дисфункцией.  Да  и   сама   гипоталамическая   дисфункция
(гипоталамический  синдром)  может  развиваться   уже   вторично   на   фоне
существующего ожирения. Другими  словами,  при  анализе  конкретных  случаев
заболевания, бывает довольно  трудно  выделить  несомненно  нейроэндокринные
формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункцией.
   В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение  по  признаку
распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в
брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и  лице  (мужской
или андроидальный  тип  ожирения)  и  глютеофеморальное  с  преимущественным
отложением жира на ягодицах и бедрах (женский или гиноидальный тип ожирения)
[Гинзбург М. М.,  Козупица  Г.  С.  1996].  Обусловлено  это  тем,  что  при
абдоминальном  ожирении   значительно   чаще   чем   при   глютеофеморальном
наблюдаются  осложнения.  Установлено,  что  осложнения  при   абдоминальном
ожирении наблюдаются в более молодом возрасте  и  при  сравнительно  меньшем
избытке массы тела. Как мы уже  указывали,  наиболее  простой  и  достаточно
надежный критерий подразделения ожирения по признаку  распределения  жира  -
это   отношение   размеров   талии    и    бедер.    При    преимущественном
глютнеофеморальном распределении жира у женщин это  отношение  меньше  0,81,
соответственно,  при  абдоминальном  -  больше  0,81.   У   мужчин   граница
подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0.
   В зависимости от того, нарастает в данный  момент  масса  тела,  остается
стабильным   или   снижается,   оправдано    подразделение    ожирения    на
прогрессирующее,  стабильное  или  регрессирующее.  Однако,  до   настоящего
времени нет точных критериев, сколько килограммов и за какой период  следует
набрать  или  потерять,   что   бы   данное   ожирение   было   отнесено   к
прогрессирующему или регрессирующему. Мы полагаем, что колебания массы  тела
порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если  масса
тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основания
онтести к прогрессирующему ожирению.
   В зависимости от наличия или отсутствия осложнений  ожирение  может  быть
подразделено на осложненное или  неосложненное.  Напомним,  что  в  качестве
типичных  и  наиболее  частых  осложнений   ожирения   можно   рассматривать
гипертоническую болезнь, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца а так  же
инсулиннезависимый сахарный диабет.

   Принципы профилактики ожирения
   С учетом  закономерностей  нарастания  избыточного  веса  можно  выделить
следующие  группы  лиц  вероятность  развития  ожирения  у  которых  значимо
превосходит среднюю:
   * лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес;
   * женщины в период беременности и в течениие 2-3 лет после родов;
   * спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из  армии,
лица, по каким либо причинам, сократившие объем физических нагрузок;
   *  больные,  перенесшие  тяжелые  операции  или  травмы   и   вынужденные
длительное время  проводить  на  постельном  или  ограниченном  двигательном
режиме;
   * люди, отказавшиеся от курения;
   * люди, вынужденные длительное время принимать препараты  раувольфии  или
(-блокаторы;
   * лица с привычно большим потреблением жира;
   * лица среднего и пожилого возраста;
   Как видим, в группу риска  по  заболеванию  ожирением  можно  без  особых
усилий включить большинство из взрослых людей. Поэтому еще раз отметим,  что
профилактика ожирения очень важна и должна быть направлена на все общество.
   К сожалению, до настоящего времени ни одно из государств,  не  смотря  на
высокую  социальную  значимость  проблемы  ожирения  и  внушительные   суммы
экономических потерь, связанных  с  этой  проблеммой  не  может  похвалиться
наличием серьезной общегосударственной программы профилактики ожирения. Чаще
всего дело ограничивается врачебной профилактической работой, а та,  в  свою
очередь, ограничивается пожеланиями вести более активный образ жизни и более
рационально питаться. Иногда советы подобного  рода  доходят  до  нас  и  из
средств массовой инвормации. Причем, как и  в  лечение  ожирения,  наряду  с
советами более или менее серьезными есть и  советы,  научная  обоснованность
которых весьма сомнительна. Более того, периодически  в  средствах  массовой
информации  в  том   или   ином   виде   встречаются   и   пожелания   прямо
противоположные. А именно, что избыточный вес лечить не следует, что  полный
человек по своему красив и по своему здоров, что организм сам знает  сколько
ему есть и сколько ему весить, и так далее. Не трудно себе  представить  как
полные люди, зачастую уже измученные многочисленными безуспешными  попытками
похудеть, воспринимают подобного рода советы.
   Не лишне напомнить, что профилактика ожирения, как и профилактика  любого
другого заболевания, должна строиться на точном знании причин  и  механизмов
его развития. В этой связи идеи, рекомендующие в качестве основ профилактики
интенсивные физические нагрузки, низкую калорийность питание  и  чрезвычайно
жесткое ограничение  углеводов,  следует  признать  устаревшими.  Во-первых,
соблюдать их могут лишь единицы, а во-вторых, благодаря научным  достижениям
последнего времени могут быть предложены иные пути профилактики,  как  более
приемлемые в плане длительной и  массовой  воспроизводимости,  так  и  более
эффективные [Katan M. B. 1998; Doucet E., et al, 1999].
