овокружения  и  возможное  изменение  поведения  у  некоторых  пациентов,
связанные с недотатком энергии и чувством голода.  Эти  явления  наблюдаются
обычно в первые дни применения ДВНК и далее могут пройти.  Отмечаются  также
побочные  явления  со  стороны  желудочно  кишечного  тракта   -   возможное
обострение  хронических  заболеваний  (гастритов,   панкреатитов,   язвенной
болезни).  В  литературе  описано  несколько  десятков  случаев   фибриляции
желудочков сердца и смерти больных на фоне курса ДВНК.  Причем,  случаи  эти
зафиксированы у пациентов, не  имеющих  сердечной  патологии  перед  началом
лечения. Причины развития фибриляции желудочков до настоящего времени  точно
не установлены. Полагают, что одна из возможных причин связана с недостатком
в питании полиненасыщенных жирных кислот и некорторых минералов.  Во  всяком
случае в последнее время, когда минералы, витамины и полиненасыщенные жирные
кислоты  специально  добавляются  в  питание,  частота  слкучаев  фибриляции
желудочков резко сократилась[Seim H.C. et al., 1995].
   * Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому
после прекращения лечения рецидивирование  избыточного  веса  наблюдается  с
частотой, близкой к 100% [Pekkarinen T.et al., год].
   * Для применения диеты желательны условия  стационара.  Применение  ее  в
амбулаторных условиях по тем или иным причинам бывает затруднено или опасно.
   Понятно, что эти недостатки,  несмотря  на  высокую  эффективность  ДВНК,
препятствуют ее широкому применению.  Мы  же,  прежде  чем  продолжить  наше
повествование, укажем на то, что применительно к  лечению  избыточного  веса
традиционно забывается. А именно: переносимость лечения и его безопасность -
параметры не менее важные, чем его эффективность.
   В этой связи уместен вопрос, а  была  бы  эффективна  диета,  которая  не
предполагает какие либо специальные ограничения суточной калорийности?  Ниже
мы приводим обзор, посвященный опыту,  весьма  пока  небольшому,  применения
подобного рода диет.
   Диеты, не преследующие снижения суточной калорийности
   На первый взгляд,  сама  постановка  вопроса,  вынесенного  в  заголовок,
выглядит  парадоксальной.  Действительно,  весь  предыдущий   опыт   лечения
ожирения  основывался  именно  на  создании  и  поддержании  энергетического
дефицита.  Тем  не  менее,  рассматривая  современные   аспекты   патогенеза
ожирения, мы, как нам кажется,  достаточно  убедительно  показали,  что  для
накопления жировой массы важно не столько преобладание  энергии  потребления
над энергией расхода,  сколько  присутствие  жира  в  диете  в  количествах,
превосходящих возможности организма по его окислению. Эта гипотеза  строится
на  весьма  убедительной  системе  доказательств,  в   основном   нами   уже
рассмотренных. В этой связи был бы весьма интересен вопрос -  а  что  будет,
если содержание жира в диете уменьшить, скажем, в 2-3 раза  по  сравнению  с
обычным его потреблением? Во всяком случае, переноситься такая  диета  будет
хорошо, так как уменьшение жира в пище не сопровождается усилением аппетита.
Калорийность такого питания может  быть  снижена  по  сравнению  с  исходным
уровнем, так как, уменьшение жира  в  диете  не  сопровождается  увеличением
потребления  других  нутриентов  [Pi-Sunyer  F.  X.,  1990].  Поскольку  при
ожирении окисление жира часто бывает повышенным, при  уменьшении  содержания
жира  в  диете   может   сложиться   ситуация,   когда   начнет   окисляться
депонированный жир и масса жировых депо начнет уменьшаться.
   Действительно, как следует из данных  ряда  авторов,  применение  диет  с
уменьшенным содержанием жира в пище и с неконтролируемым потреблением других
нутриентов приводит к некоторому снижению  веса.  Так,  в  метааналитическом
исследовании L. Lissner и B.  Heitmann  [1995],  проанализированы  данные  6
работ, посвященных  этому  вопросу.  Авторы  отмечают,  что  при  уменьшении
содержания жира в питании до 20-25% от  суммарной  суточной  калорийности  у
пациентов наблюдается уменьшение массы тела в среднем  на  1-4  кг  за  6-12
месяцев применения. Средняя скорость  снижения  веса  несколько  зависит  от
содержания жира в диете составляет 18-30 граммов в день. С течением  времени
темп снижения массы тела замедляется, что, кстати, наблюдается и при простых
гипокалорийных диетах.
