чимы, но на основе своего опыта  могу  ска-
зать, что лечение рака даже на очень ранней стадии достаточно малоприят-
но. Вы можете снизить свой риск, внимательно следя за  доброкачественны-
ми, но настораживающими изменениями состояния кожи, которые легко устра-
нить.
 
   ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ КОЖИ
 
   Розовые шелушащиеся пятна на участке кожи,  подвергшемся  воздействию
солнца - обычно на лице или шее, - чаще всего оказываются так называемым
актиническим кератозом. У мужчин он чаще, чем у  женщин,  появляется  на
ушных раковинах. Пораженная поверхность на ощупь может  показаться  гру-
бой, гораздо реже - похожей на бородавку или выпуклой; пятна, обычно не-
большие, могут распространяться достаточно широко. В 5-10%  случаев  они
перерождаются в плоскоклеточный рак кожи (см. ниже).
   Я лечу актинический кератоз (включая и  собственный)  жидким  азотом,
замораживая пятно в течение примерно 7 секунд. Анестезия не нужна. Замо-
роженный участок отслаивается и отпадает в течение нескольких дней,  об-
работанная кожа заживает без рубцов. В старые добрые времена  врачи  ис-
пользовали электрическую искру  или  скальпель.  Некоторые  до  сих  пор
пользуются ими, и надо сказать, что хирургическое удаление  -  наилучший
вариант, если врач подозревает злокачественные изменения и  хочет  отос-
лать ткань на исследование.
   При распространенном кератозе назначают мазь, содержащую флюороурацил
("Эфлюдекс", "Флюореплекс"). Втирание мази дважды в день вызывает воспа-
ление пораженной кожи и разрушает кератоз - включая и  невидимые  пятна.
Лечение занимает от 2 до 4 недель, заживление - еще несколько недель.  В
это время обрабатываемый участок кожи покрывается красными пятнами,  что
обычно не нравится пациентам.
   Более крупные и плотные красные бляшки с заметными крупными чешуйками
называются "болезнью Боуэна". Это заболевание чаще всего поражает  облу-
чаемые солнцем участки кожи пожилых белых людей. Оно менее распростране-
но, но более выражено, нежели актинический кератоз,  и  часто  вводит  в
заблуждение врачей, принимающих его за  псориаз  или  экзему.  Вероятно,
придется напомнить доктору, что псориаз редко проявляется в виде  одного
пораженного участка, а экзема обычно чешется. Около 5%  случаев  болезни
Боуэна заканчиваются развитием плоскоклеточного рака кожи.
 
   БЕЗВРЕДНЫЕ И ЗЛОВЕЩИЕ РОДИМЫЕ ПЯТНА
 
   Боязнь родинок, хотя и в меньшей степени,  чем  страх  перед  СПИДом,
заставляет обращаться к врачам многих в общем-то здоровых мужчин. Каждый
знает, что растущая  или  темнеющая  родинка  может  представлять  собою
страшное и часто смертельное злокачественное заболевание - меланому, по-
этому врачи часто удаляют очевидно безвредные родинки только ради  успо-
коения пациентов. Удаление всех без исключения родинок  практически  не-
возможно, поскольку у человека их бывает в среднем около сорока.
   Родинка состоит из клубка клеток, среди которых большинство - мелано-
циты (клетки, создающие пигмент кожи). Их цвет варьируется от серого  до
черного с цветом загара и темно-коричневым в  середине  цветовой  гаммы;
при этом черный цвет не всегда является зловещим признаком.  Пигментиро-
вание вообще не обязательно - многие родинки имеют телесный цвет.  Формы
настолько же разнообразны, как и цвета: от плоского пятнышка до  очевид-
ной шишечки, а поверхность может быть как гладкой, так  и  неровной.  На
некоторых растут волосы - тоже не угрожающий признак. Родинки не являют-
ся следствием солнечной радиации, но чаще возникают на подверженных воз-
действию солнца участках кожи и редко - на ягодицах,  внутренних  частях
рук и других защищенных местах.
   У новорожденных родинок либо нет совсем, либо их очень мало; они  на-
чинают появляться на шестом месяце жизни и  продолжают  увеличиваться  в
числе до достижения человеком 20-25 лет. Позже новых родинок  появляется
мало, а уже имеющиеся с возрастом стареют и выцветают (после 50 лет).  К
80 годам родинки исчезают (это не относится к другим  окрашенным  пятнам
на коже).
   Признаки доброкачественной родинки: равномерная окраска, гладкие ров-
ные границы, не меняющиеся цвет и размер.
   Признаки, которые должны вызывать беспокойство: увеличение, изменение
окраски (включая красный, белый, синеватый и черный цвета) и любые изме-
нения структуры поверхности - растрескивание, образование чешуек,  исте-
чение жидкости, кровотечение или утолщение. Цветовые пятна у границ  ро-
динки считаются особо зловещим признаком.
   Доброкачественные родинки обычно растут медленнее, но часто тоже уве-
личиваются и становятся выпуклыми. Более того, если долго  всматриваться
в любую родинку, она в конце концов будет казаться вам дьявольски непри-
ятной и подозрительной. В таком случае лучше сходите к врачу и спросите,
что делать и когда прийти на следующий осмотр.
 
