данным P.Pietinen и соавторов [1996], если частота  ожирения  у  взрослых
жителей Финляндии составляет в среднем 19% у мужчин и 18%  у  женщин,  то  в
группе лиц с низким образованием она составляет соответственно 27% и 26%.
   Зависимость частоты ожирения  от  уровня  образования  на  первый  взгляд
представляется парадоксальной, особенно  если  учесть,  что  люди  с  низким
образованием чаще занимаются физическим трудом, а  люди  с  высоким  уровнем
образования  -  умственным.  Вероятней   всего,   причина   связи   высокого
образования  с  более  низкой  частотой  ожирения  заключается  в  том,  что
образованные люди все таки лучше понимают вред ожирения для здоровья,  лучше
разбираются в  жирогенных  свойствах  тех  или  иных  продуктов  питания  и,
соответственно,   соблюдают   посильные   самоограничения,    препятствующие
нарастанию избыточного веса. Кстати, если эта посылка верна, то тогда  верны
и следующие положения:
   * рациональное питание с учетом жирогенности тех или  иных  продуктов  на
уровне популяции способно уменьшать частоту и выраженность ожирения,
   * могут быть эффективны  программы  профилактики  ожирения,  разъясняющие
людям вред этого заболевания для здоровья и  обучающие  их  общим  принципам
рационального нежирогенного питания.
   У  детей  выявляется  довольно  интересная  зависимость  между   школьной
успеваемостью и  заболеваемостью  ожирением.  Показано,  что  дети,  имеющие
ожирение, характеризуются в среднем  более  высокой  успеваемостью,  чем  их
худые сверстники. G. Zoppi и соавторы [1995],  рассуждая  по  этому  поводу,
отмечают, что причина более высокой успеваемости детей  с  ожирением  скорее
всего кроется в том, что опять же в силу избыточного веса они реже участвуют
в играх и, следовательно больше времени проводят за  подготовкой  к  урокам.
Авторы полагают, что более высокая успеваемость полных детей  может  быть  и
следствием их стремления усилить свой социальный статус,  сниженный,  по  их
мнению, из-за полноты. Кстати, существуют  исследования,  показывающие,  что
ожирение у детей тем вероятней, чем ниже уровень образования у их  родителей
[Greenlund K. J. et al., 1996].
   Эпидемиологические    исследования    позволяют    выявить    еще    одну
закономерность. Речь идет о так называемом семейном ожирении  [Greenlund  K.
J. et al., 1996].  По  данным  M.  Guillaume  и  соавторов  [1995],  степень
выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с  ожирением  у  их
родителей. Причем, как отметили авторы, эта связь выражена сильнее чем связь
ожирения у детей с потреблением ими энергии  или  двигательным  режимом.  По
данным K. J. Greenlund et al. [1996], более тесно ожирение у детей связано с
ожирением у матери, чем с  ожирением  у  отца.  Так,  при  ожирении  у  отца
вероятность  развития  этого  заболевания  у  детей  составляет  50%.   Если
ожирением больна мать, то дети будут иметь  избыточный  вес  с  вероятностью
60%, наконец, если ожирением больны и отец и мать, то у детей оно разовьется
с вероятностью 80%.
   Считается установленным, что с увеличением частоты ожирения связан и рост
заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной  гипертензией
(АГ) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Достаточно  информативны
следующие данные: в возрастной группе старше 50 лет у 50% больных  ожирением
повышено АД, у 50% имеется клиника атеросклероза и ИБС,  а  у  30%  признаки
ИНСД [Bray G. A., 1998]. Нередки и случаи, когда у одного  пациента  имеется
сразу два или три из вышеперечисленных заболеваний. По данным ряда  авторов,
мужчины среднего возраста с массой  жира,  превышающей  20%  от  массы  тела
(норма - 12-15%), имеют  риск  инфаркта  миокарда  в  20  раз  превосходящий
таковой у мужчин с нормальной массой жира [Corona Muniz  I.  et  al.,  1996,
Calle E. E. et al., 1999].
