я к наркотикам возможно лишь в ре-
зультате духовного перерождения (если хотите, перевоспитания), а это уже
иголкам и полынным сигаретам не под силу.
   То же самое относится и к любым физиотерапевтическим методам - водным
процедурам, электроаналгезии (аппарат "Трансаир"),  сауне, лечебной физ-
культуре и всему тому подобному. К большому сожалению,  причину наркома-
нии они  устранить  не могут, хотя самочувствие больного более или менее
улучшают.
                                    ***
   В связи  с вышеизложенным, встает вопрос о том,  что же может предло-
жить медицина для предотвращения возврата к наркотикам, то есть рецидива
наркомании. Оказывается, может кое-что, но немного:
   1. Заместительную терапию
   2. Противорецидивную терапию
   3. Личностно-ориентированную психотерапию
   Заместительная терапия
   Заместительной терапией  называется назначение медицинских наркотиков
с целью  "оторвать"  наркомана от нелегальных наркотиков и снизить соци-
альную остроту проблем, сопровождающих наркоманию:  криминальных, семей-
ных, профессиональных и т.д.. В ряде стран для этого используется препа-
рат метадон, которому посвящена отдельная глава 14,  которая так и назы-
вается: "Метадон".
   Заместительная терапия  в России запрещена, и если будет применяться,
то явно не скоро. Может быть, это и правильно - ведь к лечению собствен-
но наркомании заместительная терапия не имеет никакого отношения.
   Противорецидивная терапия
   Главным ее  принципом является искусственное создание такой ситуации,
когда употребление наркотиков заведомо для наркомана (с его информирова-
нного согласия) приведет к смерти или вызовет катастрофическое ухудшение
состояния здоровья. Тот  же самый принцип используется для лечения алко-
голизма методом "подшивки" препарата "Эспераль". Главную роль в нем вра-
чи отводят  инстинкту  самосохранения, как одному из основных инстинктов
человека. К  большому  сожалению,  многие наркоманы сознательно выбирают
саморазрушающее поведение (т.е. наркоманию) так как думают, что в их жи-
зни не существует ничего, чем бы стоило дорожить; у других же влечение к
удовольствию (в данном случае - к наркотикам) "перевешивает" страх смер-
ти, и  написав завещание,  они все-таки делают себе укол - это,  кстати,
случай из жизни. Так что возможности такой терапии также ограничены,  да
и эффект  ни  одного  из ниже перечисленных мероприятий не может продол-
жаться всю жизнь.
   1. Налтрексон  - медицинский препарат,  являющийся антагонистом опиа-
тов. Это значит, что пока в организме находится достаточная доза налтре-
ксона, инъекция наркотика-опиата (например, героина или кустарного "чер-
ного раствора") не только не вызовет эйфории, но может и привести к раз-
витию настоящей  абстиненции  ("ломки"). В России налтрексон встречается
еще под  названием "Нарканти". К большому сожалению,  он баснословно до-
рог. К еще большему сожалению, редкий наркоман соглашается на его добро-
вольное систематическое использование.
   2. "Химзащита"  - процедура,  основанная  на введении налтрексона или
препаратов сходного  с ним  действия, но в "пролонгированной" (длительно
действующей) форме. Срок действия любого из препаратов такого рода огра-
ничен, причем действует закон: чем короче срок действия, тем более выра-
жен эффект препарата. Обычно продолжительность колеблется от 3-х месяцев
до 2-х лет. Химзащита обладает всеми недостатками, перечисленными в пун-
кте 3 о "Кодировании".
   3. "Кодирование"  - термин,  объединяющий довольно разнородную группу
медицинских процедур, после проведения которых употребление определенно-
го наркотика может стать опасным для жизни и здоровья. По ряду причин ни
один из  типов кодирования не может быть эффективным сразу для всех нар-
котиков. Кроме того, зачастую результат кодирования может оказаться неп-
редсказуемым и крайне нежелательным (например, развитие психического за-
болевания вместо  "планировавшегося" инфаркта в случае употребления нар-
котика). Несмотря  на  то,  что  врачи  стараются  определить  продолжи-
тельность защитного действия процедуры максимально точно, это удается не
всегда (медицине  далеко  до  точности математики). В результате на свой
страх и  риск  больной  оказывается  в довольно туманной ситуации: он не
знает, что с ним случиться и когда,  если он вдруг решится на употребле-
ние наркотиков.
