гематологического,        геморрагического,
гастроинтестинального,    астеноневротических,    токсемических
синдромов,  профилактики  и  лечения  инфекционных  осложнений,
сердечно-сосудистой       недостаточности.        Хирургические
вмешательства  выполняются  только  по  жизненным показаниям. В
этом периоде использование всех видов швов  и  кожной  пластики
бесполезно и опасно.
     В  четвертом периоде -- реконвалесценции -- осуществляется
терапия остаточных явлений  лучевого  поражения  и  оперативное
лечение   последствий   травм  и  ожогов.  Проводится  комплекс
реабилитационных мероприятий,  к  которым  относятся  усиленное
лечебное  питание  в  сочетании  с  анаболическими  средствами,
общетонизирующие  препараты,  стимуляторы  гемопоэза,  лечебная
физкультура, физиотерапия и др.
     Особое  место  в  лечении  пострадавших с комбинированными
радиационными травмами занимает вопрос хирургической  обработки
ран, загрязненных радиоактивными веществами.
     Степень  резорбции  радиоактивных  веществ  зависит  от их
химического  состава.  Наиболее   выраженной   способностью   к
резорбции  обладают  радионуклиды  щелочных  и щелочноземельных
элементов,  галогенов,  кобальта  и  ряда   других   элементов,
находящихся   в  ионной  форме.  Во  многом  степень  резорбции
радиоактивных  веществ   определяется   их   растворимостью   в
биологических  средах  организма.  Другим  фажным  фактором, от
которого зависит резорбция вещества, является состояние  крово-
и  лимфообращения  в области раны. Большая травматизация мягких
тканей,  развитие  тканевого   некроза,   ишемические   явления
приводят   к  снижению  инкорпорации  радиоактивных  веществ  в
организм. Степень резорбции зависит также от вида  и  характера
раны   и   возрастает  в  следующей  последовательности:  ожоги
термические -- ожоги химические -- ссадины --  рваные  раны  --
резаные раны -колотые раны.
     Всасывание  радиоактивных  веществ  через ожоги зависит от
морфологических  изменений  в  коже,  возникших  в   результате
термического  воздействия.  При ожоге I ст. эпидермис сохранен,
проницаемость для химических веществ  не  изменена,  и  поэтому
степень резорбции радиоактивных веществ будет практически такой
же,  как  и  в  случае  с интактной кожей. При ожогах II ст. на
поверхности кожи происходит отслойка большей или меньшей  части
эпидермиса,  образуются пузыри. Если покрышка пузыря сохранена,
резорбция радиоактивного вещества возрастает  незначительно;  в
обратном случае она сильно увеличивается. При ожогах IIIа, IIIб
и  IV  ст.  на  проницаемость  кожи  для  радиоактивных веществ
существенно влияет природа ожоговой травмы.  Так,  при  ожогах,
вызванных  высокотемпературными  агентами (пламенем, напалмом и
др. ), на поверхности раны формируется плотная корка  ожогового
струпа,   малопроницаемая  для  радиоактивных  веществ.  Рыхлый
влажный струп, образующийся под воздействием горячих  жидкостей
и  пара,  в гораздо большей степени проницаем для радиоактивных
веществ. При ожогах IIIа ст.  иногда  образуются  толстостенные
пузыри,  покрышка  которых  легко  повреждается и отслаивается.
Попадание радиоактивных веществ на такого рода раны приводит  к
выраженной  резорбции  веществ  через  раневые поверхности. При
глубоких ожогах IIIб и IV  ст.  под  плотной  коркой  ожогового
струпа  развивается  отек,  происходит тромбирование сосудов, в
результате   чего   резорбция   радиоактивных   веществ   будет
минимальной.
     В   отличие   от   термических,   при   химических  ожогах
наблюдается проникновение химического агента (а вместе с ним  и
радиоактивного   вещества)   на  существенно  большую  глубину,
которая  определяется  природой  агрессивного  агента   и   его
концентрацией.  Щелочи  вызывают  более глубокие поражения, чем
кислоты,  поскольку  при   воздействии   последних   образуется
коагуляционный  некроз,  препятствующий резорбции радиоактивных
веществ.
