ентрального  характера, а также
спазму голосовой щели.
     Электротравма,  полученная  при  воздействии  на  организм
высоковольтного электричества, имеет следующую особенность: чем
более  значительны  разрушения  тканей на пути прохождения тока
(особенно, если он прошел через конечности), тем менее вероятна
смерть пострадавшего на месте.
     При воздействии на организм тока высокого напряжения может
наступить  глубокое  угнетение  центральной  нервной   системы,
торможение    центров,   управляющих   дыханием   и   сердечной
деятельностью.  Настоящий  симптомокомплекс  получил   название
"мнимой  смерти  при поражении электрическим током". Клинически
это  состояние   проявляется   резко   ослабленными   сердечной
деятельностью  и дыханием. "Мнимая смерть" наступает вследствие
трех основных причин: угнетения функции  продолговатого  мозга,
фибрилляции желудочков сердца, титанического спазма дыхательной
мускулатуры. В состоянии "мнимой смерти" в коре головного мозга
возникает  охранительное торможение, а центры подкорковой сферы
обеспечивают существование  организма  на  минимальном  уровне.
Если   не   принять   экстренных   мер   по   оказанию   помощи
пострадавшему, "мнимая смерть может перейти в настоящую.
     Классификация электротравм включает 4 степени поражения:
     I степень -- кратковременные  судорожные  сокращения  мышц
без потери сознания;
     II   степень  --  судорожное  сокращение  мышц  с  потерей
сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;
     III степень  --  потеря  сознания  и  нарушение  сердечной
деятельности и (или) дыхания;
     IV степень -- моментальная смерть.
     В  более  поздние  сроки  у  пострадавших с электротравмой
развиваются невриты, парезы, параличи и  нарушения  со  стороны
вегетативной    нервной   системы.   Нередки   головные   боли,
головокружение,  сердцебиения.  Пострадавшие  становятся  легко
возбудимыми,  раздражительными,  быстро утомляются, страдают от
бессонницы. В некоторых случаях возможны нарушения психики.
     Все вышеизложенное позволяет отнести электрический  ток  к
факторам,  способным  при изолированном воздействии на человека
стать причиной комбинированного поражения (например, ожог  плюс
разрывы  мягких  тканей,  или вывих сустава, или компрессионные
либо отрывные переломы костей и т. д. ).
     При  поражениях  током  особенно  большое  значение  имеет
грамотное  оказание  первой помощи. В первую очередь необходимо
как  можно   быстрее   "обесточить"   пострадавшего,   отключив
рубильник.  Если по каким-либо причинам это невозможно, следует
помнить:   прикасаясь   к    находящемуся    под    напряжением
пострадавшему  голыми руками, спасатель сам включается в цепь и
может, в свою очередь, получить  травму.  При  оказании  помощи
пострадавшим  необходимо  иметь резиновые перчатки и обувь. При
их отсутствии следует пользоваться  подручными  средствами,  не
проводящими  ток:  досками, пухими ветками, веревками и пр. При
падении на землю высоковольтных  проводов  следует  помнить  об
опасности   поражения   спасателей   "шаговым   напряжением"  и
приближаться к пострадавшему либо  очень  мелкими  шажками,  не
отрывая  подошвы  от  земли,  либо  подпрыгивая на тесно сжатых
ногах. Вытаскивать пострадавшего следует  одной  рукой,  крепко
прижав другую к телу.
     Пораженного   током,  не  подающего  признаков  жизни,  не
следует заранее  считать  погибшим.  В  ряде  случаев  развитие
симптомокомплекса  "мнимая  смерть"  подталкивает  спасателей к
такому выводу.  Достоверными  признаками  биологической  смерти
являются  появление  трупных  пятен  и  трупное окоченение. При
отсутствии этих признаков необходимо  выполнить  весь  комплекс
реанимационных  мероприятий,  причем  начинать их, не дожидаясь
прибатия медицинского персонала,  с  проведения  искусственного
дыхания,  которое  следует  осуществлять  в течение максимально
длительного времени -до появления самостоятельного дыхания  или
явных  признаков  смерти.  При остановке сердца делают непрямой
массаж.
