голода уменьшается  и  к  пятому-шестому
дню становится стабильно минимальным, во  всяком  случае  значительно  более
низким, чем в исходный период [Hakala P., et al, 1999; Carmody T. P., et al,
1999; Rogers P. J. 1999]. С учетом этого  врач  может  сориентировать  своих
пациентов, что нужно перетерпеть  имеющиеся  дискомфорты  только  в  течение
первых трех дней.
   Личный опыт убеждает нас, что  разного  рода  препараты  -  аноректики  и
диетические регуляторы,  разработанные  специально  для  уменьшения  явлений
голода, при разумном подходе к назначению и моделированию диеты имеют весьма
и весьма ограниченное применение.
   В качестве способа противодействия чувству неудовлетворенности едой можно
рекомендовать при построении программы питания избегать чрезмерных  запретов
и ограничений. Запретов и ограничений следует стараться избегать даже в  том
случае, если на их введении настаивает сам пациент.
   Считается установленным фактом,  что  в  ходе  соблюдения  гипокалорийной
диеты наблюдается уменьшение всех видов  расхода  энергии,  в  том  числе  и
основной обмен. В  этом  видят  одну  из  причин  снижения  результативности
диетотерапии в ходе  курса  лечения.  Основной  обмен  в  ходе  курса  диеты
снижается, по данным ряда авторов, на 14-25% от  исходного  [Fricken  J.  et
al., 1991; Schutz Y. 1995; Valtuena S. et al., 1996].
   Уменьшение всех видов  обмена  и  расхода  энергии  в  ходе  диетотерапии
следует рассматривать как меру адаптации организма к гипокалорийной диете. У
пациентов  на  фоне  гипокалорийной  диеты  наблюдается  более  глубокий   и
продолжительный сон, некоторое снижение температуры тела, замедление частоты
и силы сердечных сокращений [Karklin A et al., 1994].
   Уменьшение энергетики расхода в  процессе  диетотерапии  замедляет  темпы
похудания и, тем самым, создает известные трудности для пациента. В качестве
одного  из  способов   восстановления   энергозатрат   можно   рассматривать
физические нагрузки [Bryner R. W., et al,  1999].  Действительно,  как  было
показано в ряде исследований,  назначение  аэробных  физических  нагрузок  в
комплексе с диетотерапией способно  предотвратить  или,  во  всяком  случае,
уменьшить степень этого снижения [Lennon D. et al., 1985; Doucet E., et  al.
1999; Bryner R. W., et al, 1999]. Так,  по  данным  Bryner  R.  W.,  et  al,
[1999], применение ежедневных физических тренировок  предотвращает  снижение
уровня основного обмена и  уменьшение  нежировой  массы  тела  у  пациентов,
соблюдаюших диету с выраженно  низкой  калорийностью  (800  ккал/сутки).  По
данным Schultz et al. [1980], для предотвращения снижения  основного  обмена
достаточно ежедневно совершать физические нагрузки средней  интенсивности  в
течение 20 минут.
   Врач,  принимаясь  за  лечение  больного  с  ожирением  и  назначая   ему
диетотерапию, должен так же учитывать, что при  ошибках  в  тактике  лечения
могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех
или иных компонентов пищи и вчастности белка, минералов, витаминов,  омега-3
полиненасыщенных жирных кислот и  пищевых  волокон.  Это  те  факторы  пищи,
которые мы  называем  незаменимыми.  Понятно,  что  диета,  направленная  на
лечение ожирения, должна содержать физиологическую норму данных веществ.
   Лечение ожирения, как и лечение любого  хронического  заболевания  должно
быть непрерывным. После  достижения  снижения  массы  тела  усилия  врача  и
пациента должны быть направлены  на  поддержание  эффекта  и  предотвращение
рецидивов  заболевания.  Действительно,  ожирение  -  болезнь,   максимально
способная  к  рецидивированию.  Вероятность   наступления   рецидива   здесь
приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов  исходная  масса  тела
восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии* [Bray
G. A., Popkin  B.  M.  1998].  В  этой  связи,  соблюдение  режима  питания,
обеспечивающего  поддержание  достигнутого  веса  не  менее  актуально,  чем
соблюдение разгрузочного режима.