   Личностно-ориентированная психотерапия
   Это группа  психотерапевтических  методик, которые предполагают более
или менее  полную перестройку личности с целью формирования антинаркоти-
ческой установки  у больного. Методики могут использоваться самые разно-
родные: модные  психоанализ и НЛП,  не такая модная,  но ничуть не менее
эффективная гештальт-терапия, трансакционный анализ и тому подобные. Для
людей, которые все эти буквы воспринимают как письмо от Фильки,  поясню:
речь идет  о способах  "перевоспитания" (путем словесного воздействия на
глубинные слои психики без применения гипноза) больного. В результате их
применения пациент не только отказывается от наркотиков, но вполне может
стать и несколько другим человеком - например, более ответственным, тру-
долюбивым, взвешенным в словах и поступках.
   Конечно, такой подход к делу вызывает уважение. Да только для личнос-
тно-ориентированной терапии  необходимо довольно много времени (не менее
нескольких месяцев),  и велик шанс рецидива до ее окончания. Кроме того,
стоит она обычно очень недешево. И последнее: сейчас в Петербурге (наве-
рное, и в Москве) специалистов,  способных (и согласных) лечить наркома-
нов этими методами, можно пересчитать по пальцам.

   Глава 16. "ЧИСТКА КРОВИ"

   Когда я слышу просьбу наркомана: "доктор,  пожалуйста,  почистите мне
кровь" - я вздрагиваю, честное слово. Мне так и представляется, что надо
эту кровь целиком выпустить и пройтись по ней одежной щеткой. Кровь, ко-
нечно, не ковер, и ее не чистят. Я не знаю, откуда взялся термин "чистка
крови", но подозреваю, что здесь не обошлось экстрасенсов - специалистов
по "шлакам организма".
   На самом  деле  идет  речь о группе процедур, которые у медиков имеют
общее название  "экстракорпоральная детоксикация". В нее обычно включают
гемосорбцию, плазмаферез и ликворосорбцию. Что же это такое?
   1. Гемосорбция - способ физического воздействия на кровь, заключающи-
йся в том, что ее пропускают через сорбент (это особым образом обработа-
нные кусочки  угля  или  других материалов с большой впитывающей способ-
ностью).
   2. Ликворосорбция  - то же самое,  но с ликвором (спинномозговой жид-
костью).
   3. Плазмаферез  - разделение  крови  на форменные элементы (клетки) и
плазму,  т.е. ту ее часть, которая является просто раствором белков и не
содержит никаких  клеток - ни эритроцитов, не лейкоцитов,  ни каких-либо
других. После разделения форменные элементы возвращают в кровяное русло,
а плазму просто выливают, замещая потерянный объем стерильным раствором.
   Для того, чтобы кровь и плазма не сворачивались в перекачивающем уст-
ройстве и  на сорбенте, их предварительно избыточно насыщают гепарином -
веществом, не  позволяющем  крови  сворачиваться вообще (в том числе и в
сосудах кровеносной системы).
   После того, как кровь или ликвор пропущены через сорбент (при гемо- и
ликворосорбции), они возвращаются туда,  откуда были взяты - кровь в ве-
ну, ликвор - в особое пространство внутри позвоночника.
   Все три  процедуры  могут продолжаться полчаса и более того. Конечно,
они связаны  с нарушением кожных покровов (а в случае ликворосорбции - и
с нарушением  твердой оболочки спинного мозга) и проникновением во внут-
ренние среды организма, а потому являются хирургическими вмешательствами
со всеми  вытекающими последствиями (необходимость стерильности, возмож-
ность осложнений и т.п.).
   Предполагается (по крайней мере так считают больные), что в результа-
те этих  мероприятий кровь (или ликвор) освобождаются от токсинов, кото-
рые образуются  в результате приема наркотиков и это идет на пользу здо-
ровью.
                                    ***
   Я не специалист по экстракорпоральной детоксикации. Однако меня всег-
да мучил  вопрос  - какие же все-таки токсины оседают на сорбенте? И вот
что я ответил на него самому себе.