     Если искусственное дыхание и  закрытый  массаж  сердца  не
дают положительного эффекта, необходимо применить электрическую
дефибрилляцию.
     Для  более  эффективной  вентиляции  легких в ряде случаев
возникает  необходимость  осуществить  интубацию   трахеи   или
выполнить трахеостомию.
     Проводят  инфузионную  терапию, направленную на стимуляцию
сердечной деятельности, борьбу с отеком мозга и легких.
     Современный корабль оснащен разнообразными  электрическими
приборами   и   электронной   аппаратурой,  которая  при  своем
функционировании  создает  СВЧ-,  электрические,  магнитные   и
электромагнитные   поля,   действие   которых  на  человеческий
организм изучено еще далеко не в полной  мере.  Тем  не  менее,
достоверно  известно,  что  эти  поля  угнетающе  действуют  на
иммунную систему, вызывая снижение защитных реакций  организма.
Механические  повреждения  у  пострадавших  с данной патологией
заживают медленнее. Особенно это заметно в первой фазе раневого
процесса. В связи с этим, на всех этапах медицинской  эвакуации
пострадавшим   с  такого  рода  механо-физическими  поражениями
показано   широкое    применение    иммуномо,    дуляторов    и
иммуностимуляторов,  адаптогенов,  витаминов, цитохрома C, иных
общеукрепляющих препаратов. Хирургическая обработка ран  должна
быть  возможно  более  радикальной, а послеоперационное ведение
-активным,   со   своевременными   повторными    хирургическими
обработками  ран.  На  этапе  квалифицированной  помощи лечение
раненых с такого рода поражениями должно проводиться  хирургами
совместно   с   терапевтами,   специализирующимися  на  лучевой
патологии.
     Шумы различных уровней и частотного состава,  вибрация  от
работы   двигателей,   укачивание  --  эти  и  другие  факторы,
неизменно воздействующие на личный  состав  в  плавании,  также
угнетающе  действуют  на общую резистентность организма, что, в
частности, выражается в более медленном заживлении  ран,  более
частом осложненном их течении.
     Появившиеся  в  начале  60-х  годов  оптические  квантовые
генераторы (лазеры) получают все более широкое  распростраление
в  науке  и технике, и это делает актуальной проблему изучения,
профилактики и лечения последствий неблагоприятного воздействия
лазерного излучения на организм человека.
     Неблагоприятное  биологическое  воздействие  оказывает  не
только  прямое  лазерное  излучение, но и рассеянное различными
промежуточными элементами и мишенями. Особенно чувствительны  к
световому   излучению   лазера  глаза:  современные  устройства
способны ослепить или серьезно  повредить  зрение  человека  на
расстоянии  в  несколько  километров. Прямое воздействие лазера
достаточной   интенсивности   способно   вызвать   не    только
повреждения  кожного  покрова  (лазерные  ожоги),  но и явиться
причиной  патологических  изменений   со   стороны   внутренних
органов.  Длительное  воздействие малых доз лазерного излучения
способно вызывать  расстройства  периферической  и  центральной
нервной системы, ослаблять защитные реакции организма.
     Ведение  пострадавших  с  комбинированной  механо-лазерной
травмой необходимо осуществлять в  тесном  контакте  хирурга  с
терапевтом-специалистом по лучевым поражениям.

     @CT1=МЕХАНО-ЭКСТРЕМАЛЬНОФАКТОРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

     Выражение "экстремальнофакторные поражения" в значительной
степени  условно,  правильнее было бы говорить об экстремальных
ситуациях, таких, как природные катаклизмы, стихийные бедствия,
катастрофы и аварии, при  которых  жизни  и  здоровью  человека
угрожает целый набор разнообразных поражающих факторов.
     На море такие ситуации чаще всего складываются при авариях
кораблей.   Структура  комбинированных  поражений  при  этом  в
определяющей степени зависит  от  того,  удалось  ли  сохранить
жизнеспособность корабля.
