М. М. Гинзбург, Г. С. Козупица, Н. Н. Крюков
   ОЖИРЕНИЕ и МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

   ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ



   Самара 1999 г.
   УДК
   В монографии на основе современных  взглядов  на  этиологию  и  патогенез
ожирения  рассматриваются  наиболее   актуальные   вопросы   лечения   этого
заболевания. Рассматривается  связь  ожирения  и  метаболического  синдрома.
Опираясь на собственный опыт, авторы анализируют подходы и принципы  лечения
не  осложненного  и  осложненного  ожирения,  намечают   пути   профилактики
нарастания массы тела в группах риска, а так же у пациентов после  окончания
курса успешного  лечения.  Разбирая  вопрос  диетотерапии  ожирения,  авторы
предлагают собственный вариант диеты, который, в  отличие  от  традиционных,
является импульсным и представляет собой чередование разгрузочного режима  и
режима  нежирогенного  питания.  Данная   диета   при   достаточно   высокой
эффективности хорошо переносится и  при  соблюдении  ряда  условий  не  дает
рецидивов. Авторы  описывают  свой  опыт  применения  питательных  смесей  в
диетотерапии ожирения.
   Книга рассчитана на практикующих  врачей  -  терапевтов,  эндокринологов,
диетологов и семейных врачей, на специалистов-диетологов, а так же студентов
медицинских вузов.

   Авторы:
   Гинзбург  Михаил  Моисеевич,  кандидат  медицинских  наук,  эндокринолог,
ассистент кафедры валеологии Самарского медицинского института "Реавиз"
   Козупица Геннадий Степанович, доктор биологических наук, профессор,  зав.
кафедрой физвоспитания и здоровья Самарского  Государственного  медицинского
университета,  заведующий  кафедрой   валеологии   Самарского   медицинского
института "Реавиз".
   Крюков Николай  Николаевич,  доктор  медицинских  наук,  профессор,  зав.
кафедрой внутренних болезней  ј2  Самарского  Государственного  медицинского
университета.

   Рецензенты - доктор медицинских наук, профессор В. В. Симерзин  и  доктор
медицинских наук, профессор О. С. Сергеев.
   ОГЛАВЛЕНИЕ


   Введение
   В  экономически  развитых  странах,  включая  Россию,  как  минимум   30%
населения имеет избыточную массу тела [Bray G. A, 1998]. C избыточным  весом
отчетливо  связано  многократное  повышение   риска   и   частоты   развития
артериальной  гипертонии,  инсулиннезависимого  сахарного  диабета   (ИНСД),
атеросклероза и ишемической болезни сердца [Bray G. A, 1998].  Причем  связь
эта носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериального
давления, дислипидемии  и  инсулинрезистентности,  ведущей  в  дальнейшем  к
развитию  сахарного  диабета  2  типа,   лежат   метаболические   нарушения,
закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [Bjorntorp P 1991,  DeFronzo
R.A., Ferrannini E. 1991, Aeicao?a I. I., Eicoieoa A. N., 1996; Aeicao?a  I.
I., Eicoieoa A. N., Котельников Г. П., 1997.]. Установлено, что при снижении
массы тела замедляется  прогрессирование  атеросклероза,  нормализуется  или
снижается  артериальное  давление,  улучшается  контроль  сахарного  диабета
[DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991, Lean M., 1998].
   В эпидемиологических исследованиях показано, что у больных  с  избыточным
весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата
- остеохондроз позвоночника  и  обменно-дистрофический  полиартрит,  болезни
гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и
желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак  легкого,
рак молочной железы, рак тела матки и яичника [Chow W. H. et al., 1996; Bray
G. A, 1998].
   На  фоне  ожирения  у  женщин  довольно   часто   наблюдаются   нарушения
менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция
массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и  к  восстановлению
фертильности [Ashwell M., 1994].
   Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе, имеют  больше
осложнений  после  наркоза  и  оперативных  вмешательств,  чаще  погибают  в
автомобильных авариях и катастрофах.
   Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от  3-5  лет
при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в
двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного  с
нарушением  жирового  обмена  и  ожирением.   Установлено,   что   если   бы
человечеству удалось решить  проблему  ожирения,  средняя  продолжительность
жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена  проблема
злокачественных опухолей, средняя  продолжительность  жизни  увеличилась  бы
только на 1 год [Ashwell M., 1994].
   Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том,  что  количество
лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет
10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если  данная
тенденция  сохранится,  то  к  средине  следующего  столетия  все  население
экономически развитых стран будет болеть ожирением [Hodge  A.  M.,  et  al.,
1996].
   Столь интенсивный рост числа больных обусловлен  прежде  всего  тем,  что
ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа  жизни,
способствующие  нарастанию  избыточного  веса  (гиподинамия,  рафинированное
питание с больной долей жиров) в настоящее время преобладают. Соответственно
растут и материальные  расходы,  которые  приходится  нести  здравоохранению
экономически развитых стран в связи с ожирением и его осложнениями [Lean M.,
1998].
   Несмотря на столь  выраженную  проблему,  современное  состояние  лечения
ожирения  остается  неудовлетворительным.  Известно,  что   большинство   из
нуждающихся в  лечении  не  могут  к  нему  приступить  из-за  страха  перед
необходимостью длительное время соблюдать однообразную  полуголодную  диету.
Большинству из приступивших к лечению не удается  достичь  нормальной  массы
тела, а достигнутые результаты чаще всего  оказываются  значительно  меньше,
чем  ожидаемые.  У  большинства  больных  даже   после   успешного   лечения
наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или  даже  большей
массы тела. Известно, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела
через 6 месяцев после окончания курса лечения [Bray G. A.,  1998;  Lean  M.,
1998].
   Не лучше обстоят дела и с профилактикой  ожирения.  И  хотя  в  последнее
время факторы риска и группы риска по развитию этого заболевания практически
определены, их применение в профилактике  еще  весьма  и  весьма  ограничено
[Bray G. A., 1998].
   К сожалению, в обществе, да и в сознании  некоторых  врачей,  еще  сильны
представления, что ожирение, это личная проблема человека, прямое  следствие
ленивой праздной жизни и  непомерного  переедания.  Пожалуй,  ни  при  какой
другой  болезни  самолечение  не  практикуется  с  таким  размахом  как  при
ожирении. Практически любое популярное периодическое издание  отводит  место
под десяток другой советов, как похудеть.  Советов,  не  подкрепленных,  как
правило,   никакой   медицинской    аргументацией.    Бездействие    врачей,
неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом  обусловили
широкое  распространение  и  процветание   целительских   методов,   сеансов
массового  "кодирования",  рекламирование  и  продажу  "чудесных"   средств,
обещающих снижение веса без диет и прочих неудобств.
   Такая ситуация во многом обусловлена  тем,  что  мы  до  конца  не  знаем
этиологии и  патогенеза  ожирения,  или,  можно  сказать,  что  определенный
прогресс  в  наших  представлениях  о  причинах  и   механизмах   нарастания
избыточной массы жира, достигнутый в последнее  десятилетие,  еще  не  нашел
своего места в профилактике заболевания и лечении больных.
   К сожалению, последняя монография на русском языке, посвященная  проблеме
ожирения была издана в середине 80-х годов*. С тех пор были  получены  новые
сведения,  и  представления,  в  ней  приведенные,  или   были   существенно
пересмотрены, или получили дальнейшее развитие.  Мы  полагаем,  что  настало
время для всестороннего анализа накопленных  данных,  для  обсуждения  новых
подходов к лечению и профилактике этого заболевания. Именно в этом мы  видим
основную цель настоящей монографии. На сколько  нам  удалось  к  своей  цели
приблизиться судить читателю.

   Определение понятия
   Под ожирением следует понимать хроническое  заболевание  обмена  веществ,
проявляющееся  избыточным  развитием  жировой  ткани,  прогрессирующее   при
естественном течении, имеющее  определенный  круг  осложнений  и  обладающее
высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.