   Действительно, если наркоман недавно ввел себе наркотик,  этот нарко-
тик мы можем поймать сорбентом. В результате наркотика в крови не будет,
и начнется абстиненция ("ломка"). Цель достигнута.
   Но, с другой стороны,  если мы не сделаем ни гемосорбции, ни ликворо-
сорбции, абстиненция  все равно начнется через 12 часов (самое позднее -
через 24). А если абстиненция уже началась, т.е.  наркотиков в крови уже
нет, а  обычно  так и бывает - никто не проводит гемосорбцию сразу после
приема наркотиков - то отчего же мы тогда пытаемся очистить кровь?
   Выходит, стараемся напрасно, да еще подвергаем больного риску, связа-
нному с  перенасыщением  крови гепарином и нарушением целостности кожных
покровов.
                                    ***
   Иногда наркоманы  (те, кто используют наркотики кустарного изготовле-
ния) утверждают, что кровь "очищается от грязи, которая содержится в на-
ркотиках". Под  "грязью"  они имеют в виду те мельчайшие частички расти-
тельного сырья, которые невозможно отфильтровать домашними методами и от
которых готовые растворы наркотиков становятся темными и непрозрачными.
   Так вот, эти частички действительно попадают в кровь с наркотиком при
внутривенном введении. Но  они не вечно циркулируют в крови,  а довольно
быстро (в  течение нескольких часов) поглощается клетками - макрофагами,
которые плавают в крови. В макрофагах они частично разрушаются, а нераз-
рушившиеся концентрируются  в других клетках, выстилающих внутреннюю по-
верхность кровеносных сосудов, которые называются клетками ретикулоэндо-
телиальной системы (РЭС) и находятся преимущественно в сосудах печени. В
клетках РЭС  они либо разрушаются,  либо так и остаются. И никакая гемо-
сорбция их оттуда не извлечет.
                                    ***
   Но гемосорбцией  лечат  довольно широко, и многие пациенты (хоть и не
все) чувствовали  облегчение в результате такого лечения. В чем же дело?
А в том, что после гемосорбции доктора обычно назначают больным успокаи-
вающие, снотворные и обезболивающие средства. Они-то и помогают.  Но за-
чем тогда гемосорбция?
   Именно поэтому в своем отделении мы не делаем гемосорбцию всем нарко-
манам. Иногда делаем - в двух ситуациях:
   1. Когда налицо передозировка наркотиков, особенно из группы барбиту-
ратов (снотворных)  и надо срочно вывести их избыточное количество, пока
больной не умер от остановки дыхания.
   2. Когда в результате лечения абстиненции успокаивающими, снотворными
и обезболивающими  препаратами больной оказывается "перегруженным" ими -
слишком вялым,  сонливым,  апатичным  и слабым. Вот тогда от гемосорбции
действительно мы  наблюдаем позитивный эффект. Пациенты после нее стано-
вятся бодрее, активнее и лучше себя чувствуют.
                                    ***
   Поэтому советую  Вам  не гонятся за "чисткой крови" и не терроризиро-
вать врачей  требованиями произвести ее. Сами знаете,  Вам это обойдется
недешево. К тому же есть определенный риск, как и при всяком хирургичес-
ком вмешательстве (хоть он и небольшой при гемосорбции и плазмаферезе).
                                    ***
   Особый разговор  о ликворосорбции. Поскольку при этой процедуре нару-
шается целостность не только кожных покровов, но и оболочек спинного мо-
зга и  происходит  проникновение  в пространство, которое является общим
для спинного  и головного  мозга, довольно высок риск развития серьезных
осложнений. Конечно, опытные врачи стараются их избежать, но риск-то ос-
тается! На  фоне  сомнительной эффективности процедур экстракорпоральной
детоксикации при  наркогенной  абстиненции  этот риск представляется мне
неоправданным.
   Кроме того, я неоднократно разговаривал с наркоманами, которых лечили
с помощью  ликворосорбции. Довольно часто они жаловались на сильные боли
в спине, появившиеся  примерно через 3-4 недели после процедуры и усили-
вающиеся в  абстиненции  (естественно, если  наркотизация возобновилась,
что происходит часто).