   Эффективность маложирной диеты продемонстрирована в исследовании Schlundt
D. G., et al. [1993]. По данным авторов, в ходе 20 недельного курса  лечения
при уменьшении содержания жира в диете до 25 граммов в день  у  пациентов  с
ожирением наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,6 кг у женщин и 8,0
кг у мужчин. Укажем,  однако,  что  группа  мужчин  в  исследовании  авторов
состояла только из 4 человек. В этой связи нам кажется преждевременным вывод
о том, что маложирная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.
   Об эффективности маложирной  диеты  сообщается  так  же  в  исследованиях
других авторов [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al.,  1998;  Gibney
M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]
   По замечанию ряда исследователей, результаты  маложирной  диеты  в  плане
снижения избыточного  веса  примерно  в  1,5-2  раза  ниже,  чем  результаты
стандартной гипокалорийной диеты.  Однако  маложирная  диета  гораздо  лучше
переносится. Это  проявляется  меньшим  числом  преждевременных  отказов  от
лечения и более высоким качеством  жизни,  чем  при  соблюдении  стандартной
гипокалорийной диеты [Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999].
   Отмечается,  что  маложирная  диета  достаточно  эффективна  у  детей   и
подростков [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998]. Подчеркнем,
что основная проблема, возникающая при  лечении  пациентов  этой  возрастной
группы,  это  плохая  переносимость  диетических  запретов  и   ограничений.
Построение  же  маложирной  диеты  практически  обходится  без  запретов  и,
естественно,  соблюдается  детьми  и  подростками  значительно  лучше,   чем
гипокалорийная диета.
   В ряде исследований отмечено, что при  соблюдении  принципов  маложирного
питания у пациентов улучшается состав  липидов  крови  и  снижается  уровень
артериального давления, если исходно он был повышенным [Lissner L., Heitmann
B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999].
Это обосновывает применение данной диеты при осложненном ожирении.
   В настоящее время диеты, построенные по принипу избирательного уменьшения
массы  жира  в  питании  и  не   преследующие   цели   уменьшения   суточной
калорийности,  еще  не  вошли  в  широкую  медицинскую   практику.   Поэтому
исследуются скорее как частный случай  доказательства  нутриентной  гипотезы
развития ожирения, чем как принципиально новый метод лечения.
   Вместе с тем, именно как новый подход к диетотерапии ожирения, маложирные
диеты имеют ряд очевидных преимуществ:
   * они  очень  хорошо  переносятся,  поскольку  при  их  построении  можно
полностью избежать столь тягостных для пациентов запретов  на  те  или  иные
продукты.
   * такая диета может быть легко назначена врачом,  даже  не  обладающим  в
полном объеме специальными диетологическими знаниями.
   * она очень хорошо  воспроизводится  самим  пациентом,  так  как  для  ее
воспроизведения не требуется какого либо длительного и сложного обучения.
   Все, что пациенту необходимо знать это содержание жира в 10-15,  наиболее
часто употребляемых продуктах. Эти  сведения  могут  быть  изложены  в  виде
таблицы*  .  Практика  показывает,  что  пациенты  очень  быстро   привыкают
ориентироваться в жирности тех или  иных  продуктов.  С  учетом  сказанного,
понятно, что данные диеты могут воспроизводиться  пациентом  сколько  угодно
долго. И если в первые несколько  месяцев  своего  применения  данные  диеты
ведут к снижению веса, то далее, они,  как  минимум,  защищают  организм  от
набора веса. То есть, применение диет с очень низким  содержанием  жира  это
демонстративный пример так называемого нежирогенного питания, которое хорошо
переносится пациентом и  может  воспроизводиться  им  сколько  угодно  долго
[Lissner L., et al, 1997; Saris W. H., 1998].