   Наиболее часто применяемым диагностическим  критерием  ожирения  является
избыток общей массы тела по отношению к норме, установленной  статистически.
Однако подчеркнем, что величиной, во  многом  определяющей  тяжесть  течения
заболевания, является не столько вес  тела  сам  по  себе,  сколько  избыток
жировой массы. Этот избыток может существенно различаться  даже  у  больных,
имеющих одинаковый возраст, рост и вес. Последнее  зависит  от  веса  других
компонентов тела и в частности от степени развития скелетной мускулатуры.  В
этой  связи  достаточно  актуальна  разработка   и   внедрение   в   клинику
диагностических приемов, направленных на определение состава тела  и  именно
массы жира.
   Остается открытым вопрос, на  сколько  статистическая  норма  массы  тела
соответствует физиологической норме? В последнее  время  на  Западе  большей
популярностью пользуется показатель идеальной массы  тела.  Этот  показатель
был разработан по заказу медицинских страховых кампаний и по замыслу  должен
был  определить  при  какой  массе  тела   наступление   страховых   случаев
(заболевание или летальный исход) наименее вероятно.  Идеальная  масса  тела
определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и
гиперстеническая)*.
   К сожалению до настоящего времени нет единого  мнения  о  том,  с  какого
именно момента следует говорить об избыточном весе и каков должен быть  этот
избыток, чтобы можно было говорить об  ожирении.  В  отечественной  медицине
принято определять избыток веса по таблицам Личутина - Левицкого*,  где  для
мужчин и  женщин  в  разных  возрастных  группах  приведены  данные  о  т.н.
максимально допустимой массе тела. Любое превышение данной величины  следует
считать избыточным весом. Об ожирение  же  следует  говорить  только  в  том
случае, когда избыток веса превышает норму более чем на 10%.
   В медицине большинства стран Запада избыточный вес определяют  исходя  из
индекса массы тела или индекса Кетле - отношения массы  тела,  выраженной  в
килограммах к квадрату роста в метрах. Полагают что  для  людей  в  возрасте
20-55 лет, имеющих рост близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см  и
женщины 154-174 см) индекс Кетле довольно точно отражает ситуацию.
   В медицине США принято считать, что в норме у лиц в  возрасте  19-35  лет
индекс Кетле составляет 19-25 кг/м2 и в возрасте старше 35 лет 21-27  кг/м2.
Все ситуации, когда индекс Кетле превосходит 25,0 кг/м2  у  молодых  и  27,0
кг/м2 у лиц более  старшего  возраста  предлагается  определять  как  случаи
ожирения  [Stern  J.  S.,  1994].   Значение   индекса   Кетле   25,0,   как
соответствующее максимально допустимой массе тела, подтверждается и  большим
числом исследований, посвященным взаимосвязи массы тела с заболеваемостью  и
смертностью [Wolf A.M., Colditz G.A., 1996[Ѓ.©.1]].
   Несколько иные подходы к определению избыточной массы тела и ожирения  по
индексу  Кетле  в  медицине  Западно-Европейских  стран,  где   предлагается
относить к ожирению только те случаи,  когда  индекс  Кетле  превышает  30,0
кг/м2. Тогда же, когда этот показатель меньше 30,0 можно  говорить  лишь  об
избыточном весе [Seidell J.C., 1995].
   Большое  клиническое  значение  имеет  не  только  степень   выраженности
ожирения но и  распределения  жира.  Действительно,  в  тех  случаях,  когда
основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости, значительно
возрастает  вероятность   развития   осложнений,   связанных   с   ожирением
(гипертоническая болезнь, ИБС, ИНСД).