   РАК КОЖИ
 
   Рак кожи, который вполне можно назвать наиболее распространенным зло-
качественным заболеванием, ежегодно поражает более 600 тыс. американцев,
в основном мужчин, поскольку они больше времени проводят на солнце и  по
роду деятельности чаще испытывают воздействие  дегтя,  смол,  скипидара,
креозота, мышьяка и радиации. Курение  способствует  возникновению  рака
кожи в местах, подвергающихся воздействию табачного дыма, - это в основ-
ном рот и губы. И наконец, риск  увеличивают  наследственность,  болезни
иммунной системы, в частности СПИД.
   Светлокожие мужчины с кельтскими или скандинавскими корнями заболева-
ют чаще, в особенности блондины и рыжеволосые с голубыми глазами. У  бе-
лых рак кожи отмечается в 25 раз чаще, чем у темнокожих, и  риск  у  них
больше на 15%. Эти цифры удваиваются с приближением к экватору на каждые
412 км; у жителя Техаса риск рака кожи в 7,5 раз больше,  чем  у  жителя
Миннесоты, расположенной севернее. Проживание в высокогорной местности с
большей интенсивностью  ультрафиолетового  излучения  также  увеличивает
риск заболевания. Заболеваемость раком кожи постоянно растет.
 
   ТРИ ВИДА РАКА КОЖИ
 
   Наиболее распространенный и излечимый - эпителиома  кожи  -  ежегодно
поражает примерно 500 тыс. американцев, в основном мужчин за 40, подвер-
гающихся воздействию солнца. В 90% случаев эпителиома появляется в  зоне
между верхней губой и границей волосяного покрова головы. Рак нижней гу-
бы - это обычно плоскоклеточный рак, речь о котором пойдет позднее.
   Обычная эпителиома появляется в виде восковидного  розового  прыща  с
язвочкой в центре и тонкими кровеносными сосудами, видимыми  вокруг  его
просвечивающих границ (жемчужно-розовая папула). По мере роста она может
покрыться струпьями, начать кровоточить или образует временную  корочку.
Хотя описание признаков достаточно ясное, любое новообразование на  коже
лучше показать врачу, если оно не исчезает в течение месяца.
   Эпителиома почти никогда не дает метастазов и не убивает больного, но
сама по себе не проходит и медленно увеличивается. Каждый учебник дерма-
тологии считает своим долгом поместить фотографию жертвы этого заболева-
ния с отвратительной зияющей дырой на лице. Поскольку раковые  образова-
ния на коже обычно безболезненны, пожилые люди с более явными  медицинс-
кими проблемами зачастую игнорируют их, поэтому внимательнее  наблюдайте
за своими пожилыми родственниками.
   Плоскоклеточный рак кожи встречается раз в  10  реже  эпителиомы,  но
считается более серьезным заболеванием. Плоские клетки, от которых обра-
зовано название болезни, составляют наружную поверхность кожи. Их  форма
и плотное строение обеспечивают наиболее хорошую защиту от повреждений и
ранений, но слишком сильное воздействие  радиации  или  химикалии  может
вызвать злокачественное перерождение.
   Слегка отклоняясь от темы, скажу, что плоские клетки появляются  и  в
таких местах, где их быть не должно, а происходит это в результате  хро-
нических раздражении - наиболее часто в местах воздействия табачного ды-
ма (рот, глотка, легкие, пищевод, мочевой пузырь), и всегда бывают пред-
раковыми. Рак легких и другие раковые опухоли, вызванные курением, обыч-
но развиваются из злокачественно преобразованных плоских клеток.