     Резорбция  щелочных,  щелочноземельных   элементов   через
ссадины  в  100-200  раз превышает таковую через неповрежденную
кожу. В несколько меньшей мере увеличивается  всасывание  через
ссадины   других   радиоактивных   веществ   --  редкоземельных
элементов, актиноидов, лантаноидов. Высокий уровень  всасывания
радионуклидов   через   ссадины   кожного   покрова  обусловлен
нарушением  барьерной  функции  кожи   вследствие   повреждения
рогового слоя эпидермиса.
     Наибольшая   резорбция  радиоактивных  веществ  происходит
через  резаные  и  колотые  мышечные  раны.  Техника  первичной
хирургической    обработки   ран,   зараженных   радиоактивными
веществами,  не  имеет  принципиальных   отличий   от   техники
обработки  незараженных  ран.  Однако  в  этих случаях особенно
важно тщательное удаление из  раны  нежизнеспособных  тканей  и
инородных тел. Для более полного удаления радиоактивных веществ
раны   промывают   слабыми   антисептическими   растворами  или
физиологическим раствором.  После  обработки  рану  не  следует
зашивать  -- ее необходимо рыхло тампонировать -швы накладывают
лишь тогда, когда появляются нормальные грануляции.
     Эффективность хирургической обработки ран зависит от  вида
раны    и    ее   локализации,   физико-химического   состояния
радионуклида, времени осуществления операции и других факторов.
Так,  хирургическая  обработка  глубоких  кожно-мышечных   ран,
загрязненных   растворимыми   и  легко  резорбируемыми  формами
радионуклидов, не всегда оказывается  эффективной.  Возможности
иссечения  тканей  при  радиоактивном загрязнении, как правило,
ограничены. С другой стороны, чем  раньше  проведено  иссечение
тканей   в  области  раны,  тем  меньше  радиоактивных  веществ
поступит в организм. Следует стремиться выполнить хирургическую
обработку ран  в  течение  первого  часа  после  радиоактивного
загрязнения.  В поздние сроки проводить хирургическую обработку
рваных  и  резаных  ран,  загрязненных   растворимыми   формами
радиоактивных   веществ,   вряд   ли   целесообразно.  Наиболее
благоприятные  условия  для  возможно  более  полного  удаления
радионуклидов  имеют  место  в  случае колотых и колото-резаных
ран, когда радионуклиды  локализованы  в  небольшом  по  объему
участке.
     При  хирургической  обработке  загрязненных радионуклидами
ожоговых поверхностей иссекается весь массив ожоговых ран II  и
IIIа  ст.  в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки.
Проводить иссечение ожоговых ран IIIб  и  IV  ст.  при  наличии
твердого  струпа  нецелесообразно,  ибо такого рода поверхности
хорошо поддаются дегазации.
     При  массовом   поступлении   на   ПМП   корабля   (части)
пострадавших   с   комбинированными  радиационными  поражениями
решающее    значение    приобретает    правильная    сортировка
пострадавших   и,   соответственно,   установление  очередности
оказания помощи и эвакуации.
     Пострадавшим с комбинированными радиационными  поражениями
IV  ст.  тяжести (см. табл. 1) показана только симптоматическая
помощь, направленная на облегчение страданий. Они  не  подлежат
эвакуации, поскольку это может лишь ускорить их гибель.
     @TAB=Таблица     1.     Прогностическая     характеристика
комбинированных радиационных поражений в зависимости от тяжести
поражения<$Fцит. по: Анисимов В. Н. Комбинированные  поражения.
Синдром   длительного   сдавления:   Лекция  для  слушателей  и
студентов. -- Н. Новгород, 1992. -45 с. >.
