медлялось
нарастание веса, снижался уровень триглицеридов, инсулина и глюкозы.
   Способность  уменьшать  всасывание  углеводов  и   жиров   из   кишечника
демонстрирует и метилцеллюлоза [Chen M., 1995]  На  этом  принципе  основано
включение в диету больших количеств овощей и  фруктов,  богатых  клетчаткой.
Однако  в  настоящее  время  нет  исследований,   показывающих   возможности
метилцеллюлозы  как  лекарственного  препарата  в  плане  усиления   эффекта
диетотерапии у больных ожирением. Соответственно, не отработаны и дозы этого
препарата.
   Нам представляется, что гораздо больше перспектив у  нового  препарата  -
ингибитора панкреатической и кишечной липазы орлистата  (Ro  18-0647)*.  Как
было показано в  экспериментах  на  животных  и  на  добровольцах,  орлистат
выраженно уменьшает расщепление  и,  соответственно,  всасывание  липидов  в
тонком кишечнике [Ackroff K., Sclafani A., 1996; Melia A.T., et  al.,  1996;
Zhi J., et al., 1995; Hvizdos K. M., Markham A. 1999]. Этот  эффект  зависит
от дозы. Установлено, что при приеме 120 мг препарата трижды в день вместе с
едой, количество всосавшегося жира в среднем на 30% меньше,  чем  количество
жира съеденного. Причем этот  эффект  не  зависит  от  того,  имеет  человек
ожирение или нет [Zhi J., et al., 1994].
   В ряде исследований c плацебоконтролем показано, что применение орлистата
на фоне гипокалорийной диеты усиливает эффект самой  диеты  [Drent  M.L.  et
al., 1995]. Этот эффект так же зависит от дозы. Установлено, что оптимальной
является доза препарата 120 мг трижды в день [Drent M.L. et al.,  1995].  По
данным  Sjostrom  L.  et  al.   [1998],   применение   орлистата   на   фоне
гипокалорийной диеты с содержанием жира порядка 30% от суточной калорийности
в течение года  приводило  к  снижению  массы  тела  в  среднем  на  10%  от
исходного, тогда как в группе плацебо-контроля это снижение составляло около
6%.
   Орлистат сравнительно хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты - в
основном  по  типу  желудочно-кишечных  расстройств,  хотя   и   наблюдаются
несколько чаще, чем в контроле, однако они в большинстве случаев не  требуют
отмены препарата [Drent M.L. et al., 1995; Sjostrom L. et  al.,  1998].  Это
позволяет применять орлистат длительно. Так, в исследовании Sjostrom  L.  et
al. [1998] пациенты принимали препарат в течение 2 лет.
   Весьма ценно и то, что при применении орлистата в стандартных  дозировках
уже после окончания курса гипокалорийной диеты на фоне питания  с  жирностью
около 30% от общей  калорийности  пациентам  удается  сохранять  достигнутый
эффект снижения веса по крайней мере в течение  года,  тогда  как  в  группе
плацебо-контроля наблюдается нарастание веса [Sjostrom L. et al., 1998].
   Имеется опыт применения орлистата и при  осложненном  ожирении.  Так,  по
данным Holander P.A.,. et  al.  [1998]  у  пациентов  с  инсулиннезависимыми
сахарным диабетом орлистат по сравнению с плацебо вызывал  более  выраженное
снижение  веса,  что  далее  сопровождалось  более  значительным  улучшением
контроля  сахарного  диабета  (более  низкий  уровень  глюкозы   натощак   и
гликолизированного  гемоглобина   в   крови,   более   выраженное   снижение
потребности в сахароснижающих препаратах).
   Определенный прогресс в фармакотерапии ожирения  мог  бы  быть  связан  с
веществами, избирательно усиливающими транспорт  жирных  кислот  в  мышцы  и
(-окисление липидов. Однако, в настоящее время исследования в  этой  области
только начинаются.
   Продолжается  поиск  новых,   более   совершенных   средств,   обладающих
центральным действием и влияющих на аппетит и пищевое поведение пациентов. В
этом     плане     интересны     исследования      препарата      сибутрамин
(beta-phenethylamine),    являющегося    ингибитором    обратного    захвата
норадреналина и  серотонина  в  структурах  мозга.  По  замыслу,  он  должен
сочетать в себе эффекты центральных  агонистов  катехоламинов  и  серотонина
[Ryan D.H, et al., 1995].