   Выше мы уже писали, что в  качестве  нежирогенного  пациенту  может  быть
предложен режим питания со сниженным  примерно  до  35-45  граммов  в  сутки
содержанием жира в пище*. Здесь же укажем, что сама разгрузочная диета может
представлять собой  чередование  двух  режимов  питания  -  разгрузочного  и
неразгрузочного, представляющего собой обычное питание не  содержащее  каких
либо запретов, но со сниженным содержанием жира и в силу этого нежирогенное.
И если разгрузочный режим действительно содержит ряд ограничений  и  требует
определенного психо-эмоционального напряжения  от  больного,  неразгрузочный
ничего такого не требует, соблюдается легко и при этом защищает пациента  от
набора веса. Действительно, в ходе диетотерапии настрой пациента на  лечение
может меняться. И если в  одни  периоды  человек  может  сравнительно  легко
соблюдать  разгрузочный  режим,  то  в  в  другие  периоды,   под   влиянием
каких-нибудь обстоятельств жизни и работы, соблюдение  разгрузочного  режима
может оказаться тягостным и, даже, неисполнимым. В такие периоды пациент мог
бы переключаться  на  неразгрузочный  режим.  По  крайней  мере  мы  избежим
рецидивов ожирения.


   Диетотерапия ожирения
   Вопрос  диетотерапии  ожирения  является   основным   в   лечении   этого
заболевания хотя в научной литературе продолжает дискутироваться вопрос  как
об оптимальной  степени  энергетического  дефицита,  так  и  об  оптимальном
сочетании основных нутриентов в гипокалорийной диете.  В  этой  связи  можно
было бы предложить читателю небольшую классификацию  диет,  применяемых  для
лечения ожирения.
   Так, по степени выраженности энергетического  дефицита  все  диеты  можно
подразделить на диеты с умеренным дефицитом,  когда  калорийность  суточного
рациона колеблется от 1200 до 1800  ккал  ,  диеты  с  выраженным  дефицитом
калорий - с суточной калорийностью порядка 300-800  ккал  и  так  называемые
нулевые диеты - то есть диеты, состоящие из веществ, лишенных энергетической
ценности (пищевые волокна, минералы, витамины, жидкости). Подчеркнем, что  в
последние годы в медицине стран Запада нулевые диеты  для  лечения  ожирения
практически не используются.
   По  соотношению  нутриетов  диеты   можно   было   бы   подразделить   на
сбалансированные и односторонние. В  первом  случае  энергетический  дефицит
достигается за счет примерно равного снижения  содержания  всех  нутриентов,
так что баланс между ними остается похожим на баланс в обычном  питании.  Во
втором  случае  наблюдается  преимущественное  снижение  одного   или   двух
нутриентов - чаще либо жира, либо углеводов, либо и жира и углеводов,  тогда
как содержание белков остается примерно равным суточной норме.
   В зависимости от того, воспроизводятся все запреты и ограничения изо  дня
в день или в диете чередуются дни с разными режимами  питания,  диеты  можно
подразделить на монотонные и  импульсные  или  комбинированные.  Большинство
диет, применяемых в лечение ожирения,  следует  отнести  к  монотонным.  Что
касается  импульсного  принципа   построения   диеты,   то   такой   принцип
исследовался нами и ниже мы его подробно рассмотрим.
   В качестве демонстрации традиционного  подхода  к  диетотерапии  ожирения
можно рассмотреть основные принципы диеты ј8,  применяемой  в  отечественной
медицине как диеты выбора  для  лечения  этого  заболевания  [Справочник  по
лечебному питанию под ред. М.А.Самсонова и А.А.Покровского. - М.:  Медицина.
- 1992. - С. 175-178]. Это ограничение суточной калорийности  на  20-25%  от
исходного уровня за счет резкого ограничение углеводов до 100-200 г в день в
основном за счет легко усваиваемых углеводов. Исключение из рациона  сахара,
кондитерских изделий,  сладких  напитков,  меда,  сладких  фруктов  и  ягод.
Умеренное ограничение жиров в рационе в среднем до 65-75 г в сутки (примерно
60-70%  от  обычного  суточного  потребления).   Физиологически   нормальное
количество белка (в среднем 70-90 г в сутки). Ограничение свободной жидкости
до 1 - 1,2 литра в день. Для усиления эффекта используют  разгрузочные  дни,
обычно с частотой 1 раз в неделю.