     @COL1=Степень тяжести
     @COL2=Критерии
     @COL3=Клиническая   и    прогностическая    характеристика
пострадавших
     @COL1=I
     @COL2=доза  облучения  до  2 Гр. + легкая травма или ожоги
I-IIIа ст. до 10%
     @COL3=общее   состояние   у    большинства    пострадавших
удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный,
временная  утрата  боеспособности (трудоспособности) не более 2
месяцев,  в  строй  (к  труду)  возвращаются  практически   все
пострадавшие
     @COL1=II
     @COL2=доза  облучения до 3 Гр. + легкая или средвяя травма
или поверхностные ожоги до 10% или глубокие ожоги до 5%
     @COL3=общее  состояние  удовлетворительное   или   средней
тяжести;    прогноз   для   жизни   и   здоровья   определяется
своевременностью  и  эффективностью  медицинской  помощи;  срок
лечения  --  до 4 месяцев; в стоой (к труду) возвращается более
50% пострадавших
     @COL1=III
     @COL2=доза облучения до 4 Гр. + тяжелая или средняя травма
или ожоги всех степеней более 10%
     @COL3=общее  состояние  тяжелое;  прогноз  для   жизни   и
здоровья сомнительный; выздоровление возможно лишь при оказании
необходимой  медицинской помощи; срок лечения при благоприятном
исходе -- 6 месяцев и более; возвращение в строй  (к  труду)  в
единичных случаях
     @COL1=IV
     @COL2=доза  облучения свыше 4, 5 Гр. + средняя или тяжелая
травма или ожоги более 10%
     @COL3=общее состояние тяжелое и  крайне  тяжелое;  прогноз
неблагоприятный  при всех современных методах лечения; показана
симптоматическая терапия
     В первую очередь врачебную помощь оказывают пострадавшим с
жизненно опасными повреждениями  (комбинированные  радиационные
повреждения   III  ст.  тяжести);  во  вторую  -пострадавшим  с
поражениями II ст. тяжести. Показаниями к первоочередной помощи
являются  нарушения  внешнего   дыхания,   травматический   или
ожоговый   шок,   острая  кровопотеря,  наружное  и  внутреннее
кровотечение, открытый пневмоторакс, острая сердечно-сосудистая
недостаточность. Основная  задача  первой  врачебной  помощи  у
таких пораженных состоит в обеспечении возможности эвакуировать
их  на  этап  квалифицированной  помощи,  где будут выполнены в
первую очередь хирургические операции по жизненным показаниям.
     Лица с комбинированными радиационными  поражениями  I  ст.
тяжести  после  врачебного  осмотра,  наложения или исправления
повязок, введения обезболивающих и других средств  направляются
на следующий этап медицинской эвакуации.

     @CT1=МЕХАНО-ФИЗИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

     Проблема комбинированных механо-физических поражений имеет
особую  актуальность  для  ВМФ,  так  как  современный  корабль
оснащен, разнообразной аппаратурой, которая способна  создавать
СВЧ-,   электрические,   магнитные   и  электромагнитные  поля,
обладающие способностью оказывать  определенное  патологическое
воздействие  на  организм человека. Несоблюдение правил техники
безопасности при пользовании электроприборами, поломка  их  при
авариях и катастрофах могут повлечь за собой электротравмы. При
ведении  боевых  действий электротравмы возможны при разрушении
объектов военной техники и народного хозяйства, при преодолении
разного рода электрических преград. В последние  годы  появился
новый  физический  фактор  поражения  --  излучение оптического
квантового  генератора  (лазерное  излучение)  -который   может
представлять опасность для жизни и здоровья людей и в мирное, и
в военное время.
     Источником   электротравм   на   флоте  является,  главным
образом, техническое электричество. Возможны следующие основные
варианты поражения людей электричеством:
     1.   При   непосредственном   контакте    с    проводником
электрического  тока:  однополюсном, которое чаще всего и имеет
место и не  представляет  серьезной  опасности  при  отсутствии
заземления, и двухполюсном, исход травмы при котором зависит от
путей тока в организме (так называемых "петель тока");
     2.  Через дуговой контакт (для токов высокого напряжения).
Вспышкой вольтовой дуги  повреждаются,  как  правило,  открытые
участки  тела (лицо, кисти рук). Чаще поражения бывают I-II ст.
, поверхностные, но возможны и глубокие термические  травмы,  в
ряде случаев сопровождающиеся закопчением и металлизацией кожи.