   Так в преклинических исследованиях было продемонстрировано, что  препарат
снижает потребление пищи у крыс с ожирением и вызывает снижение массы  тела,
зависящее от дозы [Ryan D.H, et al, 1995].  В  клинических  исследованиях  с
плацебо-контролем у пациентов, больных ожирением, при назначении сибутрамина
5, 20 и 30 мг в сутки, так же наблюдалось зависящее от дозы  снижение  веса.
Максимум из потерянного приходился на первые 12  недель  лечения.  Однако  и
позднее, особенно при применении  доз  около  30  мг  в  сутки,  наблюдалось
снижение веса. Авторы отметили, что побочные эффекты у  сибутрамина  если  и
имеются, то они мягкие и в большинстве случаев не требуют отмены препарата и
прекращения лечения.
   В качестве препарата, модифицирующего пищевое поведение,  и,  тем  самым,
активного при лечении ожирения испытывался и флувокцетин (прозак, Эли  Лили,
США), известный более как антидепресант. Действительно, в ряде  исследований
с двойным  плацебо  контролем  продемонстрирована  способность  флувокцетина
усиливать эффект гипокалорийной диеты. Однако улучшение переносимости  диеты
отмечали далеко не все пациенты. В этой связи Goldstein D. J. et al.  [1995]
предположили, что механизм развития ожирения у  разных  больных  может  быть
разный и поэтому флувокцетин не может помогать всем больным.
   В ряде исследовательских центров продолжаются попытки  разработать  схемы
комбинированной фармакотерапии ожирения. Atkinson R. L. и  соавторы  [1995],
рассуждая на эту тему,  предлагают  схему,  включающую  в  себя  и  агонисты
серотонина и центральные адренэргические  препараты  и  ингибиторы  кишечной
липазы, и даже определенные нейропептиды, влияющие на пищевое  поведение.  В
рассуждениях авторы ссылаются на  высокую  эффективность  препарата  фен-фен
(фентермин-фенфлюрамин),   включающего   в    себя    центральный    агонист
норадреналина (фентермин) и центральный агонист серотонина- фенфлурамин.


   Физические нагрузки и их место в лечении ожирения
   Физиологические основания применения физических  нагрузок  заключаются  в
том, что окислительные процессы  в  мышцах  во  время  работы  идут  гораздо
эффективней, чем в покое, соответственно усиливается и расход метаболитов  -
углеводов и жирных кислот.  Отсюда  и  порой  возникающее  у  врача  желание
заставить пациента выполнять как можно больше  физической  работы  добиваясь
максимально возможной интенсивности и продолжительности.
   Из анализа  литературы  известно,  что  физические  нагрузки  приводят  к
достоверному и выраженному уменьшению избыточной  массы  тела.  Однако,  это
происходит только в том случае, если их  интенсивность  и  продолжительность
очень  большая,  например,  сравнимая  с  военной   подготовкой   в   армии.
Действительно,  по  данным  L.  Lee  et  al.  [1994]  в  течение  5-месячной
подготовки в  Сингапурской  армии  у  новобранцев  с  ожирением  наблюдалось
снижение веса в среднем на 12,5 кг. Причем, установлено, что уменьшение веса
у них шло только за счет жировой  массы.  Но  это  в  армии.  В  обычных  же
условиях  требовать  от  большинства  пациентов  столь  интенсивного  режима
нагрузок нереально, а в ряде случаев и опасно, особенно если  речь  идет  об
осложненном  ожирении.  Тренировки  же  типа  аэробики  или  аналогичные  им
аэробные  нагрузки  по  60  минут  дважды  в  неделю  сами  по   себе   (без
сопутствующей диетотерапии) не приводят к достоверному снижению массы  тела,
что было продемонстрировано в довольно  большом  числе  исследований  [Saris
W.H., 1995; Garrow J. S., Summerbell C. D., 1995; Saris W.H., 1998]. Так, по
данным W.H. Saris [1998], физические нагрузки такой  интенсивности  сами  по
себе  действительно  не  дают  сколь-нибудь  значимого  снижения  веса.   Но
добавление нагрузок к диетотерапии  улучшает  в  структуре  теряемых  тканей
соотношение  безжировой  и  жировой  массы  в   пользу   безжировой.   Автор
подчеркивает,  что  физические  тренировки  если  и  имеют   самостоятельное
значение,  то  только  в  плане  поддержания  достигнутого  в   ходе   курса
диетотерапии результата.
