ет   быть   оценен    как    хороший    или
удовлетворительный. Данный эффект не зависит от режима лечения,  но  зависит
от качества соблюдения  режима  профилактики  рецидивов.  Так,  при  анализе
дневников питания в группе с хорошим эффектом потребление жира составляло  в
среднем 37,4(6,59 г в сутки, в группе  с  удовлетворительным  результатом  -
59,6(8,68 г в сутки, в группе с рецидивом ожирения - 86,8(14,57 г в сутки.
   Эффект  маложирного  питания  в  качестве  меры  профилактики   рецидивов
ожирения продемонстрирован и в работах других авторов [Lissner  L.,  et  al,
1997;  Saris  W.  H.,  1998].  Нам  представляется,  что  применение   смеси
Доктор-слим  или  аналогичных   смесей   может   оптимизировать   соблюдение
профилактического режима. Во-первых,  как  отмечали  многие  наши  пациенты,
применение Доктор-слима  перед  едой  несколько  снижает  аппетит  и  делает
процесс потребления пищи более контролируемым. Применение же Доктор-слима  в
качестве продукта повседневного питания для замены молока в молочных  блюдах
уже само по себе уменьшает жирность суточного рациона питания.
   Заключая данную главу, хотелось бы подчеркнуть, что, предлагаемые  режимы
снижения избыточной массы тела и поддержания  полученного  результата  могут
найти достаточно широкое применение в диетотерапии ожирения. Они эффективны,
безопасны  и  достаточно  хорошо  переносятся.  Добавим,   что   поддержание
нормального уровня белка  в  пище,  которое  достигается  применением  смеси
"Доктор-слим" так же может  уменьшать  расход  нежировых  тканей  .  Моменты
индивидуального дозирования диеты могут строиться на принципе увеличения или
уменьшения числа разгрузочных дней. Однако  подчеркнем,  что  в  медицинской
практике при амбулаторном режиме лечения считается опасным и, в силу  этого,
нежелательным, если скорость снижения веса превышает 5 кг за месяц [Lean  M.
E. J., 1998].
   Разработанные нами режимы удобны еще и тем, что пациент может сам выбрать
тот из них, который его в данное время более устраивает, или в ходе  лечения
поменять режим. При появлении  же  необходимости  может  на  какое-то  время
прервать лечение и соблюдать лишь общие принципы профилактики, а потом вновь
вернуться к разгрузочным режимам, не опасаясь, что во время паузы в  лечении
он вновь наберет лишние килограммы.


   Лечение осложненного ожирения
   Из литературы известно, что  если  у  пациентов  ожирение  сопровождается
артериальной гипертензией, дислипидемией и/или сахарным диабетом, есть очень
высокая  вероятность,  что  при  снижении  избыточного  веса  контроль  этих
заболеваний значительно улучшится [Holander et al. 1988; Lean M. E.  J.,  et
al, 1990; Andersson I., Rossner S. 1996; Straznicky N. E., et al,  1999].  В
ряде случаев этот эффект может быть очень  выраженным  и  будет  наблюдаться
нормализация артериального давления, обратное развитие  эхокардиографических
признаков гипертрофии левого желудочка, улучшение показателей липидов  крови
и   атерогенности   плазмы,   нормальный    уровень    глюкозы    крови    и
гликолизированного гемоглобина крови [Wannamathee G., Shaper  A.  G.,  1989;
Lean M. E. J., 1998; Foreyt J. P., Poston W. S. 1999; Howard B.  V.,  1999].
Было установлено так же, что для достижения  лучшего  контроля  заболеваний,
связанных с ожирением вовсе не обязательно  стремиться  к  нормальной  массе
тела, а достаточно добиться снижения массы тела на 5-10% от исходного  [Lean
M. E. J., 1998].
   В ряде эпидемиологических исследований  было  установлено,  что  снижение
избыточного веса уменьшает вероятность смерти от  заболеваний,  связанных  с
ожирением, и увеличивает продолжительность предстоящей жизни [Lean M. E. J.,
Powrie J. K., Anderson A. S. et al., 1990; Lean M. E. J., 1998; Oster G., et
al, 1999].