Нередко  при вспышке вольтовой дуги ультрафиолетовым излучением
поражаются   глаза   и    развивается    клиническая    картина
электроофтальмии;
     3.  От  "шагового напряжения", возникающего из-за разности
потенциалов  на  двух  конечностях,  касающихся  земли   вблизи
лежащего  на  грунте  провода. Такого рода травмы случаются при
попадании пострадавшего на электризованные участки земли.
     Поражающее действие электрического  тока  зависит  от  его
физических  характеристик  (силы,  напряжения,  типа, частоты),
условий контакта и свойств организма пострадавшего.
     Опасной для человека принято считать силу тока около 0,  1
А.   При   превышении   этого  значения  возникают  смертельные
поражения.
     Механизмы  ответной  реакции  организма   на   воздействие
электрического    тока   различного   напряжения   неодинаковы.
Электричество напряжением до 40 В,  как  правило,  не  вызывает
смертельных   поражений.   Тяжелые   и   смертельные  поражения
возникают при  воздействии  тока  напряжением  127-220  В  (так
называемое  "бытовое  напряжение").  Очень  опасен промышленный
трехфазный  ток  напряжением  380  В.  При  прохождении   через
организм  человека  тока напряжением до 1000 В смерть наступает
чаще  всего  вследствие  развития  фибрилляции   сердца.   Токи
напряжением  выше  1000  В  оказывают  выраженное  теплотворное
воздействие в местах контакта,  что  приводит  к  возникновению
ожогов.   В   местах  контакта  вследствие  выделения  большого
количества  тепловой  энергии  происходит  обугливание  тканей,
приводящее    к   резкому   повышению   их   сопротивления   и,
соответственно, снижению силы тока, что в ряде случаев  спасает
пострадавших от смерти.
     В  диапазоне  110-240  В более опасным является переменный
ток, при напряжении выше 500 В --  постоянный.  При  напряжении
около  500  В опасность переменного и постоянного тока примерно
одинакова.
     Наибольшую  угрозу   для   человека   представляет   собой
переменный ток с частотой 50 Гц, вызывающий фибрилляцию сердца.
По   мере   повышения   частоты  тока  опасность  возникновения
фибрилляций уменьшается. Переменный ток высокого  напряжения  и
большой  силы, но высокой частоты (от 10 до 1000 кГц), является
безопасным и широко применяется в медицинской практике.
     Электрическое   сопротивление   тела   человека   является
определяющим    фактором,    от   которого   зависит   величина
протекающего  тока,  интенсивность  поглощения   энергии.   Оно
зависит  от множества факторов, среди которых основное значение
принадлежит  степени  влажности  кожи  (сухая   кожа   обладает
электрическим  сопротивлением  до  2000  кОм; при увлажнении ее
сопротивление падает до 1 кОма и ниже, в результате чего  резко
увеличивается   сила   тока,   проходящего  через  организм  и,
соответственно,   возрастает   его   опасность   для    жизни),
целостности кожного покрова (при его повреждениях сопротивление
также    падает),   величине   поверхности   контакта   и   его
продолжительности. Электрическое сопротивление зависит также от
пути  тока  по  организму  ("петли  тока").  Наиболее   опасной
является  "нижняя  петля",  проходящая через нижние конечности.
Самый опасный путь тока -- "полная  петля"  --  образуется  при
падении пострадавшего на электрическое препятствие.
     Большое  значение для исхода электротравмы имеет состояние
организма  пострадавшего  и  наличие  (отсутствие)  ослабляющих
организм   факторов,   к   которым   относятся:  психическое  и
алкогольное  возбуждение,   истощение,   утомление,   перегрев,
кровопотеря и др.
     При  повреждении  организма  электрическим  током выделяют
специфическую и неспецифическую составляющие воздействия.
     Специфическое действие тока проявляется  в  биологическом,
электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.