   Интересно исследование J. S.Garrow и  C.  D.  Summerbell  [1995].  Авторы
провели мета-анализ данных применения физических нагрузок в лечении  больных
с ожирением. Всего для анализа было взято 28  публикаций,  представленных  с
1963 по 1993 год и охватывающих наблюдения более  чем  за  500  мужчинами  и
женщинами. Вот выводы, которые авторы смогли сделать:
   * Аэробные нагрузки у мужчин, назначаемые без какой либо диеты,  приводят
к уменьшению массы тела в среднем на 3 кг за 30 недель. У женщин за  тот  же
период результат еще более скромный и не превышает 1,4 кг.
   * Силовые нагрузки как у мужчин, так и у  женщин  не  ведут  к  значимому
снижению веса, но способствуют увеличению безжировой массы в среднем на 2 кг
у мужчин и на 1 кг у женщин.
   * Согласно данным регрессионного анализа, уменьшение массы тела на 10 кг,
вызванное применением одной  диеты,  сопровождается  уменьшением  безжировой
массы в среднем на 2,9 кг у мужчин и  на  2,2  кг  у  женщин.  Когда  то  же
снижение  веса  достигается  сочетанным  применением  диеты   и   физических
нагрузок, уменьшение безжировой массы составляет только 1,7 кг.
   Подчеркнем,  что  в  рассмотренных  выше  работах,  в  качестве  главного
критерия эффективности применялся показатель снижения общей массы тела. Выше
мы указывали, что основной характеристикой ожирения является масса  жира  и,
соответственно, основной характеристикой эффекта лечения должно быть  именно
уменьшение массы жира. При применении определенных физических нагрузок масса
жира может уменьшаться, а мышечная масса наоборот увеличиваться. И общий вес
при этом может не уменьшаться или уменьшаться незначительно.
   В  качестве  демонстрации  последнего  сошлемся  на  собственные   данные
[Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М., 1998].  Исследовалось  влияние
программы, сочетающей в себе  аэробные  и  силовые  физические  нагрузки  на
морфофункциональные  показатели  организма  практически  здоровых  женщин  в
возрасте 17-25 лет, с ИМТ - 29,1+0,37 кг/м2 и с массой жира, составляющей  с
среднем 36,2+1,6% от общей массы тела (напомним, что в норме  масса  жира  у
женщин составляет порядка 19 - 22% от массы тела [Купер К, 1989]). Программа
включала в себя тр„хразовые  занятия  в  неделю,  продолжительностью  по  80
минут. Занятия были построены на чередовании беговой, танцевальной и силовой
нагрузки с использованием гантелей весом 1,5 кг при пульсовом режиме 130-150
мин-1. Акцента на соблюдение  каких  либо  диетических  рекомендаций  мы  не
делали.
   В ходе эксперимента отмечено статистически достоверное  уменьшение  массы
жира на 8%. Но общая масса тела при этом не изменялась, что было  связано  с
увеличением безжировой массы. Наблюдалась устойчивая достоверная тенденция к
увеличению аэробной физической  работоспособности.  Напомним  читателю,  что
данный показатель в настоящее время  рассматривается  в  качестве  основного
интегрального показателя здоровья [Тхоревский В.И. и соавторы, 1998]. Исходя
из сказанного, можно сделать два вывода.
   * Физические нагрузки  могут  быть  самостоятельным  средством  коррекции
избыточной  массы  тела.  Однако  они  должны  быть   весьма   интенсивными,
продолжительными и выполняться не менее  тр„х  раз  в  неделю.  Поэтому  для
многих  пациентов  страдающих  ожирением,  со   сниженными   функциональными
резервами организма, отягощ„нными сопутствующими  заболеваниями,  физические
нагрузки как самостоятельное средство лечения ожирения неприемлемы.