   Наконец, что кажется нам особенно существенным, данные  диеты  эффективны
при осложненном ожирении [Lissner  L.,  Heitmann  B.  L.  1995;  Orbach  P.,
Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999].  Вообще,  как  говорит
современный опыт, течение заболеваний, связанных  с  ожирением,  существенно
улучшается при снижение массы тела  на  5-10%  от  исходной.  В  большинстве
случаев это означает похудеть на 4-10 кг - задача, которая может быть решена
и в рамках изокалорийной диеты.
   Небольшое замечание. Часто  врач,  настаивая  на  маложирном  питании,  в
первую очередь обращает внимание пациента на такие источники жира как  масла
и свиное  сало.  При  этом  продукты  с  небольшим  содержанием  жира  могут
оставаться в тени. Например молоко с обычной жирностью  порядка  3,5%.  Если
пациент употребляет это молоко как напиток для утоления  жажды  и  в  жаркое
время выпивает его больше литра в день, то потребление жира при этом с одним
только молоком может составлять более чем 35 граммов. В этой  связи  нам  бы
хотелось  обратить  внимание  врачей  на   необходимости   очень   тщательно
исследовать  структуру   питания   пациентов   и   в   своих   рекомендациях
ориентировать пациента на посильное уменьшение всех пищевых источников жира,
а не только очень жирных продктов.
   Комбинированный принцип построения диет
   Вместе с тем, опыт показывает, что большинство пациентов стремится именно
к нормализации массы тела и поэтому отдают предпочтение пусть более  жестким
для исполнения, но зато и более интенсивным в плане скорости  снижения  веса
режимам. В контексте сказанного можно было бы рассмотреть схему диетотерапии
ожирения, разработанную нами с учетом недостатков  применяемых  ранее  диет.
При построении данных режимов питания мы  попытались  совместить  и  хорошую
переносимость и достаточно высокую  эффективность  и  наработку  навыков  по
предотвращению нарастания массы тела после окончания лечения.
   В этой связи мы предложили комбинированный принцип  построения  диеты,  в
соответствие с которым  лечение  пациентов  с  самого  начала  проводится  с
участием как режима  направленного  на  снижение  избыточной  массы,  так  и
режима, адаптирующего пациента к нежирогенному питанию. Последний может быть
задан путем уменьшения в пище  жира  до  35-40  г  в  день,  потребление  же
углеводов может не контролироваться. Данный режим не  предполагает  запретов
на какие либо продукты и поэтому хорошо переносится и может воспроизводиться
после окончания лечения сколько угодно долго. Применение же его уже на  фоне
лечения путем чередования с  жиромобилизующим  режимом  позволяет  пациентам
отдыхать  от  ограничений  и  прочих  неудобств  разгрузочного   режима,   а
следовательно легче переносить саму процедуру лечения.
   Нами проведено исследование эффективности рассмотренного выше  подхода  к
лечению  избыточного  веса  и  ожирения.  В  исследование  было  взято   126
пациентов, мужчин и женщин в возрасте 18-58 лет с  ожирением  (индекс  массы
тела - 35,0(3,7 кг/м2) без видимой эндокринной и почечной патологии.
   Неразгрузочный режим создавали следующим образом. Пациентам рекомендовали
питаться, ограничивая потребление жира так, что бы суммарное его колличество
на день не превышало 40 граммов. Для лучшего ориентирования в  жирности  тех
или иных продуктов пациенты получали таблицы, где было приведено  содержание
жира в наиболее часто употребляемых продуктах питания (таблица 8). Таблица 8
   Содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах
   (на 100 граммов продукта)
   Продукт
   Содержание жира
   Говядина постная
   5-10
   Говядина жирная
   до 30
   Говяжьи колбасы
   10-14
   Свинина постная
   25-35
   Сало
   70-75
   Вареные колбасы (останкинская, докторская и др.)
   25-30 и более
   Копченые свиные колбасы
   35-45
   Сосиски и сардельки
   25-30
   Пельмени с добавлением свиного фарша
   18-25
   Сливочное масло
   75-80
   Маслозаменители ("рама", "сканди" и др.)