   Полагают,  что  с  ожирением  связано  и  повышение  смертности  от  этих
заболеваницй [Bray G.  A.,  1998,  Calle  E.  E.  et  al,  1999].  Последнее
утверждение некоторыми авторами оспаривается. Так M. Stern [1995] пишет, что
хотя частота ожирения в США и выросла за последние 20 лет, смертность от ИБС
за тот же период не только не увеличилась, но даже уменьшилась.  Собственно,
данный факт, как нам представляется, не отрицает связь между заболеваемостью
ожирением и смертностью от ИБС. Он показывает, что данная зависимость  носит
более сложный характер. Действительно, заболеваемость ИБС несомненно связана
с ожирением и  это  подтверждается  большим  количеством  эпидемиологических
исследований [Bray G. A., 1998], но смертность от ИБС зависит не  только  от
заболеваемости ИБС, но и от успехов медицины по лечению данного заболевания.
Другими словами, если бы нам удалось снизить заболеваемость ожирением и, тем
самым  уменьшить  заболеваемость  ИБС,  то  смертность  от  ИБС,   благодаря
достижениям медицины в контроле этого заболевания, снизилась бы еще больше.
   Можно утверждать,  что  при  наличии  ожирения  достоверно  увеличивается
частота развития злокачественных опухолей некоторых  локализаций.  Показано,
что у больных с ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки
[Chow W. H., et al., 1996], рак толстой  кишки,  рак  легких,  рак  молочных
желез [Horn-Ross P. L., 1996] и опухоли женской половой сферы  [Shephard  R.
J., 1996]. Механизм связи ожирения  и  рака  остается  не  выясненным,  как,
кстати,  и  сами  механизмы  опухолевого  роста.  Полагают,  что   развитию,
например,  рака  толстой  кишки  при  ожирении  способствует  жирная  еда  и
гиподинамия,  а  повышение  частоты  рака  яичника   или   молочной   железы
увеличивается в следствии нарушения обмена половых гормонов,  которое  может
наблюдаться при ожирении [Shephard R. J., 1996].
   Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Известно,
что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше [Bray  G.
A., 1998, Oster G, et al, 1999].
   Все сказанное выше,  позволяет  взглянуть  на  ожирение  как  на  болезнь
эволюции  человека  или  как   на   болезнь   современного   образа   жизни.
Действительно,  столь  высокую  распространенность  ожирения   в   популяции
экономически развитых стран нельзя объяснить, не принимая в расчет некоторых
особенностей современного образа жизни, существенных для  развития  ожирения
[Hill J. O., Peters J. C., 1998]. По аналогии с инфекционными  заболеваниями
можно  говорить  о  пандемии  ожирения,  выделяя  в  качестве  пандемических
факторы, способствующие его развитию. Это  прежде  всего  малоподвижность  и
питание с большим количеством жирных продуктов. Увеличение частоты  ожирения
в последнее время напрямую связано с усилением действия именно этих факторов
[Dick A, et al. 1999, Hernandez B, et al. 1999].
   Далее нам хотелось бы рассмотреть ряд  вопросов,  весьма  существенных  в
плане  построения  программ,  направленных  на   уменьшение   заболеваемости
ожирением. К сожалению, вопросы эти  до  сих  пор  не  получили  развития  в
эпидемиологических исследованиях, и нам  не  остается  ничего  другого,  как
анализировать их опираясь на собственный опыт.
   Отношение общества к ожирению
   До настоящего времени в обществе преобладает взгляд,  что  ожирение  есть
наказанное  безкультурие,  наказанное  обжорство,  наказанная  лень,  и  что
лечение тучности - личное и самостоятельное дело того, кто страдает от этого
заболевания. На основание этого отношение к  больным  ожирением  на  бытовом
уровне очень часто имеет оттенок порицания или иронии. Можно  указать  и  на
случаи дискриминации полных людей. Люди, страдающие ожирением, встречаются с
большими трудностями при попытках устроиться  на  работу  или  при  попытках
устроить  свою  личную  жизнь.  Во  многих  странах  стоимость   медицинской
страховки дифференцируется в зависимости от наличия и  степени  выраженности
избытка веса у человека. Это обосновано с той точки зрения, что  вероятность
наступления страховых случаев у тучных  действительно  значимо  выше  чем  у
людей с нормальным весом, но с  точки  зрения  общественной  марали  это  не
обоснованно. Действительно, если общество заставляет тучных больше  страдать
и больше платить, то, будь оно  гуманным,  оно  постаралось  бы,  задействуя
социальные механизмы, сделать так, чтобы люди реже болели ожирением. Другими
словами, общественное сознание еще очень далеко от представлений, что полные
люди это больные люди и причина их заболевания скорее всего не в безудержном
пристрастии  к  еде  а  в  сложных  метаболических  нарушениях,  ведущих   к
избыточному накоплению жира в жировой ткани.