     Биологическое  действие тока состоит в раздражении гладкой
и  скелетной  мускулатуры,  эндокринной   и   нервной   систем,
внутренних   органов.   В   результате   тонических  сокращений
диафрагмы и спазма голосовых связок нарушается функция внешнего
дыхания. Действие тока  на  ердечную  мышцу  вызывает  развитие
фибрилляции  желудочков  сердца.  Спазм  мускулатуры приводит к
резкому  повышению  АД.  Органы  внутренней  секреции  отвечают
выбросом гормонов (в первую очередь -катехоламинов).
     Электрохимическое  действие тока проявляется в расхождении
ионов и концентрации их у разных полюсов. В результате у  анода
возникает  коагуляцйонный  некроз, а у катода -колликвационный.
Образующиеся при электролизе газы и пары воды  нередко  придают
тканям ячеистое строение. В ряде случаев происходит импрегнация
кожи металлом проводника (эффект "металлизации").
     Тепловому  действию  электрического тока в большей степени
подвержены ткани с низкой удельной электропроводностью.  Именно
в  этих тканях, прежде всего -- в коже и костях, в соответствии
с законом Джоуля-Ленца, происходит наибольшее выделение  тепла,
количество    которого   прямо   пропорционально   силе   тока,
электрическому сопротивлению тканей  и  длительности  контакта.
Чем  выше  напряжение  --  тем больше выделяется тепла в местах
контакта, где и возникают ожоги кожного  покрова  и  подлежащих
тканей,   вплоть   до   обугливания.   В  костной  ткани  могут
образовываться так называемые "жемчужные бусы",  представляющие
собой расплавленный, а затем застывший фосфорнокислый кальций в
виде  белых  шариков с пустотами, образовавшимися при испарении
находящейся в костях жидкости.
     Механическое  действие  тока  приводит  к   расслоению   и
разрывам  тканей.  Прохождение  тока  высокого напряжения через
ткани сопровождается мгновенным выделением большого  количества
тепла  и  механической  энергии. При быстром выделении большого
количества  тепловой  энергии   имеет   место   "взрывоподобный
эффект",  в  результате  которого  человека  может  отбросить в
сторону или произойти отрыв конечности.  Механическое  действие
тока тем выше, чем больше напряжение в электрической сети.
     Неспецифическое   действие   тока  обусловлено  выделением
других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне
пределов организма. В частности, от вспышки вольтовой дуги  или
от  раскаленных  (при  прохождении  по  ним  тока)  проводников
возникают термические ожоги кожных покровов. Вспышка  вольтовой
дуги  сопровождается  излучением световой энергии, в результате
чего  возможны  различные  виды   поражений   органов   зрения.
Поражение   человека   высоковольтным   электричеством   сможет
сопровождаться взрывом,  который  повлечет  повреждения  органа
слуха (разрывы барабанной перепонки). Разбрызгивание и сгорание
при  высокой  температуре  металлических  частиц от проводников
электричества может  обусловить  "металлизацию"  кожи.  Нередки
механические  повреждения,  развившиеся  в  результате  падения
пострадавшего  с  высоты  или  попадании  частей   тела   между
механизмами.  При падении в воду пострадавший может утонуть. От
воспламенения одежды, пропитанной маслами, бензином  или  иными
горючими  жидкостями  пострадавший  может  получить термические
ожоги. При прохождении тока низкого  напряжения  (менее  1  кВ)
через  ткани  организма  в  результате  резкого сокращения мышц
возможны вывихи, отрывные и компрессионные переломы  в  местах,
где  прикрепляются большие массивы мышц. Электротравма вызывает
выраженные нарушения  в  функционировании  внутренних  органов,
нередко становится причиной обострения хронических заболеваний.
     Клиническая  картина  электротравмы сложна и многообразна.
Поражение электрическим током с одинаковыми характеристиками  в
каждом   конкретном   случае   приводит  к  развитию  различных
патологических изменений в организме, что зависит от  сочетания
многих  причин  (продолжительности  контакта,  типа включения в
электрическую цепь, состояния  кожного  покрова,  пути  тока  в
организме и др. ).
     Смерть   пострадавшего   от   электрического   тока  может
наступить мгновенно или спустя некоторое  время.  Среди  причин

(фибрилляция желудочков), второе место -- электрическому шоку и
третье  --  параличу  дыхания  ц