   Мы исследовали влияние комбинированной программы диетотерапии ожирения  с
применением смеси "Доктор-слим" на параметры  артериального  давления  у  36
пациенток в  возрасте  32  -  48  лет,  больных  артериальной  гипертонией*.
Результаты этого исследования приведены в таблице 17. Таблица 17
   Изменение массы тела и других исследуемых показателей у  женщин,  больных
ожирением в ходе 12 недельного курса комбинированной гипокалорийной диеты
   Показатели
   Исходный уровень
   4 недели
   лечения
   8 недель
   лечения
   12 недель лечения
   Масса тела, кг
   93,1(2,14
   89,8(2,23
   86,9(2,24*
   84,6(1,97*
   ИМТ кг/м2
   34,5(0,96
   33,2(0,97
   32,2(0,97*
   31,3(0,94*
   Сброшено в % от исходного
   -
   3,5(0,32
   6,7(0,33
   9,1(0,29
   Окружность талии (см)
   101,3(1,97
   98,7(1,89
   96,3(1,96*
   95,2(1,86*
   Т/Б
   0,84(0,02
   0,84(0,02
   0,83(0,01
   0,84(0,02
   Пульс, уд/мин
   77,52(1,04
   73,20(1,14*
   67,24(1,36*
   65,23(1,14*
   Сист. АД, мм рт. ст.
   149,31(3,23
   132,5(3,26*
   125,1(3,56*
   125,7(2,37*
   Диаст. АД, мм рт. ст.
   98,4(2,33
   87,4(2,36*
   82,6(2,32*
   80,1(3,52*
   Глюкоза, ммоль/л
   4,01(0,23
   3,58(0,21
   4,12(0,24
   3,85(0,12
   ИРИ, пмоль/л
   93,9(9,82
   42,9(7,56*
   35,8(8,69*
   38,6(6,68*
   * - различия достоверны по сравнению с исходным уровнем
   Как видно из приведенных данных,  в  ходе  уменьшения  веса  у  пациенток
наблюдается  так  же  и  снижение  уровня  артериального  давления.   Причем
оптимизация АД наблюдается уже через четыре  недели  лечения,  когда  потеря
избыточной  массы  не  превышает  и  5%  от  исходной.  Снижение  уровня  АД
сопровождается уменьшением концентрацией инсулина в крови. Поскольку в  ходе
лечения у пациенток не отмечается значимого изменения концентраации глюкозы,
мы можем заключить, что уменьшение уровня инсулина связано с восстановлением
чувствительности тканей к действию этого гормона.
   Выше мы рассматривали, что синдром  артериальной  гипертензии  у  больных
ожирением  может   развиваться   в   силу   имеющегося   у   них   состояния
инсулинрезистентности тканей, и увеличения концентрации  инсулина  в  крови.
Полученные нами данные позволяют полагать, что уменьшение уровня АД  в  ходе
диетотерапии обусловлено уменьшением данных  метаболических  нарушений  (см.
таблица 17).
   Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в  ходе  диетотерапии
может  быть  обусловлено  питанием  с  низким  содержанием  жиров  в   пище,
уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы  абдоминального
жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии (см. таблица 17).
   Заметим, что если при снижении  жировой  массы  можно  ожидать  улучшения
контроля таких грозных заболеваний, как артериальная  гипертензия,  сахарный
диабет, атеросклероз и  ишемическая  болезнь  сердца,  то  лечение  ожирения
несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода  лечения  этих
заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представлениям, есть
причина названных заболеваний, то такое лечение можно  с  полным  основанием
называть этиотропным.
   К сожалению этот метод в настоящее время не получил должного  применения.
Во всяком случае, мы не настаиваем с должным упорством, чтобы наши  пациенты
худели. Пока мы лишь констатируем, что  снижение  избыточной  массы  тела  у
больных  с  перечисленными  выше  заболеваниями   желательно,   даже   очень
желательно. И возможно это связано с тем, что в арсенале медицины до сих пор
не было надежных методов снижения избыточной массы тела.