   Соответственно,  общество  еще  далеко  и  от   осознания   необходимости
построения и реализации программ,  направленных  на  профилактику  ожирения.
Безусловно,  такая  программа,  вещь  очень  дорогостоящая,  но  и  проблема
ожирения, как  мы  уже  выше  отмечали,  тоже  стоит  больших  денег.  Нужно
рассматривать как положительное, то, что общество начало тратить  деньги  на
создание  программ  профилактики  таких  заболеваний,  как   гипертоническая
болезнь, инсулиннезависимый сахарный диабет и  ишемическая  болезнь  сердца.
Но, укажем, что патогенез  этих  заболеваний  очень  тесно  переплетается  с
патогенезом ожирения. Отсюда, как нам представляется, было бы целесообразным
уже сейчас строить программы профилактики избыточного веса как  неотъемлемую
часть программ по предупреждению гипертонической болезни, ИБС и ИНСД.
   Отношение врачей к ожирению
   Очень многие врачи  не  считают  ожирение  серьезным  заболеванием  и  не
включают в свои  задачи  проведение  мер,  направленных  на  профилактику  и
лечение  ожирения.  Довольно  часто  врачи  не  осознают   причинной   связи
существующей между ожирением с одной стороны и гипертонической болезнью, ИБС
и ИНСД с другой. Проводя лечение этих заболеваний, врачи  не  настаивают  на
коррекции избыточнгой массы тела, хотя это, как  известно,  является  мощным
фактором улучшения контроля  заболеваний,  причинно  связанных  с  ожирением
[Bray G. A., 1998, ].
   Врачами не до конца осознается,  что  ведущим  методом  лечения  ожирения
являются сочетание  диеты  и  физических  нагрузок.  И  диета  и  физические
нагрузки нуждаются в тщательном, хорошо продуманном и строго  индивидуальном
дозировании. Но часто, когда врач  высказывает  пожелание  похудеть,  он  не
вносит конкретных рекомендаций, оставляя пожелание  похудеть  не  более  чем
пожеланием.
   Нам  представляется,  что  такое  положение  обусловлено  тем,  что   для
большинства  практических   врачей   в   силу   их   образования,   ожирение
воспринимается скорее  как  плод  человеческой  распущенности  и  лени,  чем
конкретное заболевание обмена веществ.

   Отношение пациентов к ожирению
   Ожирение нельзя вылечить без ведома больного.  Ожирение  нельзя  вылечить
без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом и  пациентом.  А
если так, то для достижения хорошего эффекта просто необходимо, что бы  наши
пациенты правильно понимали нас. А как проблему  избыточного  веса  понимают
сами пациенты?
   Согласно нашей оценке в отзывах больных чаще всего присутствуют следующие
характеристики проблемы:
   Похудеть мешает отсутствие силы воли. Во всяком случае,  силы  воли,  как
полагают сами больные, недостаточно что бы сдержать аппетит  и  есть  только
то, что предписывает диета и только в то время, когда она это  предписывает.
Отсюда поиск средств,  направленных  на  снижение  аппетита.  Сверхценностью
чрезмерного аппетита в развитии ожирения определяется и высокая популярность
"кодирования" и подобных ему методов,  направляемых  на  уменьшение  желания
есть.
   Ожирение  есть  нарушение  обмена  веществ,  следствие   "зашлакованности
организма". Отсюда поиск конкретных лекарств от "нарушения обмена веществ" и
препаратов, на которых написано,  что  они  очищают  организм  от  "шлаков".
Вообще, следует отметить, что больные ожирением  очень  доверчивы  и  охотно
соглашаются на применение любых средств,  которые  реклама  рекомендует  для
лечения избыточного веса.
   Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от  их
тучных родителей, и в силу этого является по сути  неизбежным.  Отсюда,  как
они полагают, любое лечение бессмысленно. Ошибочность  данной  точки  зрения
очевидна. По наследству передается не само ожирение,  а  лишь  склонность  к
полноте, то есть более высокая, чем в среднем, способность  набирать  лишние
килограммы.