     Во  время  выпрыгивания с терпящего бедствие корабля можно
получить повреждение при столкновении с  частями  корабля,  при
ударе  волной о корпус и даже просто при ударе о воду. В момент
погружения терпящих бедствие в  воду  возможны  столкновения  с
частично затонувшими предметами и обломками, плавающими рядом с
бортом.
     В    случае   неправильного   крепления   некоторые   виды
спасательных жилетов при контакте  с  водой  задираются  вверх,
приводя к чрезмерному вытяжению шеи, при прыжках с высоты может
произойти перелом нижней челюсти или повреждение шеи.

При попадании человека в холодную воду возникает так
называемый холодовый шок, проявляющийся в преходящей
тахикардии, гипервентиляции и повышении кровяного давления.
В некоторых случаях при этом развиваются нарушение функции
внешнего дыхания, судороги, что приводит к утоплению. На
фоне рефлекторной гипервентиляции возможна аспирация воды.
В результате генерализованного периферического спазма
сосудов происходит существенное повышение центрального
венозного давления, причем, чем холоднее вода и чем ближе к
вертикальному положение тела в ней, тем больше поднимается
ЦВД.
     При  попадании  человека в холодную воду возможно развитие
острой сердечно-сосудистой недостаточности, ишемии миокарда или
нарушения мозгового кровообращения, которые, если и не приведут
к смерти сами по себе,  могут  сделать  человека  беспомощными,
привести к утоплению.
     При  прыжках  людей  в  воду  или  при  плавании  на волне
возможно попадание воды в дыхательные пути с временным  спазмом
голосовых связок и асфиксией. В этих условиях при сохранившихся
дыхательных   движениях   вследствие   значительных   колебаний
давления  внутри  легких  возможны  разрывы  леточной  ткани  и
сосудов   --  баротравма  с  газовой  эмболией.  Ее  признаками
являются:  кровотечение  из  дыхательных  путей,  поверхностное
дыхание   с   затрудненным   выдохом,   частый   пульс  слабого
наполнения, подкожная эмфизема в области шеи и груди, парезы  и
параличи   конечностей   и   внутренних   органов,   длительное
бессознательное   состояние,   несмотря    на    восстановление
температуры тела.
     Вероятные сроки выживания человека в холодной воде зависят
от целого  ряда  взаимодействующих физиологических и физических
факторов,  наиболее  важными  из  которых  являются:  состояние
сердечно-сосудистой  системы,  степень  закаленности,  изоляция
тела  от  воды,  состояние  моря,  эффективность  спасательного
жилета  и  другой  защитной  одежды.  Попавшие в воду и имеющие
достаточную опору для плавания на поверхности  в  конце  концов
теряют  сознание  от  гипотермии.  Это  происходит при снижении
температуры  тела  до  34-30<198>C.  Потеря   сознания   делает
невозможной  защиту  пострадавшими  своих  дыхательных путей от
попадания воды, что приводит к утоплению.
     Термином "утопление" обозначают  состояние  человека,  при
котором  он  оказывается  задохнувшимся вследствие погружения в
воду (реже -- в иную жидкую среду). В  классификации  утоплений
выделяют  три их вида: "истинное", "мнимое", или асфиксическое,
и "синкопальное".
     Наиболее  часто  встречается  "истинное  утопление",   при
котором    легкие   оказываются   заполненными   водой.   Вода,
поступающая в альвеолы  под  давлением,  нарушает  газообмен  и
кровообращение,  что  ведет  к  образованию застойных явлений в
малом и большом круге кровообращения, чем и  объясняется  резко
выраженная синюшность пострадавших.
     При  асфиксическом  утоплении легкие не содержат воду. Это
происходит   из-за   замыкания   голосовой   щели    вследствие
рефлекторного ларингоспазма. Имеющийся в легких запас кислорода
позволяет  несколько дольше сохранять работоспособность сердца.
Синюшность у таких пострадавших выражена менее, чем у "истинно"
утонувших.
     Наиболее  редко  "синкопальное"  утопление,  при   котором
смерть  наступает  в  результате  первичной остановки сердечной
деятельности и дыхания.  Тонущие  сразу,  без  видимой  борьбы,
погружаются  на  дно. В результате спазма кожных капилляров при
"синкопальном"  утоплении  пострадавшие  имеют  бледные  кожные
покровы и слизистые оболочки.