   65-75
   Топленое масло и кулинарные жиры
   92-98
   Сметана
   25-40
   Твердые и плавленые сыры
   30-50
   Шоколад
   40
   Сливочное мороженое
   15
   Растительное масло
   95
   Майонез
   70
   Песочное печенье
   12-25

   Кроме  этого   пациентам   рекомендовалось   соблюдать   общие   принципы
рационального питания, а именно:
   * частота приемов пищи - не менее трех раз в день;
   * желательно, что бы основная часть  потребляемых  жиров  приходилось  на
растительные и рыбные жиры;
   * в белковом компоненте питания желательно преобладание  нежирных  сортов
рыбы, молока, кисломолочных продуктов и творога над мясом;
   * из углеводных продуктов желательно  преобладание  зерновых  и  отрубных
сортов хлеба над белым хлебом, блюд из защищенных  круп  (гречка,  перловка,
овсянка и др.) над незащищенными  (манка  и  рис),  блюд  из  картофеля  нал
блюдами из макарон;
   * желательно преобладание сложных углеводов  (крахмал  и  клетчатка)  над
простыми (сахара);
   * желательно потребление клетчатки не менее чем 40 граммов в день за счет
более широкого включения в диету, отрубных и зерновых сортов хлеба, а так же
овощей и фруктов;
   Мы не лимитировали  время  последнего  приема  пищи  и  не  рекомендовали
пациентам запрещать себе те или иные продукты.  Не  рекомендовалось  так  же
ограничивать потребление  жидкости  и  поваренной  соли,  если  конечно  же,
необходимость в этих ограничениях не  возникала  из-за  наличия  у  больного
сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В этом случае потребление  соли
и жидкости соответствовало рекомендуемому по диете ј10.
   Пациентам рекомендовали  вести  более  интенсивный  образ  жизни,  делать
утреннюю тонизирующую гимнастику, совершать прогулки. Мы  не  настаивали  на
обязательном занятии наших пациентов оздоровительной физической культурой.
   В  дни  неразгрузочного  (поддерживавющего)  питания  было  рекомендовано
пациентам использовать смесь "Доктор-слим" по порции три раза в день  за  20
минут до еды, а так же для добавления в питание и для приготовления блюд как
заменитель обычного коровьего молока.
   Разгрузочный режим задавался следующим образом. Пациентам разрешался один
прием пищи в  день  по  их  выбору,  который  рекомендовалось  построить  из
преимущественно нежирных продуктов. Нужно отметить,  что  большинство  наших
пациентов оставляли ужин. По их  замечаниям,  попытки  запретить  себе  ужин
резко ухудшают качество жизни. Необходимо помнить, что для большинства людей
ужин, это не только рядовой прием пищи, но и фактор общения в семье,  фактор
отдыха и отвлечения от рабочего дня.
   Кроме одного приема пищи в день пациентам разрешался  прием  трех  порций
"Доктор-слима" - по одной порции вместо завтрака, обеда и на ночь, а так  же
овощей и фруктов общей массой 800 граммов.
   Контроль потребления пищи  осуществляли  по  дневникам  питания,  которые
пациенты  вели  в  течение  всего  курса  лечения.   Пациентов   осматривали
еженедельно.  В  ходе  осмотра  анализировался   дневник   питания   и   при
необходимости проводились повторные  инструктажи,  уточняющие  те  или  иные
моменты предписанной им диеты. Необходимо отметить, что пациенты буквально в
течение первых двух недель диетотерапии привыкали ориентироваться в жирности
тех или иных продуктов питания и уже не нуждались в тех таблицах  содержания
жира, которые им были розданы.
   В таблице 9 приведены данные о средней калорийности и нутриентном составе
питания пациентов до начала лечения, а так же при соблюдение неразгрузочного
и разгрузочного режимов.