   Речь идет об  открытом  недавно  явлении,  суть  которого  заключается  в
следующем. При низкой доле жира в питании  масса  тела  остается  стабильной
даже если  потребление  других  нутриентов  и  прежде  всего,  углеводов  не
лимитируется [Katan M.  B.  1998].  Такой  режим  питания  с  полным  на  то
основанием можно было бы определить  как  нежирогенный.  В  профилактической
работе необходимо стремиться ограничить  потребление  жира  на  столько,  на
сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизни.  Для
того чтобы уменьшить  потребление  жира  человек  должен  хотя  бы  примерно
представлять его  количество  в  тех  или  иных  продуктах.  Можно  было  бы
предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в  наиболее  популярных
продуктах. Ниже, в разделе "Лечение ожирения" мы приводим примерный  вариант
такой таблицы.
   Что  касается  двигательного  режима,  то  и  здесь  обнаруживается,  что
вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим  нагрузкам,
совершаемым человеком. Врач в своей работе должен  стремиться  поддержать  у
человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять.  Однако
и здесь предстоит еще очень  большая  работа,  что  бы  определить  принципы
дозирования  нагрузок  и  определения  оптимальных  режимов   тренировок   и
двигательных режимов для предупреждения развития ожирения  в  тех  или  иных
возрасных грвуппах.
   Мы полагаем, что по мере роста осознания всей важности проблемы  ожирения
для состояния здоровья, заболеваемости и продолжительности жизни, в обществе
будут   предприниматься   попытки   создания   программы   направленной   на
профилактику этого заболевания.


   Общие принципы лечения ожирения
   Если бы лечение ожирения было простым делом, не  требующем  определенного
настроя и напряжения от пациента, а от врача контроля и постоянной коррекции
назначений, пожалуй не было бы и самой проблемы, и наши пациенты, подчиняясь
столь естественному желанию похудеть, давно бы избавились от лишнего веса.
   Несмотря на большое  количество  предлагаемых  и  таких  разных  способов
снижения  избыточного  веса,  единственное,  что  действительно  приводит  к
уменьшению массы жира - это энергетический  дефицит,  то  есть  преобладание
расхода энергии над ее поступлением. В этом случае жир, как форма отложенной
энергии, начинает расходоваться для покрытия создавшегося дефицита.
   Наиболее простой, понятный, а главное,  воспроизводимый  способ  создания
энергетического дефицита - это  гипокалорийная  диета.  Другие  предлагаемые
способы лечения ожирения  -  физические  нагрузки,  применение  тонизирующих
препаратов и препаратов снижающих аппетит, психотерапия,  рефлексотерапия  и
т.п., без  специальной  фиксации  на  соблюдении  диеты  эффективны  лишь  в
небольшом проценте случаев (менее 10 - 20%) и обычно приводят  к  небольшим,
нестойким и трудно контролируемым потерям веса (менее  5-6%  от  исходного).
Все перечисленные выше методы могут лишь дополнять  диетотерапию,  а  именно
либо усиливать ее эффект, либо улучшать переносимость лечения.
   Однако,  в  процессе  соблюдения  гипокалорийной  диеты   возникает   ряд
моментов, противодействующих усилиям пациентов и направленных на  сохранение
избытка массы. И вчастности, чувство голода -  первое  и  пожалуй,  основное
препятствие  для  длительного  соблюдения  гипокалорийных  диет,  а  так  же
замедление всех  видов  расхода  энергии  как  мера  адаптации  организма  к
гипокалорийным режимам питания.
   Физиологическая основа чувства голода - снижение уровня сахара в крови  и
уменьшение запасов гликогена в печени и в мышцах. Так как уменьшение запасов
углеводов необходимо для запуска процессов  окисления  жира  [Кендыш  1985],
что, кстати, и  происходит  при  назначении  гипокалорийной  диеты,  чувство
голода  следует  признать  обязательным  явлением,   наблюдаемым   на   фоне
диетотерапии [Schrauwen P., et al 1998].
   Близко  по  ощущениям,  но  не   по   механизму   возникновения   чувство
неудовлетворенности едой. Действительно, практически все диеты, предлагаемые
для лечения ожирения, содержат ограничения, а то и запреты на  большой  круг
привычных продуктов - на мучное, сладкое, соль, специи, жидкости и т.п., что
превращает такие диеты в пресное и однообразное питание.
   Чувство голода и чувство  неудовлетворенности  качеством  питания  являют
собой  довольно  существенную  проблему  для  пациента  -  часто   ведут   к
психо-эмоциональному напряжению, депрессии  и  побуждают  пациента  досрочно
прекратить соблюдекние диеты. Из-за страха перед неминуемым  голодом  многие
пациенты отказываются  от  лечения  избыточного  веса  или  откладывают  его
начало.
   Вместе с тем, многие авторы  отмечают,  что  чувство  голода  в  процессе
соблюдения диеты  прогрессивно  усиливается,  достигая  максимума  к  вечеру
второго-третьего дня. Далее чувство