     В клиническом течении утопления выделяют три периода:
     @BQ=начальный  период. Длится от начала борьбы за жизнь до
окончательного  погружения  под  воду.  У  пострадавших   может
наблюдаться    как    психомоторное    возбуждение,    так    и
заторможенность. Кожные покровы и  видимые  слизистые  оболочки
бледны,   цианотичны.   Повышенное  АД  и  тахикардия,  которые
наблюдаются  после  извлечения  пострадавших  из  воды,   затем
сменяются  понижением  АД  и  брадикардией.  Для  этого периода
характерна рвота желудочным содержимым  и  проглоченной  водой.
При  асфиксическом  утоплении начальный период может быть очень
коротким  или  вовсе   отсутствовать,   при   синкопальном   --
отсутствует всегда.
     @BQ=агональный   период.   Пострадавший  теряет  сознание.
Дыхание  прерывистое,  с  редкими  судорожными  вдохами.  Пульс
определяется  лишь  на сонных и бедренных артериях. Зрачковый и
роговичный  рефлексы  вялые,  зачастую  наблюдается  отчетливый
тризм.  Изо рта и носа пострадавшего вытекает пенистая жидкость
розового цвета,
     @BQ=период клинической смерти. Характеризуется отсутствием
самостоятельного   дыхания   и   сердечной   деятельности.    У
пострадавших  с  "истинной"  и  асфиксической формами утопления
период  клинической  смерти  очень  короткий.  У  утонувших   в
результате   "синкопального"  утопления  время  пребывания  под
водой, после которого возможно оживление, продолжительнее
-- соответственно, 3-6 и 10-12 минут. При сочетании
"синкопального" вида умирания и утопления в ледяной воде
эти сроки могут увеличиваться до 30 минут и даже более.
     В  начальном  периоде  утопления   помощь   ограничивается
устранением   эмоционального   стресса   и   мероприятиями   по
согреванию -- следует растереть тело  пострадавшего,  дать  ему
горячего чаю.
     Если  пострадавший  был  извлечен  из  воды  в  агональном
периоде   или   периоде   клинической   смерти,   целесообразно
действовать   по   следующей  схеме.  Прежде  всего  необходимо
расстегнуть на пострадавшем стеснаюшую  дыхание  одежду,  затем
освободить  верхние дыхательные пути от инородных тел с помощью
пальца, обернутого платком или марлевой салфеткой.  При  тризме
следует,  не  теряя  времени  на открывание рта, сразу начинать
искусственное дыхание "изо рта в нос".  При  наличии  признаков
клинической  смерти,  помимо  искусственного дыхания, необходим
наружный массаж сердца. О его  эффективности  можно  судить  по
уменьшению   синюшности   кожного   покрова,  сужению  зрачков,
появлению пульса на периферических артериях.
     После   восстановления    самостоятельного    дыхания    и
кровообращения    первую    помощь    пострадавшим    дополняют
поддерживающей    медикаментозной     терапией.     Назначаются
транквилизаторы  (седуксен,  триосазин),  ингаляции  кислорода.
Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии,  следует
уложить  в  боковое  фиксированное  положение  с опущенной вниз
головой и ввести воздуховод. При вздутии верхнего отдела живота
в  целях  предупреждения  аспирации   необходимо   эвакуировать
содержимое    желудка   через   желудочный   зонд.   Применение
дыхательных аналептиков -- по показаниям.  При  развитии  отека
легких показано выполнение ингаляции кислорода с пеногасителями
(спиртом,   антифомсиланом).  Если  эта  процедура  оказывается
неэффективной, необходимы интубация и вспомогательное  дыхание.
Периодически  следует  проводить аспирацию пенистой жидкости из
трахеобронхиального дерева и вновь применять пеногасители.  При
асистолии  в/в  или  внутрисердно  вводят  1  мл 0, 1% раствора
адреналина или норадреналина в 10  мл  изотонического  раствора
хлористого   натрия,  5%  раствора  глюкозы  или  10%  раствора
хлористого кальция.