 Таблица 9
   Калорийность и нутриентный состав питания пациентов до лечения и на  фоне
соблюдения неразгрузочного и разгрузочного режима
   Режим
   Белок (г)
   Углеводы (г)
   Жиры (г)
   Калорийность (ккал)
   Исходный уровень (n=56)
   67,4(5,63
   320,6(29,84
   116,1(24,39
   2669,6(287,89
   Неразгрузочный режим (n=14)
   74,8(5,33
   343,7(27,76
   42,7(5,64*
   2112,9(132,75*
   Разгрузочный режим (n=42)
   58,2(5,96
   146,5(14,58+*
   12,8(3,38+*
   858,3(46,29+*
   * Различия достоверны (р < 00,5) между исходным уровнем и  неразгрузочным
режимом
   + Различия достоверны (р < 0,05) между потреблением  энергии  и  основных
нутриентов при соблюдении разгрузочного и неразгрузочного режима
   Как   следует   из   приведенных   данных,   исходный   уровень   питания
характеризуется довольно значительной долей  энергии,  потребляемой  в  виде
жиров - порядка  40%.  При  соблюдении  неразгрузочного  режима  наблюдается
достоверное по сравнению с исходным  уровнем  уменьшение  потребления  жира,
тогда как потребление белка и углеводов достоверно не изменяется. Уменьшение
потребления жира сопровождалось снижением суточной калорийности.  Еще  более
выраженное снижение суточной калорийности практически  до  32%  от  исходной
наблюдается  при  соблюдении  разгрузочного  режима.  Здесь   мы   видим   и
достоверное уменьшение потребления углеводов, тогда  как  потребление  белка
значимо не уменьшается. Поскольку даже при соблюдении  разгрузочного  режима
норма белка в питании сохраняется, можно заключить, что  разгрузочный  режим
не будет приводить к белковому голоданию даже при  условии  длительного  его
применения.
   В плане эффекта снижения веса в  течение  12  недель  нами  исследовались
следующие режимы:
   Неразгрузочный  режим   -   маложирное   питание   с   включением   смеси
"Доктор-слим" перед едой и вместе с едой как аналога обычного молока
   Разгрузочный режим - один прием пищи  в  день,  состоящий  из  маложирных
продуктов и использование смеси "Доктор-слим" вместо остальных приемов  пищи
и на ночь.
   Комбинированный режим - на фоне разгрузочного режима пациентам  разрешали
два дня в неделю по их выбору проводить по рецепту неразгрузочных  дней.  По
сути дела этот режим является импульсным, так как на протяжении одной недели
у пациентов встречаются дни существенно различающиеся и по характеру питания
и по суточной калорийности и по нутриентному составу.
   Эффективность исследуемых режимов приведена в таблице 10. Таблица 10
   Снижение массы тела у пациентов  в  процессе  применения  разных  режимов
диетотерапии
   Режим
   Продолжительность курса диетотерапии (недели)

   Исходный
   4
   8
   12
   Неразгрузочный (n=17)
   96,9(4,8
   95,7(4,4
   94,9(4,6*
   94,5(4,6*
   Разгрузочный (n=41)
   96,7(3,1
   91,5(4,2*
   88,7(4,5*+
   86,1(4,5*+
   Комбинированный (n=68)
   97,1(2,8
   92,9(3,0*
   88,2(3,3*
   85,6(4,9*
   *Различия достоверны по сравнению с исходным уровнем
   + Различия достоверны по сравнению с неразгрузочным режимом
   Как видно, каждый из выбранных режимов приводит к  уменьшению  избыточной
массы тела. При этом неразгрузочный режим вызывает снижение веса  в  среднем
на 2,5 кг за три месяца. Это  составляет  2,6%  от  исходного  уровня.  Наши
данные показывают, что более половины от этого количества пациенты теряют  в
первый месяц лечения, тогда как снижение веса за третий месяц не превышает в
среднем 400 граммов.
   Нужно отметить, что неразгрузочный режим приводит к снижению веса  далеко
не у всех больных. Так, у 5 пациентов (29%)  снижения  веса  не  наблюдалось
совсем, а у 4 больных (24%) оно не превышало 1 кг  за  три  месяца  лечения.
Правда,  мы  наблюдали  и  случаи,  когда  снижение  веса   при   применении
неразгрузочного режима  было  довольно  значительным.  Приведем  клинический
пример:
   Пациент С., 18 лет, инвалид первой группы. При росте 168 см вес  -  159,7
кг (ИМТ - 56,6 кг/м2).  Из  за  выраженного  ожирения  у  юноши  наблюдались
дыхательные нарушения (храп и остановки дыхания во сне), а так же склонность
внезапно  засыпа