   Основные принципы лечения ожирения при наличии  у  больного  артериальной
гипертензии,  ишемической  болезни  сердца  или  сахарного   диабета   могут
оставаться такими же как  и  при  неосложненном  ожирении.  Однако,  наличие
осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно,
что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного
осложнения. Врач должен настаивать на  более  медленном  и  мягком  снижении
веса, памятуя, что резкие диетические ограничения  могут  повлечь  за  собой
стресс и, как следствие,  обострение  течения  того  или  иного  осложнения.
Следует с большей осторожностью  подходить  и  к  назначению  индивидуальных
двигательных  режимов.   Лечебное   действие   физических   тренировок   при
дислипидемиях, артериальной  гипертензии  и  ИНСД  хорошо  известно.  Однако
применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.
   При сопутствующей артериальной гипертензии следует  уделить  определенное
внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что  (-блокаторы
и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем  самым  замыкают
порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и  к  повышению
артериального давления  [Крутикова  Е.  В.,  Преображенский  Д.  В.,  1995].
Отношение к этим средствам должно быть  пересмотрено.  Предпочтение  следует
отдавать  препаратам,  появившимся  сравнительно   недавно   -   ингибиторам
ангиотензинпревращающего  фермента  и  антагонистам  ангиотензина.  У  таких
больных следует с  определенной  осторожностью  назначать  биостимуляторы  и
другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление.
Эта рекомендация  относится  и  к  больным,  у  которых  ожирение  осложнено
ишемической болезнью сердца.
   Следует еще  раз  подчеркнуть,  что  вопрос  о  назначении  гипотензивных
средств должен возникать только в том случае,  если  применение  диетических
мероприятий (маложирное,  разгрузочное  питание  с  ограничением  поваренной
соли) не позволяет достичь контроля артериальной  гипертензии.  Врач  должен
настаивать на уменьшении избытка жировой  массы.  Он  должен  быть  готов  к
уменьшению дозы и даже к полной  отмене  лекарственных  средств  в  процессе
уменьшения  избыточного  веса,  поскольку  это  тоже  может   сопровождаться
улучшением контроля артериальной гипертензии.
   При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и  тяжелой
формах,   когда   компенсация   достигается    соответственно    назначением
сахароснижающих препаратов или инсулина, следует  корректировать  дозу  этих
средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность  тканей  в
инсулине  может  способствовать  развитию  гипогликемических  состояний.  Мы
рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях  терапевтического
или эндокринологического отделения, где  можно  обеспечить  контроль  уровня
глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина
на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть  продолжено  в  амбулаторных
условиях. У таких пациентов следует воздержаться  и  от  применения  жестких
диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется,  что
методом  выбора  у  них  могла  бы  стать  изокалорийная  диета  -  диета  с
односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее.  Нужно  быть
осторожным  и  в  рекомендации  двигательных  режимов  у  больных   сахарным
диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара  крови
может понижаться, что в условиях  применения  инсулина  или  сахароснижающих
средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.
   В последние годы вновь повысился  интерес  к  сахароснижающему  препарату
бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований,  этот
препарат  специфически  повышает   чувствительность   тканей   к   инсулину,
способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин  не  вызывает  повышения
массы тела у больных [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M.,  Ducluzeau  P.
H. 1999;  Yki-Jarvinen  H.,  et  al.,  1999].  В  настоящее  время  основным
показанием к применению метформина является сахарный диабет у  пациентова  с
ожирением. Вместе с тем, имеются  отдельные  сообщения  о  применении  этого
препарата в  плане  коррекции  метаболических  сдвигов  (гиперинсулинизма  и
инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к  углеводам
[Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999]
   При лечении ожирения, осложненного  ишемической  болезнью  сердца  весьма
желательно включать в комплекс препаратов  полиненасыщеннве  жирные  кислоты
из-за их выраженного противосклеротического действия. Здесь так  же  уместны
замечания, высказанные нами в связи с артериальной гипертензией или сахарным
диабетом. Не желательны  чрезмерные  диетические  ограничения  и  чрезмерные
физические нагрузки. Нам представляется не совсем уместным  и  применение  у
таких пациентов (-блокаторов.