   К счастью (поскольку вызванные табаком опухоли легко распространяются
по организму), курение играет незначительную роль в возникновении  рака,
за исключением нижней губы. Будучи на далеко отстоящем втором  месте  от
рака базальных клеток на остальных частях лица, плоские клетки  являются
основой почти всех раковых заболеваний нижней губы, при этом 90% случаев
наблюдается у мужчин (может быть, некоторую защиту женщинам обеспечивает
губная помада). По неясным причинам плоскоклеточный рак кожи проявляется
на тыльных сторонах рук в 3 раза чаще, чем рак базальных  клеток.  Кроме
описанных исключений, оба раковых заболевания проявляются на  идентичных
участках, подверженных воздействию солнца. Рак плоских клеток, в отличие
от рака базальных, чаще всего развивается из отчетливо видимых предрако-
вых изменений кожи (особенно из актинического  кератоза)  и  реже  -  на
участках с явными повреждениями кожи типа старых шрамов  и  следов  воз-
действия радиотерапии и химиотерапии.
   На ранней стадии плоскоклеточный рак выглядит как  небольшая  опухоль
или выпуклость, которая расширяется, изъязвляется, покрывается струпьями
или вырастает в узелок, похожий на бородавку. И вновь повторюсь - сходи-
те к врачу при любом кожном образовании, не исчезающем само  по  себе  в
течение месяца.
   В 1971 году я прочитал студентам лекцию о  злокачественной  меланоме.
Профессора любят иллюстрировать свои лекции наиболее яркими случаями  из
практики, и я последовал этому обычаю. Я показал слайд белой женщины, на
момент постановки  диагноза  выглядевшей  совершенно  нормально.  Второй
слайд, сделанный годом позже, после распространения опухоли,  демонстри-
ровал единственное изменение: ее кожа почернела. Третий слайд показывал,
что почернела и моча. Последующие слайды изображали результаты  посмерт-
ного вскрытия: черную печень, черный мозг - все ткани покойной приобрели
угольно-черный цвет. Несколько недель после этого студенты  толпами  со-
вершали паломничество в дерматологическую клинику для обследования своих
родинок.
   Хотя больные достаточно редко чернеют от  меланомы,  она  заслуживает
внимания. Количество вновь заболевших удваивается каждое  десятилетие  и
непропорционально быстро увеличивается среди молодых людей.
   Солнечный свет, безусловно, играет определенную роль, но все же  сум-
марная экспозиция в случае меланомы имеет меньшее значение, чем при дру-
гих видах рака кожи. У мужчин наиболее вероятным местом поражения  явля-
ется спина, а не лицо, хотя в общем меланома может  появиться  на  любом
месте тела, включая глаза и полость рта. На спине обычно больше родинок,
и вдобавок спина - место наибольшего проявления солнечных ожогов; иссле-
дования показывают, что полученные в детстве солнечные ожоги с волдырями
резко увеличивают риск меланомы.
 
   РОДИНКИ И МЕЛАНОМА
 
   Несмотря на пугающие ассоциации, только в одном случае из трех  мела-
нома развивается из родинки. В большинстве случаев она возникает на нор-
мальной коже, чем несколько отличается от других кожных раковых  заболе-
ваний. Наблюдайте за своими родинками, но если вы чем-то обеспокоены или
имеете  фактор  риска  (светлая  кожа,  тенденция  к  солнечным  ожогам,
родственники, болевшие меланомой), то лучше  пусть  вашу  кожу  осмотрит
врач.
 