   Поэтому не  рекомендую прибегать к лечению абстиненции (и вообще нар-
комании) методом  ликворосорбции. Это хороший метод для лечения менинги-
та,  осложнений травм головного мозга,  рассеяного склероза, наконец. Но
только не наркомании.
   К счастью, в Петербурге лицензии на лечение наркомании ликворосорбци-
ей не выдаются. А кто скажет Вам, что имеет такую лицензию - тот солжет.

   Глава 17. УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

   Внимание! Эта глава не для того,  чтобы изучать всю медицину или хотя
бы всю неотложную наркологию. Здесь используется очень упрощенное описа-
ние схем  и приемов, рассчитанное  только  на  оказание  первой  помощи.
   Советую: Близким страдающих наркоманией пройти курсы для домашних ме-
дсестер и научиться на практике оказывать первую медицинскую помощь.
   Осложнениями регулярного  употребления наркотиков являются состояния,
угрожающие жизни  и требующие  неотложной  медицинской помощи. Они могут
развиваться у  любого  наркозависимого. Чем  больше стаж злоупотребления
наркотиками, тем выше вероятность их появления.
   Что это за состояния?
   Я свел их всех в подобие схемы-таблицы. Необходимо заметить,  что не-
посредственно угрожают  жизни только дыхательная и сердечная недостаточ-
ность, которые обычно развиваются сочетано. Состояния, находящиеся у ле-
вого края  схемки, могут постепенно переходить в состояния,  находящиеся
все правее и правее (по стрелочкам).
   Что означают все эти слова вроде "Тромбофлебит", "Сепсис" и "Гиперте-
рмия", Вы  можете  прочесть в главе 3 "Что наркотики приносят людям" - в
той части, где  рассказывается  о последствиях  употребления  наркотиков
опиатной группы.
   Здесь же  поговорим  о том, как  распознать  эти состояния и помочь в
случае их появления.
   Внимание! Если у Вас нет высшего медицинского образования и Вы не ра-
ботаете медсестрой в наркологической или токсикологической больнице, лу-
чшая помощь, которую  вы можете оказать - НЕМЕДЛЕННО сделать так,  чтобы
больной с  угрожающим состоянием оказался под наблюдением профессионалов
(проще всего вызвать "Скорую").
   Передозировка наркотиков
   Является одной  из главных причин развития угрожающих жизни наркомана
состояний. Сейчас особенно часто встречается у злоупотребляющих наркоти-
ками опиатной  группы. Хотя  не  менее  опасна для использующих кокаин и
эфедрон.
   Передозировка опиатов или снотворных взывает остановку дыхания напря-
мую, без каких-либо дополнительных причин. Остановка дыхания в этом слу-
чае не является внезапной, она как бы "развивается" постепенно,  то есть
дыхание больного становится все менее глубоким и все более редким. Внеш-
не это выглядит так, как будто человек просто глубоко спит. Кожа в таких
случаях очень бледная, холодная на ощупь; губы, кончики пальцев и ушей -
синюшной окраски.
   Вопрос родителей: Как определить,  что у наркомана нарушения дыхания?
Лучше всего  - просто  послушать,  как  он дышит. Но ухо надо приблизить
прямо к  лицу  больного. Правильное дыхание - когда во сне человек дышит
глубоко и  ритмично. При  этом вдох-выдох должен быть слышен не менее 12
раз в минуту. Если Вы слышите, что:
   1. Пострадавший вообще не дышит на протяжении 1 минуты.
   2. Дышит реже, чем 10 раз в минуту или чаще, чем 30 раз в минуту;
   3. Он дышит неритмично,  "замирая" на 30-60 секунд,  а затем начинает
дышать глубоко и шумно;
   4. Дыхание очень редкое и еле слышное на протяжении 10 минут и более;
   5. При его дыхании ухом слышны булькающие хрипы - значит,  ему срочно
нужно оказывать помощь и вызывать "Скорую".