   Фармакотерапия ожирения
   Пожалуй, ни при каком другом заболевании фармакотерапия сама по  себе  не
обладает столь низкой эффективностью  и  ни  при  каком  другом  заболевании
именно с лекарственными формами пациенты не связывали бы  столько  надежд  и
ожиданий. Действительно ни один из препаратов не  проявил  своей  активности
при лечении ожирения  в  условиях  монотерапии,  в  среде  двойного  слепого
контроля. И в этой связи к возможностям лекарственного лечения ожирения  как
самостоятельного  метода  лечения  следует  относиться   весьма   и   весьма
сдержанно.
   Средства, влияющие на пищевое поведение
   Препараты, снижающие аппетит и уменьшающие потребность в пище (аноректики
и  диетические  регуляторы)  назначаются  с  целью  улучшения  переносимости
диетотерапии.
   Аноректики - центральные агонисты катехоламинов - амфепромон,  дезопимон,
мазиндол, тримекс и  др.  -  обладают  выраженным  тормозящим  действием  на
аппетит, однако, многочисленные побочные эффекты существенно ограничивают их
применение. Препараты этой группы могут  повышать  артериальное  давление  и
частоту сердечных сокращений, увеличивают потребность  сердца  в  кислороде,
снижают   чувствительность   тканей   в   инсулине.   Именно   поэтому   они
противопоказаны при артериальной гипертензии,  ишемической  болезни  сердца,
при нарушении толерантности  к  глюкозе  и  при  сахарном  диабете  2  типа,
осложнениях, наблюдаемых при ожирении довольно  часто.  Все  препараты  этой
группы при  длительном  приеме  могут  вызывать  привыкание  и  пристрастие.
Поэтому, даже в тех случаях, когда  они  не  противопоказаны,  рекомендуемая
продолжительность их применения не должна превышать трех месяцев. Аноректики
не  ведут  к  стойкой  нормализации  пищевого  поведения.  При   их   отмене
восстанавливается прежний  стереотип  питания,  а  через  какое-то  время  и
прежний вес [Silverstone T. 1992].
   Несколько  отличается  от  аноректиков  новый  диетический  регулятор   -
изолипан (дексфенфлюрамин) - производство "Сервье" Франция [Гинзбург М.  М.,
Козупица Г. С.  1996].  Этот  препарат  специфически  уменьшает  потребление
углеводов и жира, существенно не влияя на потребление белков. На фоне приема
препарата отмечается уменьшение суточной калорийности питания на 20-40%.
   Показано, что изолипан усиливает эффект  диетотерапии.  Существенно,  что
этот  препарат  не  противопоказан  при  типичных  осложнениях  ожирения   -
артериальной гипертензии, атеросклерозе и сахарном диабете. Он  не  вызывает
пристрастий. Имеются работы в которых изолипан применялся длительно  -  6-12
месяцев [Guy-Grand B. 1991].
   До сих пор все клинические исследования выполнены с дозой изолипана по 15
мг дважды в день утром и вечером. Однако, в этих дозировках не менее  чем  в
20% случаев отмечаются  побочные  эффекты,  наиболее  частые  из  которых  -
повышенная утомляемость, сонливость, сухость во рту,  поносы  [Guy-Grand  B.
1991].
   Как было  установлено  в  недавних  исследованиях,  изолипан  приводит  к
необратимым изменениям в  клапанном  аппарате  сердца,  что  далее  ведет  к
развитию сердечной недостаточности и гибели больных [Wong J., et al., 1998].
В настоящее время этот эффект препарата интенсивно  изучается  [Weissman  N.
J., et al., 1999], а пока он практически повсеместно отзывается из  аптечной
сети. Отзываются так же и фенфлюрамин (пондераль - Сервье, Франция).

   Средства, повышающие тонус организма и расход энергии
   Наиболее часто применяются хорошо известные биостимуляторы  -  жень-шень,
элеутерокок, китайский лимонник и др. Обоснование их применения  заключается
в том, что на фоне гипокалорийной диеты отмечается снижение расхода энергии,
а средства, указанные выше могут усиливать расход энергии. Применяются они в
обычных терапевтических дозах.