   Довольно простой и достаточно  точный  критерий,  отражающий  ситуацию  с
распределением жира, определяется как отношение  длин  окружностей  талии  и
бедер. Полагают, что в норме у женщин этот показатель не превышает 0,8, а  у
мужчин - 1,0 [Stern J. S. et al., 1995]. Как  было  установлено  в  недавних
исследованиях, довольно точно  ситуацию  с  абдоминальным  накоплением  жира
характеризует  размер  окружности  талии.  При  этом  желательно,   что   бы
окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80
см [Lean M. E. J., 1998[Ѓ.©.2]].


   Эпидемиология ожирения
   Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно  указать,  что  в
экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий житель
имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [Lean M. E. J., 1998;
Bray G. A., 1998; Roberts L, Haycox A, 1999].  Показатели  заболеваемости  в
разных странах несколько различаются и определяется это не только различными
условиями  жизни  и  традициями  питания,  имеющими  отношение  к   развитию
ожирения, но и разными подходами к самому определению ожирения  и  отсюда  с
некоторой несопоставимостью оценок как факта наличия избыточной массы  тела,
так и степени ее выраженности.
   Исследования эпидемиологии ожирения ведутся очень широко  [Mamalakis  G.,
Kafatos A., 1996; Seidell J. C., Flegal K. M., 1997; Bray G. A. 1998; Flegal
K. M. Caroll M. D., Kuczmarski R. J. 1998; Roberts  L,  Haycox  A,  1999]  и
результаты  этих  исследований  практически  повсеместно  весьма  и   весьма
неутешительны. Фактически мы имеем дело с пандемией этого заболевания. Так в
настоящее время в США более 34 миллионов человек имеют ожирение  [Kuczmarski
R. J., 1992; Flegal K. M., Caroll M. D., Kuczmarski R. J., 1998]  По  данным
J.S. Stern et al.[1995] 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а так же  25%
детей и подростков больны ожирением. Частота  ожирения  нарастает  с  каждым
десятилетием [Bray G. A., 1998]. По оценкам A.M.Wolf и  G.A.Colditz  [1996],
ожирение как социальная и медицинская проблема обходится  американцам  в  49
млрд. долларов ежегодно. J. S. Stern и соавторы [1996]  приводят  еще  более
высокие цифры. По  их  мнению  проблема  ожирения  стоит  Америке  70  млрд.
долларов ежегодно.
   Что касается  Европы,  то  здесь,  как  отмечают,  цифры  распространения
ожирения хотя и несколько меньшие, чем в США, но тоже внушительные.  Частота
заболевания варьирует в  разных  странах  -  она  несколько  больше  на  юге
континента и несколько меньше в странах Скандинавии [Seidell  J.  C.,  1995:
Seidell J. C., Flegal  K.  M.,  1997].  Практически  везде  отмечается  рост
частоты  заболевания  [Bray  G.A.,  1998].  Причем,   распространяющиеся   в
последнее десятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на
более рациональное питание и более активный образ жизни, не остановили  этих
тенденций [Seidell J.C., 1995].
   По данным Seidell J. C., Flegal  K.  M.,  [1997],  в  Великобритании  37%
мужчин и 24% женщин имеют индекс Кетле от 25 до 30 кг/м2, а у  8%  мужчин  и
12% женщин  индекс  Кетле  превосходит  30  кг/м2.  В  Шотландии  показатель
ожирения еще выше. Там ожирение с ИМТ > 30,0 кг/м2 наблюдается у 12%  мужчин
и у 20-21% женщин [Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Как и в США,  частота
ожирения в Великобритании увеличивается. Так, за последние 10 лет  удвоилась
распространенность осложненного ожирения [Prentice A. M., Jebb S. A.,  1995;
Bray G. A., 1998]. Интересно еще и то, что  увеличение  частоты  ожирения  в
этой стране происходит на фоне наблюдаемого  снижения  средней  калорийности
питания [Prentice A. M., Jebb S.  A.,  1995].  Проблема  ожирения  обходится
Великобритании  в  12  млрд.  фунтов  стерлингов  ежегодно,  что  составляет
примерно 10% ее расходов на здравоохранение [Bray G. A., 1998].