   У большинства пациентов очень сильна установка  на  самолечение.  В  этой
связи рекомендации врача часто приближаются по  ценности  к  представлениям,
почерпнутым из  популярной  литературы.  Назначения,  осуществляемые  врачом
представляются не более, а порой даже менее  существенными,  чем  назначения
разного рода целителей.
   В представлениях многих пациентов снижено значение такого традиционного и
по  сути  единственного  самодостаточного   метода   лечения,   как   диета.
Представления о диете у большинства  пациентов  носят  характер  неизбежного
самоистязания. Их часто пугает сам термин  "диета"!  Пациенты  очень  охотно
соглашаются с тем, что диеты  бесполезны  и,  что  даже  если  в  результате
самоограничений и удастся сбросить несколько килограммов, то потом  все  эти
килограммы неизбежно вернутся.
   Поскольку неверные представления снижают доверие к рекомендациям врача  и
мешают пациенту правильно и адекватно взглянуть на ситуацию (что  несомненно
отразится на качестве лечения),  необходимо  эти  представления  выявлять  и
исправлять. Укажем, что сейчас, при настоящей экспансии всяких  целительских
и околомедицинских методов в лечении ожирения, сделать  это  очень  и  очень
трудно.

   ОЖИРЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
   Отметим,  что  практически  всегда  ожирение  рассматривается  с  позиций
патоцентризма:  "ожирение  и  гипертоническая  болезнь,  "ожирение  и  ИБС",
"ожирение и метаболический синдром", "ожирение и рак молочной железы" и т.д.
В изученной литературе мы  не  встретили  ни  одной  публикации  посвящ„нной
взаимосвязи  ожирения  со  здоровьем  или   таких,   в   которых   была   бы
сформулирована эта важнейшая научно-практическая задача. Может-быть  отчасти
и   поэтому   проблема   ожирения   до   настоящего   времени    не    имеет
удовлетворительного решения. Появление валеологии, истоками которой является
классическая медицина, позволило шире взглянуть на  дефиницию  здоровья.  Не
ставя перед собой задачу глубокого  освещения  проблемы  здоровья,  косн„мся
лишь тех вопросов, которые соответствуют цели работы.
   Существует довольно большое количество  определений  здоровья  (по  нашим
подсч„там - около 200). Ii?oe ana они aucuaa?o ?ya e?eoe?aneeo caia?aiee. Мы
полагаем, что ainoieiu наибольшего aieiaiey oa из них, a eioi?uo oeacuaaaony
ia cia?aiea niaeaniaaiiinoe ("aa?iiiee") a ?aaioa i?aaiia e nenoai cai?iaiai
i?aaiecia [Брехман И.И., 1988, 1990; Яроцкий А.И.,  1998].  Следует  так  же
учитывать,  что  iiiyoeе   "cai?iaua"   обязательно   niaa??eo   nioeaeuiua,
yeiiiie?aneea, iao?iua, aeieiae?aneea, iaaeoeineea, neiaiee?aneea, yoe?aneea
e a?oaea aniaeou [Царегородцев Г.И., 1975; Агажданян Н.А.  с  соавт.,  1995;
Бундзен П.В. с соавт,. 1998].
   Вместе с  тем  в  практической  работе  врачей  целесообразно  не  только
конкретизировать понятие "здоровье", но и найти  систему  его  измерений.  В
контексте данной работы целесообразным  является  определение  соматического
здоровья. Оно, как правило, выражается через понятие  "нормы".  Соответствие
организма нормальному  состоянию  может  быть  более  или  менее  полным  и,
следовательно,  является  градуальной  категорией.   Разработанной   системы
объективной оценки степени соответствия организма норме в настоящее время не
существует. В обиходе используются такие неч„ткие  термины,  как  "крепкое",
"слабое", "пошатнувшееся", здоровье и т.п. В официальной медицине укоренился
также не вполне определ„нный термин "практически здоров".