     При авариях кораблей  нередки  ситуации,  при  которых  по
поверхности   воды   разливаются   горюче-смазочные   и  другие
химические вещества, попадание  которых  на  кожу,  а  также  в
дыхательные   пути  вместе  с  водой,  может  явиться  причиной
отравления или вызвать ожоги.
     При попадании в воду обожженных (что возможно  при  пожаре
на  корабле)  клиническая  картина поражения будет определяться
длительностью их пребывания в воде. Кратковременное  охлаждение
непосредственно   после   получения   ожогов   купирует   общее
перегревание и способствует уменьшению глубины ожогов, если  же
охлаждение было достаточно долгим и развилась гипотермия, общее
состояние пострадавшего утяжеляется.
     При  опрокидывании судна во внутренних его помещениях люди
могут оказаться частично погруженными в воду или же  вообще  не
попасть  в нее, однако здесь им угрожает другая опасность. Даже
если судно останется на плаву, они могут оказаться в  замкнутом
пространстве с недостатком кислорода или воздухом, загрязненным
парами химических веществ и горючего.
     Находясь  на  спасательном плоту, люди подвергаются общему
охлаждению, отморожению по  типу  иммерсионной  стопы,  лишению
воды  и  пищи.  При  голодании происходит повышение катаболизма
тканевых белков, что  является  причиной  нарастания  выработки
мочевины.   На   фоне   недостаточного   потребления   воды   и
обезвоживания организма это приводит к  развитию  интоксикации.
Известно,  что  без воды человек может прожить до 10 суток, без
пищи -- до 30 и даже более. Тем  не  менее,  90%  пострадавших,
оказавшихся  на  спасательных плавсредствах, погибают в течение
первых трех  дней  после  кораблекрушения.  Их  убивает  потеря
надежды   на   спасение,  панический  страх  и  отчаяние.  Лишь
преодолев эти  чувства,  потерпевшие  кораблекрушение  получают
возможность   выжить   и   либо   достичь   берега,  либо  быть
подобранными судами-спасателями.
     При проведении  спасательных  работ  нельзя  требовать  от
пострадавших,  чтобы  они  самостоятельно  поднимались  на борт
корабля. Для этой цели необходимо использовать  подъемные  сети
или корзины, шлюпки или плоты судна-спасателя. Следует избегать
вертикального подъема пострадавших с помощью веревки или лямки,
так  как  это  может  привести  к  развитию сердечно-сосудистой
недостаточности.
     Для  сортировки   пострадавших   следует   выбрать   легко
доступное  крытое  помещение,  где и производится беглый осмотр
пострадавших и принимаются решения об эвакуации  и  очередности
лечения. Выделяют три группы пострадавших:
     1.  Способные  самостоятельно  передвигаться. Как правило,
они не нуждаются в срочной медицинской помощи и могут оказывать
само- и взаимопомощь;
     2.   Не   способные   самостоятельно   передвигаться,   но
находящиеся  в  сознании  и  нуждающиеся в оказании медицинской
помощи;
     3. Находящиеся в бессознательном состоянии и нуждающиеся в
неотложной медицинской помощи.
     Все пострадавшие должны  рассматриваться  как  лежачие  до
всестороннего анализа их состояния. Утоление жажды пострадавших
кипяченой  водой  или  теплым  чаем  даже в больших количествах
обычно  не  становится  причиной  неблагоприятных  последствий.
Питание  пострадавших этой категории требует особого внимания и
специальной диеты.
     При     поступлении     раненых     с     комбинированными
механо-экстремальнофакторными  поражениями  на этап медицинской
эвакуации  важнейшей  задачей   является   выделение   ведущего
поражающего   фактора.   Если   ведущим  является  механическое
повреждение,  то  алгоритм  лечебных  мероприятий  должен  быть
направлен    прежде    всего   на   борьбу   с   кровотечением,
травматическим   шоком,   асфиксией.   Параллельно   проводится
симптоматическое  лечение последствий воздействия экстремальных
факторов внешней среды.
     На этапе оказания квалифицированной  помощи  хирургическая
обработка     ран    у    пострадавших    с    комбинированными
механо-экстремальнофакторными    пораж