   По данным Беюл E. А. и соавторов [1985], в 70-е  годы  в  СССР  у  15-20%
людей избыток массы тела превышал 15% от  максимально  допустимой  нормы.  В
некоторых возрастных группах этот показатель  был  существенно  выше  чем  в
среднем. Так, у женщин в возрасте 35-55 лет он  приближался  к  50%.  Однако
напомним, что эти данные относятся к 70 м годам  и  к  Советскому  Союзу.  К
сожалению мы  не  смогли  найти  более  поздних  эпидемиологических  оценок,
посвященных России. Не  подсчитаны  и  расходы  нашей  страны,  связанные  с
ожирением.
   В некоторых странах темп нарастания ожирения очень большой. Это  касается
прежде всего т.н. интенсивно развивающихся популяций, которые  буквально  за
последние несколько десятилетий прошли в своем развитии путь  от  племенного
образа жизни до современного высоко урбанизированного. Очень  демонстративны
в этом плане  данные,  представленные  A.  M.  Hodge  и  соавторами  [1996].
Согласно их результатам, на одном из островов Микронезии  избыточный  вес  и
ожирение в 1987 году имели 26,1% мужчин и 37,9% женщин. Спустя 5 лет избыток
веса отмечался уже у 35,7% мужчин и 47,7% женщин.
   В других странах рост числа больных с ожирением несколько  замедлился.  В
качестве примера последнего можно привести Финляндию. P.Pietinen и соавторов
[1996].
   Что  касается  зависимости  частоты  ожирения  от  пола,  то  практически
повсеместно женщины болеют или чаще мужчин, или, во всяком случае, не  реже.
Исключением из этого правила может служить опять же Финляндия, где  особенно
в последние годы заболеваемость у мужчин стала несколько выше, чем у  женщин
[Seidell J. C., Flegal K. M., 1997].
   Кстати, как было установлено, у женщин  частота  и  степень  выраженности
ожирения отчетливо коррелирует с количеством детей  [Hernandez  B.  et  al.,
1996]
   Повсеместно наблюдается  рост  частоты  ожирения  у  детей  и  подростков
[Sichieri R. et al., 1995; Leung S.S. et  al.,  1995;  Ardizzi  A.  et  al.,
1996]. Последнее важно еще и тем, что  ожирение  в  этой  возрастной  группе
является весьма значимым предиктором ожирения у взрослых.
   Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она  минимальна  у
детей и подростков. Далее как у мужчин, так  и  у  женщин  наблюдается  рост
заболеваемости ожирением, достигающий  пика  к  45-55  годам.  В  пожилом  и
старческом возрасте частота ожирения снижается [Seidell J. C., Flegal K. M.,
1997]. Последнее, по мнению большинства ученых, является  мнимым  и  связано
отнюдь не с обратным развитием  жировых  накоплений,  а  либо  с  изменением
состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохраненной жировой, либо  с
более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний [Bray G.  A.,
1998]. В этой связи уместно  еще  раз  подчеркнуть,  что  мы  в  определении
частоты ожирения ориентируемся  на  массу  тела,  а  не  на  состав  тела  и
соотношение  жировой  и  безжировой  массы,  что  более  точно  отражало  бы
ситуацию. В этой связи актуальна и разработка поправочных коэффициентов  для
определения степени выраженности ожирения в зависимости от возраста [Ѓ.©.3].
   Ожирение чаще встречается у  жителей  крупных  городов,  чем  в  сельской
местности [Hernandez B. et al.,  1996].  Полагают,  что  данная  зависимость
обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в  сельской
местности обычно требует больших расходов энергии, чем  в  городах.  Есть  и
прямые исследования, показывающие  что  у  занимающихся  физическим  трудом,
ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда [Amine E.  K.,
Samy M., 1996[Ѓ.©.4]].
   Выявляется зависимость частоты ожирения от  уровня  образования.  В  ряде
исследований установлено, что  ожирение  тем  вероятней,  чем  ниже  уровень
образования [Hernandez B. et al., 1996; Gutierrez-Fisac J.L. et al.,  1996].
По