   * Уменьшение веса тела в ряде случаев не является исчерпывающим критерием
успешности лечебных мероприятий при  коррекции  жировой  массы  тела.  Важно
знать соотношение основных  компонентов  -  мышечного  и  жирового.  Если  в
процессе лечения их соотношение изменяется  в  пользу  мышечного,  то  такое
лечение следует признать эффективным.  Следует  учесть,  что  рост  мышечной
массы и сам по себе может способствовать уменьшению массы жира в организме и
препятствовать его накоплению,  поскольку  параллельно  с  нарастанием  мышц
будет  увеличиваться  основной  обмен,  на  долю  которого  приходится,  как
известно, 70% общего расхода энергии [Wells J. C. 1998].
   Последнее особенно важно у двух категорий пациентов. Первая  категория  -
мужчины и женщины, которых можно было бы назвать  "худыми  толстяками".  Все
они с нормальным весом, но  при  этом  исмеют  избыток  жировой  массы,  при
котором  возможны  проявления   метаболического   синдрома   (like   obesity
metadolism). Понятно, что лечение таких пациентов должно  включать  комплекс
мероприятий, с одной стороны направленных на увеличение массы мускулатуры, с
другой -  на  уменьшение  количества  жира.  А  вес  при  этом  может  и  не
изменяться.
   Вторая категория - это пожилые люди. Известно, что с  возрастом  мышечная
масса  уменьшается.  Это,  естественно,  ухудшает  соотношение   жировой   и
нежировой тканей. Поэтому у таких пациентов нужно ориентироваться не столько
на массу тела, сколько на его состав.  Изменить  же  состав  тела  в  пользу
мышечной массы можно  только  с  помощью  правильно  подобранных  физических
нагрузок. Это делает очевидным применение тренировок в пожилом возрасте.
   В достаточно большом  количестве  работ  исследовался  эффект  применения
тренировок на фоне диетотерапии. При  этом  было  показано,  что  физические
нагрузки  способствуют  более  быстрому  снижению   общей   массы   тела   и
препятствуют расходу безжировой массы тела [Bjorntorp P., 1995].  Уменьшение
расхода безжировой массы при применении диеты  и  нагрузок  по  сравнению  с
эффектом только диеты подтверждено  и  в  мета-анализе,  проведенном  D.  B.
Ballor E. и T. Poehlman [1994]. Как следует из анализа 46 работ, выполненных
в 1960-1991  годах,  в  составе  теряемого  веса,  вызванного  одной  диетой
примерно 25-27% приходится на безжировые ткани. Применение диеты в комплексе
с физическими нагрузками уменьшает этот показатель до 10%.
   Вместе с тем, до настоящего  времени  не  отработаны  оптимальные  режимы
нагрузок.  Полагают,  что  определенным  преимуществом   обладают   нагрузки
небольшой интенсивности,  на  уровне  30-50%  от  максимального  потребления
кислорода, но продолжительные по времени (например, длительные пешие, лыжные
или велосипедные прогулки, а так же плавание).  Так  как  именно  при  таких
нагрузках в основном  расходуются  триглицериды,  тогда  как  при  нагрузках
большей интенсивности преимущественно  расходуются  углеводы  [Wells  J.  C.
1998].
   Необходимо  подчеркнуть,  что  врач  обязательно  должен  добиваться   от
пациента более активного образа  жизни,  тонизирующих  зарядок,  контрастных
водных процедур. Желательно, чтобы физические нагрузки вошли в  образ  жизни
пациента. Так как при отказе от них после окончания лечения возможно  резкое
снижение  окисления  жира  в  организме,  что  может  привести  к   рецидиву
заболевания.
   По  данным  ряда  исследований,  физические  тренировки  могут  оказывать
положительный  эффект  и  при  комплексном  лечении  осложненного  ожирения.