   Если Вы  обнаружили редкое поверхностное дыхание у спящего наркомана,
немедленно начинайте  его  трясти  и хлопать по щекам. Если в результате
Ваших усилий  проснется, сядет или вскочит на ноги и громко обругает Вас
- все в порядке, Вы тоже можете обругать его в ответ и успокоиться. Если
он не проснется, проснется не до конца и останется вялым, срочно вызыва-
йте "Скорую". Лучше,  если  "Скорую" вызовет помощник,  а Вы в это время
продолжайте тормошить. Если  больной  стал с Вами хотя бы разговаривать,
заставляйте его  ходить и не прекращайте разговаривать с ним, пока "Ско-
рая" не приедет.
   Если в  результате  Ваших  усилий он все-таки разговаривать не может,
начинайте делать искусственное дыхание "рот в рот". Дело это не сложное,
но требующее  физических усилий, поэтому,  по возможности,  привлеките к
нему здорового мужчину.
   Искусственное дыхание "рот в рот" делается так:
   Уложите пострадавшего на твердую ровную поверхность (лучше всего пря-
мо на пол). Своим пальцем проверьте, нет ли у него во рту каких либо по-
сторонних предметов (например,  рвотных масс). Под плечи (не под голову!
не под  шею!) подложите туго скатанный валик толщиной примерно 15-20 см.
(например, можно  туго  свернуть байковое одеяло) так,  чтобы его голова
была сильно  запрокинута,  а рот открылся. Пальцами выдвиньте его нижнюю
челюсть верх,  как  показано на рисунке. Это необходимо для того,  чтобы
язык пострадавшего не запал и не перекрыл дыхательные пути.
   Зажмите его  ноздри пальцами или бельевой прищепкой - только не очень
тугой,  чтобы не  повредить нос. Глубоко вдохните,  плотно прижмите свои
губы к его и сделайте быстрый сильный выдох (для пострадавшего это будет
вдох). И  делайте так хотя бы 10 (лучше 12) раз в минуту.  Выдохи у него
будут происходить самостоятельно.
   Вы поймете, что работаете правильно,  когда у пострадавшего при дыха-
нии будет  заметно  движение  грудной клетки, а губы и кончики пальцев у
него порозовеют.
   Искусственное дыхание  "рот  в рот" физически настолько трудное заня-
тие, что лучше его производить вдвоем и меняться почаще. Поэтому если Вы
собирались его делать, позовите на помощь.
   Зато это единственный эффективный метод искусственного дыхания.
   Передозировка психостимуляторов (эфедрона, фенамина,  кокаина) опасна
не только  развитием психотического состояния с бредом и галлюцинациями,
но может и непосредственно вызвать тяжелые нарушения ритма сердечных со-
кращений (вот по такому пути: тахикардия => мерцательная аритмия => фиб-
рилляция желудочков  => остановка сердца). Фибрилляция желудочков сердца
сопровождается остановкой  дыхания. Обычно  остановка  дыхания наступает
внезапно, а не постепенно, как при передозировке опиатов.
   Поэтому если Вы обнаружили отсутствие дыхания у пострадавшего, немед-
ленно проверьте  его пульс на сонной артерии (она находится сбоку на шее
чуть ниже  угла  нижней челюсти - пощупайте у себя прямо сейчас, где там
этот пульс. Нашли?  Именно так он выглядит на ощупь). Если дыхания нет и
пульса нет, это называется "клиническая смерть".
   Значит, Вам необходимо помимо вызова "Скорой" начинать неотложные ме-
роприятия -  искусственное  дыхание  "рот в рот" и одновременно закрытый
массаж сердца  (закрытый, потому  что  сердце  массируется через грудную
клетку). Дыхание "рот в рот" описано выше.
   Закрытый массаж сердца делается так:
   Пострадавший укладывается в то же положение, что и для искусственного
дыхания. Сначала (для механической дефибрилляции - "для запуска сердца")
производятся два  сильных, со всего размаха,  удара кулаком по грудине -
по вертикальной оси симметрии грудной клетки на 5-6 см. выше "солнечного
сплетения" (т.е. на  уровне  4-го межреберья).  Если после этого пульс и
дыхание на появились, Вы укладываете ладони - одну на другую - в то мес-
то, куда только что били кулаком (только не всей поверхностью ладони,  а
той частью, которой ладонь присоединяется к предплечью - как показано на
рис. 8), и начинаете производить на грудину резкие толчки всем весом те-
ла так, чтобы грудина уходила вниз на 5-6 см. Частота толчков должна со-
ста