   Решение проблемы видится нам через существующее утверждение  о  том,  что
здоровье человека определяется количеством  и  мощностью  имеющихся  у  него
адаптивных резервов [Агаджанян Н. А.,  1983;  Меерсон  Ф.  З.,  1981,  1993;
Амосов Н. М., 1987; Амосов Н. М., Бендет Я. А., 1989; Viru A;  Smirnova  T.,
1995 и др.]. В этой связи интересен подход Н.М.Амосова [1987], предлагающего
понятия "уровень здоровья",  "резервные  мощности  организма",  "коэффициент
резерва" и "количество здоровья".
   Мы не встретили ни одной работы  с  валеологическим  подходом  к  решению
проблемы, заключающемся в раскрытии взаимосвязей компонентов состава тела не
с патологией, а с "количеством здоровья", с гармонией этих показателей.  Нет
валеологических   технологий,   позволяющих   разрабатывать   индивидуальные
программы  оздоровления  с  уч„том  взаимосвязи   жировой   массы   тела   с
интегральными, межсистемными показателями здоровья. Причин этого, по  нашему
мнению, следующие: 1) Современная медицина в большей степени концентрируется
на проблеме болезни, чем на проблеме здоровья и 2) объективные  трудности  в
подборе критериев, которые бы хорошо коррелировали с базисными  показателями
здоровья.
   Как мы уже  отмечали  выше,  понятие  здоровья  тесно  связано  с  такими
понятиями,  как  способность  к  адаптации,  резерв  адаптации,   физическая
работоспособность и иными, близкими к ним, которые поддаются количественному
измерению.  По  существующему  мнению,  в  качестве   такого   интегрального
показателя  здоровья  мог  бы  с  успехом  выступать   показатель   аэробной
производительности [Карпман В. Л. с соавт., 1988; Купер К., 1989;  Eaton  C.
B. et al., 1995; Grandjean P. W., 1996; Koistinen P. et al., 1996; Trappe S.
W. et al., 1997 и др., Тхоревский В.И.  с  соавт.,  1997].  Этот  показатель
легко тестируется. В роли его количественной характеристики могут  выступать
хорошо  известные  показатели  PWC170  и   МПК   (максимальное   потребление
кислорода)* и соотношение МПК/вес [Карпман В. Л. с соавт., 1988,  Тхоревский
В.И. с соавт., 1997]
   Мы исследовали взаимосвязи отдельных компонентов состава тела (жировой  и
мышечной массы) с общей физической работоспособностью [Козупица Г.С., 1998].
Максимальное потребление кислорода (МПК),  рассчитывали  по  В.Л.Карпману  с
соавт [1989].  Жировая  масса  тела  (ЖМТ)  и  мышечная  (ММТ)  определялись
соматотропическим методом по Matiegka  [цитируется  по  Э.  Г.  Мартиросову,
1982].
   Результаты исследований показали,  что  жировая  масса  тела  человека  и
аэробная   производительность,   выраженная   через   соотношение   МПК/вес,
взаимосвязаны   между   собой   (r2=0,47).   Эта   взаимосвязь   описывается
регрессионным полиномиальным уравнением третьей степени:
   ЖМТ = -0,003((МПК/МТ)3 + 0,0593((МПК/МТ)2 + 4,089((МПК/МТ) + 105,2
   Графически названная зависимость представлена на рис. 1.


   Рис. 1. Взаимосвязь жировой массы тела человека (в процентах  от  ОМТ)  с
уровнем аэробной производительности

   Из рисунка видно, что при увеличении жировой массы в интервале 15%-32% от
общей массы показатель МПК/вес отмечается обратная линейная зависимость. Это
подтверждается и  данными  корреляционного  анализа  (r  =  -0,67;  p<0,05).
Зависимость между ЖМТ и соотношением МПК/вес в данном интервале  описывается
следующим уравнением линейной регрессии:
   ЖМТ = -0,32МПК/вес + 37,4
   Затем названная связь становится криволинейной и  на  уровне  ЖМТ  12%  -
теряется (r = -0,07, r2 = 0,04). Поэтому можно утверждать, что интервал  12%
< ЖМТ < 15% - зона наиболее благоприятная для физического здоровья человека.
В ряде руководств утверждается, что максимально допустимая норма  содержания
жира в организме мужчины должна составлять 17-19% [Купер К., 1988]. Уточним,
что данная  величина  определена  статистически  вне  связи  с  какими  либо
количественными   показателями   з