   Данная  диета  имеет  ряд  недостатков,  затрудняющих  ее  применение   и
снижающих  эффективность  лечения.  В  частности   можно   отметить   плохую
переносимость диеты из-за монотонного, пресного  и  безвкусного  питания,  с
большим количеством запретов. Имеются  существенные  технические  трудности,
связанные с назначением диеты. Диету должен назначать опытный врач диетолог,
имеющий профессиональные знания по составу тех или иных продуктов, владеющий
принципами замены одних продуктов другими. Опыт показывает, что врачи  общей
практики, терапевты и эндокринологи, имеют  об  этих  вопросах  самые  общие
представления.  Как  результат,  всем  пациентам  без   учета   их   пищевых
пристрастий и особенностей предлагается примерная меню-раскладка на  неделю,
взятая из диетологического справочника.
   Совершенно необоснованным выглядит и уменьшение жидкости в  диете,  если,
конечно же, необходимость этого не определяется осложнениями  ожирения,  или
сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь,  ишемическая  болезнь
сердца  и  недостаточность  кровообращения,  некоторые  заболевания  почек).
Ограничение жидкости очень тягостно  для  организма,  а  в  ряде  случаев  и
опасно, так как способствует камнеобразованию в печени и почках.  Тем  более
что еще никому не удалось убедительно доказать,  что  употребление  воды  ad
libidum препятствует снижению избыточной жировой массы,  а  ее  ограничение,
наоборот, способствует.
   Довольно спорным в свете последних данных, уже  рассмотренных  нами  выше
выглядит и преимущественное уменьшение доли углеводов в питании. Это само по
себе резко нарушает качество питания,  тяжело  переносится  и,  кроме  того,
довольно  быстро  приводит  к  снижению  энерготрат   за   счет   уменьшения
постпрандиального термогенеза и обмена покоя (основного обмена), что в  свою
очередь выражается в замедлении темпов снижения массы тела или в прекращении
похудания.  Ограничение  жиров  хотя  и  рекомендуется,  однако,   как   нам
представляется даже  рекомендованное  количество  жира  остается  достаточно
высоким.
   Несмотря на то, что в здравоохранении России  данная  диета  в  настоящее
время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы
не смогли найти сведений, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь  на
собственные данные по применению диеты ј8 у больных ожирением,  укажем,  что
она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь  в  течение  первого
месяца лечения. Средний результат снижения  веса  за  первый  месяц  лечения
составляет 2,3-3,5 кг. Далее в большинстве случаев несмотря  на  продолжение
диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не выдержав
жестких условий монотонной  диеты.  Диета  ј8  не  приводит  к  формированию
навыков   рационального   питания,   поэтому   после   прекращения   лечения
рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%.
   Недостатки диеты ј8 заключаются,  на  наш  взгляд,  в  том,  что  она  не
учитывает современных представлений о механизмах развития  избыточной  массы
тела [Aeicao?a I. I. Eicoieoa A. N. 1997]. Как было установлено,  уменьшение
доли жира в пище не приводит к компенсаторному увеличению потребления других
нутриентов (белков  и  углеводов)  и  сопровождается  некоторым  уменьшением
привычной калорийности, что в ряде случаев уже само по себе может привести к
снижению веса [Pi-Sunyer  F.  X.,  1990].  Существенно  так  же  и  то,  что
одностороннее ограничение жира в пище не сопровождается усилением аппетита и
чувства голода. Установлено, что гипокалорийные диеты с резким  ограничением
жира и умеренным ограничением углеводов столь же эффективны, как и  диеты  с
обратным соотношением нутриентов, но  при  этом  переносятся  гораздо  легче
[Schlundt D. G. et al., 1993].
   Резюмируя  вышесказанное  мы  могли  бы  сформулировать  новые   принципы
диетотерапии избыточной массы тела и ожирения:
   * Режим, направленный на снижение избыточной массы  должен  выражаться  в
первую очередь в дефиците жиров и лишь во вторую, в дефиците углеводов.  При
этом,  регулируя  степень  выраженности  дефицита  углеводов  мы  могли   бы
регулировать темп снижения веса.