Известно, что на фоне нагрузок повышается чувствительность тканей к инсулину
и уменьшается гиперинсулинизм.  Как  следствие,  у  больных  с  артериальной
гипертензией  может   снижаться   артериальное   давление,   у   больных   с
дислипидемией  может  улучшаться  спектр   липидов   крови   и   уменьшаться
атерогенность плазмы, а у больных  с  инсулиннезависимым  сахарным  диабетом
может наблюдаться улучшение толерантности к  углеводам  и  контроль  диабета
[Guezennec CY 1995]. Кстати, физические тренировки  могут  явиться  здесь  и
самостоятельным методом лечения, если пациент  по  каким  либо  причинам  не
стремится к снижению массы тела, или испытывает непреодолимые трудности  при
соблюдении предписанной диеты.
   Однако, и здесь  мы  должны  с  сожалением  констатировать,  что  вопросы
дозирования нагрузок еще весьма далеки от окончательного решения. В качестве
комментария  возможности  применения  нагрузок  при   осложненном   ожирении
сошлемся на несколько исследований. Yamanouchi K et al. [1995],  исследовали
влияние диеты (1000-1600 ккал день) и дозированной ходьбы  порядка  16000  -
20000 шагов в день (обычно человек совершает порядка 4500 шагов в  день)  на
массу тела и компенсацию инсулиннезависимого сахарного диабета у больных. По
данным авторов, в группе, где больные получали и диету и  нагрузки  через  8
недель лечения было более выраженным уменьшение веса - в  среднем  7  кг  по
сравнению с 4 кг в группе, где больные  получали  только  диету.  У  больных
первой группы значимо повышалась чувствительность тканей к  инсулину,  тогда
как в группе с  одной  диетой  этого  не  наблюдалось.  При  этом  улучшение
чувствительности к инсулину по степени  выраженности  значимо  коррелировало
именно с продолжительностью нагрузок, но не со степенью снижения массы тела.
   Авторы делают вывод, что физические нагрузки у больных с  ожирением  и  с
сахарным диабетом 2 типа не только способствуют более  выраженному  снижению
веса под действием диеты, но и  имеют  самостоятельное  значение,  а  именно
способствуют  повышению  чувствительности  тканей  к  инсулину  и  улучшению
контроля сахарного диабета.
   Вместе  с  тем  встречаются  и  исследования,  где  авторам  не   удалось
продемонстрировать положительное влияние нагрузок на липидный спектр крови и
уровень артериального давления у больных с ожирением [Fox  A.  A.,  et  al.,
1996]. По данным Katzel LI et al. [1995], именно снижение веса а не нагрузки
положительно влияет на  уровень  холестерина,  связанного  с  высокоплотными
липопротеидами. И именно с диетой  а  не  с  нагрузками  связано  уменьшение
инсулинрезистенестности и снижение базальной концентрации инсулина.
   Доказана роль тренировок и в профилактике рецидивов ожирения у  пациентов
после завершения курса снижения массы тела [De Pue  J.  D.  et  al.,  1995].
Согласно мнению  большинства  исследователей,  лучшим  в  плане  поддержания
достигнутого эффекта  является  сочетание  диеты,  физических  тренировок  и
поведенческих навыков, направленных на  соблюдение  принципов  рационального
питания и более активного образа жизни.


   Психотерапия
   В соответствии с современными представлениями об этиологии  и  патогенезе
ожирения, психотерапия, конечно же,  не  является  ведущим  методом  лечения
этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов  лечения  у
пациента может быть выработан новый  стереотип  питания  и  новый  стереотип
образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме,  усилена
ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит  и
закрепит эффект лечения.
   Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет те
или  иные  методы  психотерапии,  зачастую  даже  не  подозревая  об   этом.
Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что
все те трудности, с  которыми  он  встретится  в  ходе  лечения,  он  сможет
преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорошее
здоровье. И от того, на сколько  врачу  удастся  проконтролировать  мысли  и
чувства своего пациента, во многом зависит  эффект  лечения.  Здесь  же  нам
хотелось  бы  рассмотреть  именно  методы  и  возможности   профессиональной
психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов  в  лечении
больных с ожирением.
   Наиболее  часто  врачами   используется   так   называемая   рациональная
психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного
обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в  конечном
счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не  потолстеть.  Обычно  такие
методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок  ремисс