   Расход энергии усиливается и при назначении тиреоидных гормонов,  однако,
целесообразность  их  применения  у  больных  с   ожирением   до   сих   пор
дискутируется.   Сторонники   назначения   тиреоидных   гормонов    приводят
соображение,  что  при  назначении  гипокалорийной  диеты   довольно   часто
регистрируется угнетение их продукции (T3 low  syndrom).  Противники  же  их
применения приводят довод, что  наряду  с  усилением  липолиза  эти  гормоны
вызывают и катаболизм  белков,  что  по  логике  должно  увеличивать  расход
безжировой массы. Другими словами, вопрос о применении  тиреоидных  гормонов
при ожирении не лишен перспектив, однако до настоящего времени не отработаны
ни точные показания, ни оптимальные режимы их применения.
   Не следует забывать, что кофеин, содержащийся в кофе  способен  усиливать
расход энергии за счет повышения чувствительности  тканей  к  катехоламинам.
Имеются работы, в которых показано увеличение эффекта диетотерапии  на  фоне
применения кофеина. И хотя вопрос о назначении кофеина в виде препарата  еще
не отработан, кофе больным с ожирением, если нет противопоказаний, запрещать
не следует.
   Перспективы фармакотерапии ожирения

   Применение данных средств строится на том  несомненном  принципе,  что  в
энергетическом  обмене  участвует  только  та   доля   нутриентов,   которая
действительно всосалась в кишечнике и вступила в метаболизм.  В  этом  плане
средства,  тормозящие  всасывание  углеводов  и  жиров  способны   уменьшать
фактическую калорийность питания и тем самым усиливать эффект диетотерапии.
   Сравнительно  новым  средством,  демонстрирующим  способность   тормозить
всасывание моносахаридов из кишечника, является  акарбоза  (глюкобай).  Этот
препарат является ферметным ядом, инактифирующим фермент  альфа-глюкозидазу,
который как  известно  отвечает  за  всасывание  глюкозы  и  других  моно  и
дисахаридов в кишечнике. В результате действия акарбозы  всасывание  сахаров
резко  снижается.  Они  транспортируются  дальше  в   толстую   кишку,   где
подвергаются бактериальному брожению. Именно  с  последним  связан  один  из
побочных эффектов действия препарата - выраженный метиоризм.
   Акарбоза заняла  определенное  место  в  лечении  сахарного  диабета  как
средство,  уменьшающее  уровень  постпищевой  гликемии.  В  последнее  время
появились исследования, демонстрирующие эффективность акарбозы и  в  лечении
ожирения.
   Так, Coli P et al. [1996] исследовали применение акарбозы в суточной дозе
300 мг у больных с выраженным  ожирением  (ИМТ  30-40  кг/м2)  и  нарушением
толерантности к глюкозе в течение 12 недель на  фоне  гипокалорийной  диеты.
Контролем служили больные, получавшие только диету. Авторы отметили,  что  в
группе  больных,  получавших  акарбозу  наблюдалось  снижение   веса   более
выраженное, чем  в  контроле.  Одновременно  у  них  был  ниже  базальный  и
стимулированный  уровень  глюкозы.  Вместе  с  тем  больные  жаловались   на
неприятные  ощущения  в  желудочно-кишечном   тракте   (метеоризм,   урчание
кишечника).
   Акарбоза, по-видимому, является первым веществом  из  класса  ингибиторов
ферментов, осуществляющих расщепление сахаров  в  кишечнике,  пригодным  для
клинического использования.
   Первым, но не последним. Ikeda H и Odaka H [1995] сообщили  о  применении
нового ингибитора альфа-глюкозидазы с кодом AO-128 у  крыс  линии  Wistar  с
генетическим ожирением и диабетом. Препарат  ингибировал  так  же  и  другие
ферменты, имеющие отношение к  расщеплению  сахаров  -  мальтазу  и  сукразу
кишечнику.  У  животных,  подвергшихся   действию   препарата,   за