   *  Питание  должно  содержать  физиологическую  норму   белка,   основных
витаминов и минералов, пищевых волокон и, что было подтверждено специальными
исследованиями, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.
   * Желательно, чтобы с самого начала лечение  включало  в  себя  несколько
режимов, один из которых лишь препятствует набору веса и  в  силу  этого  не
содержит каких либо запретов и  хорошо  переносится,  а  другие  вели  бы  к
снижению веса, но имели разные типы построения. Чередуя эти режимы по своему
усмотрению, пациент может сам  выбрать  тот  режим,  соблюдение  которого  в
данный период ему по силам. Это позволит значительно улучшить  переносимость
диеты.
   * Пациент ни в коем случае не должен стремиться к максимально возможномиу
снижению массы тела за минимально возможный срок. Соответственно и врач ни в
коем случае не должен ориентировать пациента  на  достижение  этой  цели.  К
сожалению в большинстве руководств по лечению ожирения темп  снижения  массы
тела является главным, а порою и единственным  критерием  эффекта.  Нужны  и
особые подходы к оценке количества сброшенных килограммов. Как полагают  для
уменьшения  проявлений  метаболического  синдрома,  если  они   имеются,   в
большинстве случаев бывает достаточно снижение массы на 5-10% от  исходного.
В большинстве случаев при исходном весе пациента 80-120  кг  это  составляет
порядка 4-10 кг [Lean M. E. J. 1998].
   * Необходимо помнить,  что  мы  имеем  дело  с  хроническим,  склонным  к
рецидивированию  заболеванием.  Исходя  из  этого  необходимо  ориентировать
пациентов одновременно и  на  посильное  снижение  веса,  и  на  поддержание
достигнутого на данный момент результата. Каждый врач,  имеющий  достаточную
практику лечения ожирения, знает, что это заболевание весьма трудно  лечить.
Расход энергии  в  процессе  соблюдения  гипокалорийной  диеты  уменьшается.
Снижается также способность организма  к  окислению  жиров.  В  этой  связи,
чередование   режимов   питания   -   гипокалорийного    и    изокалорийного
представляется  нам  достаточно  обоснованным.  Во-первых,   это   позволяет
пациентам "отдохнуть" от  ограничений,  свойственных  разгрузочному  режиму.
Во-вторых, при возвращении к обычному (маложирному) питанию  организм  может
восстанавливать обычный расход энергии.
   В своей практике лечения избыточного веса и  ожирения  как  для  создания
разгрузочного, так и неразгрузочного (поддерживающего)  режимов  питания  мы
использовали разработанную нами специальную питательную смесь "Доктор-слим",
построенную из молочных и соевых белков и имеющую следующий состав:  Таблица
7
   Состав смеси "Доктор-слим"
   Инградиент
   На 100 г смеси
   Белок
   42,0 г
   Жир
   2,1 г
   Углеводы
   40,0 г
   Кальций
   1,3 г
   Фосфор
   1,0 г
   Магний
   100,0 мг
   Цинк
   4,6 мг
   Витамин С (аскорбиновая кислота)
   11,0 мг
   Тиамин (витамин В1)
   0,4 мг
   Рибофлавин (витамин В2)
   1,5 мг
   Никотиновая кислота (витамин РР)
   0,9 мг
   Пантотеновая кислота
   3,4 мг
   Витамин В6
   0,4 мг
   Фолиевая кислота
   53,0 мкг
   Витамин В12
   4,5 мкг
   Витамин А
   2400 МЕ
   Витамин Д
   400 МЕ
   Калорийность
   339 ккал

   При растворении смеси из рассчета 15 г (одна полная  столовая  ложка)  на
250 мл воды получается напиток,  имеющий  обычный  молочный  вкус  с  легким
зерновым привкусом. Мы воздержались от соблазна добавить в продукт  при  его
производстве  разного  рода  ароматизаторы  и  вкусовые   добавки,   оставив
пациентам свободу  маневра.  Действительно  от  добавления  к  смеси  чайной
заварки,  кофе  или  ванилина  ее  нутриентный  состав,  а  следовательно  и
свойства, пракутически не  изменяются,  зато  пациент  всякий  раз  получает
напиток некоторого нового вкуса. Продукт  "Доктор-слим"  можно  заквашивать,
использовать для приготовления молочных супов, а так же для замены  обычного
молока в кашах, картофельном пюре и других блюдах. С учетом того, что стакан
обычного молока или кисломолочного продукта содержит порядка  6-7,5  граммов
жира, а продукт "Доктор-слим"  практически  обезжирен,  смысл  такой  замены
понятен.