   ЛЕЧЕНИЕ
 
   Несмотря на множество новых методик, наилучшим  лечением  большинства
раковых заболеваний кожи остается  операция.  После  инъекции  новокаина
врач удаляет опухоль вместе с частью здоровой кожи. При  раке  базальных
или плоских клеток вырезаемый участок обычно равен примерно 2,5 см2,  но
только не при меланоме с ее стремлением к распространению. Врачи  обычно
определяют вырезаемый участок, отсчитывая 12 мм от границ небольших опу-
холей, но при более крупных меланомах это поле удваивается или даже  ут-
раивается, что требует госпитализации и пересадки кожи.
   При всех своих недостатках хрупкая  кожа  пожилых  людей  заживает  с
меньшим образованием рубцов (шрамов), а возникающие на ней раковые забо-
левания проявляются менее агрессивно. Поэтому врачи часто лечат рак кожи
у пожилых электродиатермией и  выскабливанием.  Под  местной  анестезией
врач соскабливает опухоль  кюреткой,  а  затем  прижигает  ее  основание
электрическим разрядом и удаляет кюреткой выгоревшие ткани. Это подходя-
щий способ для тех, кому ненавистна сама мысль о хирургической  операции
(при условии, что опухоль мала и поверхностна). При крупных образованиях
лучше использовать радиотерапию (это относится и к опухолям на носу  или
на веках).
   Будьте осторожны с такими методами лечения, как лазерная терапия, за-
мораживание и лечение химикатами - неважно, смазывают ли ими опухоль или
делают инъекцию в нее. Хотя заморозка опухолей применяется уже 30 лет, а
лазеры - с 70-х годов,  результаты  далеко  не  столь  впечатляющи,  как
объявляют популяризаторы новейших супернаучных методик.
 
   ЕСЛИ У ВАС РАК КОЖИ, ИЩИТЕ ХОРОШЕГО СПЕЦИАЛИСТА
 
   Лучше всего воспользоваться услугами дерматолога, хотя бы потому, что
он постоянно имеет дело с раком кожи и обладает громадным опытом.
   Хотя излечимость при операции по поводу рака кожи приближается к 95%,
на самом деле эта цифра должна быть меньше из-за рецидивов, крупных  об-
разований, опухолей с размытыми границами и опухолей на носу,  глазах  и
ушах. Весьма эффективна так называемая "операция Моса". Но поскольку по-
ложительный результат чаще всего достигается с помощью обычной операции,
вам, скорее всего, назначат ее, если, конечно, вы не будете возражать.
 
   "ОПЕРАЦИЯ МОСА"
 
   Несколько сотен дерматологов в течение года изучают технику  проведе-
ния операций, разработанную 50 лет назад доктором Мосом (Mohs) для рабо-
ты с тяжелыми случаями рака кожи.
   Врачи предпочитают иссекать большой участок кожи вокруг  опухоли  для
полной уверенности в удалении 100% злокачественных клеток. Это  разумная
мера при опухоли на любой части тела, кроме лица, где после такой опера-
ции остаются безобразные следы. При удалении меньших участков лицо может
не пострадать, но некоторые злокачественные клетки  останутся  на  своем
месте, приводя к рецидиву.
   Техника Моса предусматривает прогнозирование и расчет размеров удаля-
емого участка. Хирург иссекает небольшой сегмент  кожи  вокруг  опухоли,
помечая его ориентацию. Затем края удаленного лоскута тщательно изучают-
ся под микроскопом. Если на границах наблюдаются только нормальные клет-
ки, значит, опухоль удалена полностью и операция практически  закончена.
При наличии злокачественных клеток хирург иссекает  еще  один  небольшой
сегмент вокруг уже удаленного участка. Может потребоваться довольно мно-
го путешествий от операционного стола к микроскопу и обратно, прежде чем
хирург убедится в том, что удалены все злокачественные клетки. Используя
описанную технику, хирург удаляет минимальное количество кожи, а степень
излечимости приближается к 100%
   В каком случае предпочесть "Хирургию Моса". Если опухоль находится на
лице. Однако это очень дорогостоящая операция, как и любая другая из об-
ласти пластической хирургии. Поэтому приведу несколько практических  со-
ветов.
   1. После операции Моса почти не бывает рецидивов. Но радиотерапия  не
менее эффективна, а вот повторная традиционная операция не дает  хороших
результатов.
   2. Это наилучшее лечение для опухолей, которые могут разрастаться  не
только вширь, но и вглубь, что не видно невооруженным глазом. Дерматолог
может сообщить об этом после обследования и биопсии, а вы должны  будете
доверять его решению.
   3. Это лучшая операционная техника для опухолей, расположенных вокруг
глаз, ушей и носа. Тут дерматологу приходится делать то, что другие вра-
чи делают постоянно, - рассуждать. Какой метод лучше? Можно ли использо-
вать обычные хирургические методы? Если да, то как много  кожи  придется
удалить? Квалифицированные врачи делают прекрасные заключения, но ни од-
но из них не может быть идеальным.
 
   КОСМЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
 
   Косметическая хирургия ранее пользовалась успехом в основном  у  жен-
щин, но с 80-х годов мужчины составляют значительное количество ее паци-
ентов.
   - Консультируя своих пациентов, я обычно говорю им следующее: эта хи-
рургия настолько дорога, что от цен перехватывает дыхание;
   - пластическая операция может в какой-то степени улучшить вашу  внеш-
ность, но не рассчитывайте стать после нее юношей;
   - коррекция косметических дефектов часто  дает  мужчинам  возможность
почувствовать себя лучше и увереннее, и это - вполне  разумная  причина,
чтобы пойти на такой шаг. Но пластическая операция не поможет вам приоб-
рести большую популярность или улучшить сексуальную жизнь.
   Естественно, следует выбрать хирурга с хорошей репутацией.
   Наиболее популярные косметические процедуры:
   1. Подтяжка лица - сглаживает обвисшие черты и глубокие морщины. Что-
бы иметь представление, как вы будете выглядеть после операции, положите
ладони на виски, оттяните кожу назад и посмотритесь в зеркало.
   Во время типовой операции хирург делает длинный надрез через  макушку
от одного уха до другого. Приподнимая кожу на лбу, хирург отрезает  мыш-
цы, заставляющие вас хмуриться, и другие, создающие  морщины.  Продолжая
надрез от уха ниже, чтобы освободить кожу щек, подбородка и шеи,  хирург
отделяет кожу от нижележащих тканей, а затем, отрезав излишки, создающие
отвислость, натягивает и подшивает кожу на краях разреза.  Послеопераци-
онный шрам проходит в основном под волосами и потому незаметен.
   Большинство хирургов предпочитают работать, используя местную анесте-
зию и мощные успокоительные средства, потому что  это  безопаснее  и  не
требует ввода в трахею дыхательной трубки, которая мешает видеть лицо во
время операции. Сразу после операции лицо опухает, и у пациента возника-
ет ощущение стянутости, но боль беспокоит редко. В зависимости от  пред-
почтений хирурга пациента отпускают домой либо в тот же день, либо через
день-два. Подкожное кровотечение проявляется в виде  отчетливых  синева-
то-черных пятен, рассасывающихся примерно через месяц, так что некоторые
пациенты предпочитают в этот период не появляться на людях.
   Как и при любой иной хирургической операции, у  пациентов  с  хорошим
здоровьем результаты лучше. Иногда хирурги отказываются оперировать  ку-
рильщиков, поскольку курение ухудшает кровоснабжение лица. Тучные мужчи-
ны также не самые удачные кандидаты, поскольку весь подкожный  жир  уда-
лить невозможно, а поэтому результат операции непредсказуем. У некоторых
мужчин, особенно у смуглых, формируются грубые толстые,  очень  заметные
послеоперационные рубцы. Разумеется, шрам также будет виден у  мужчин  с
поредевшими волосами.
   2. Пластическая операция на веках (блефаропластика) - удаляет излишки
кожи на верхнем и нижнем веках; зачастую она проводится в  комбинации  с
подтяжкой кожи лица. Мужчины после коррекции нависших  век  выглядят  не
такими суровыми и усталыми и даже кажутся моложе. Иногда опущение  верх-
них век затрудняет зрение, но более часто отходит нижнее веко; при  этом
глаз, оставаясь без защиты, раздражается и слезится. Хирург делает  над-
резы через складки век и рядом с ресницами, иссекает излишек кожи и уда-
ляет подкожный жир, а затем накладывает швы. Поскольку  швы  оказываются
среди естественных складок, послеоперационные рубцы обычно едва заметны.
Операция проводится  под  местной  анестезией,  на  фоне  успокоительных
средств.
   После операции на глаза накладываются пузыри со льдом, снижающие при-
пухлость и уменьшающие подкожное кровотечение. Большинство пациентов по-
кидают клинику в тот же день, но до полного исчезновения видимых  следов
операции может пройти месяц.
   3. Удаление морщин - применяется для устранения мелких морщин, на ко-
торые не распространяе