   Данная смесь построена по принципу других смесей широко  применяющихся  в
настоящее время в медицине Запада для лечения ожирения, особенно в диетах  с
выражено низкой калорийностью (ДВНК) - нутрилет, оптифаст, и др.  [Henry  R.
R, 1991]. Поскольку в отечественной литературе практически нет информации  о
выраженно низкокалорийных диетах,  мы  посчитали  целесообразным  предложить
читателю небольшой обзор.
   Диеты с выражено низким содержанием энергии
   В традиционном виде под ДВНК понимаются диеты с  ежелневным  ограничением
суточной калорийности до 350-700 ккал. Напомним, что  физиологическая  норма
потребления  энергии  составляет  порядка  2500-3500  ккал.  То  есть,  ДВНК
содержит энергии не более 15-25% от обычной суточной калорийности.
   Еще одной важной особенностью данного метода  лечения  является  то,  что
притание при ДВНК осуществляется с помощью специальных  питательных  смесей,
основными нутриентами в которых являются либо  чисто  белки,  либо  белки  и
углеводы в той или иной пропорции. Содержание жира обычно незначительно и не
превышает 3-4 граммов в день.  Это,  как  мы  выше  отмечали,  соответствует
современным  принципам  построения  диет   для   лечения   ожирения.   Кроме
питательных смесей пациенты получают поливитаминные  препараты,  минеральные
добавки, полиненасыщенные жирные кислоты и пищевые волокна.
   Пожалуй, основным преимуществом ДВНК является то, данная диета эффективна
практически в 100% случаев. Снижение веса при ее применении достигается даже
у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Допускается  применение
этой диеты в амбулаторных условиях, хотя,  по  мнению  большенства  авторов,
желателен режим стационара [Bryner R. W., et  al,  1999].  Средняя  скорость
снижения массы тела, по оценкам разных  авторов,  составляет  1,0-2,0  кг  в
неделю [Ryttig K. R., Rossner S., 1995; Pekkarinen T et al., 1996; Hoie  LH;
Bruusgaard  D.,  1995].  Впрочем,  есть  сообщения  и  о  более   выраженных
результатах. Так, по данным Hakala K; et al. [1996] у больных  с  выраженным
ожирением (ИМТ - в среднем порядка 45,6 кг/м2)  в  ходе  6-недельного  курса
ДВНК наблюдалось снижение веса в среднем на 25,7 кг, то есть более чем на  4
кг в неделю.
   В ряде работ исследовалась возможность применения  ДВНК  при  осложненном
ожирении [Kansanen M., et al, 1998; Williams K. V., et al, 1998].  При  этом
отмечено, что в ходе снижения веса у больных отмечается  улучшение  контроля
сахарного диабета [Wing R.R., 1995; Williams K. V., et al, 1998], уменьшение
атерогенности плазмы и снижение повышенного артериального  давления  [Bryson
JM et al. ., 1996; Ewbank PP et al., 1995].
   Вместе с тем ДВНК имеет ряд весьма существенных недостатков, а именно:
   * Плохая переносимость диеты, обусловленном  монотонным,  однообразным  и
низкокалорийным  питанием.  Известно,  что  двухмесячный  курс  диетотерапии
способно завершить не более половины пациентов  от  начавших  лечение  [Hoie
L.H., 1995; Bruusgaard D., 1996].
   * Ввиду адаптации организма к выраженно низкокалорийному питанию, на фоне
применения ДВНК наблюдается уменьшение  суточного  расхода  энергии  и,  как
результат - замедление темпов  снижения  массы  тела  или  даже  прекращение
похудания [Valtuena S. et al., 1995].
   *  Из  побочных  эффектов  ДВНК   следует   отметить   чувсво   слабости,
гол