@BQ=выздоровление.   Начинается   с  момента  оперативного
восстановления  утраченного  кожного   покрова   и   заживления
ожоговых  ран.  Функции  внутренних органов и систем постепенно
восстанавливаются. В течение  длительного  времени  сохраняются
анемия, сосудистая недостаточность. Сохраняется также опасность
возникновения  осложнений  (пневмонии,  гепатита,  мочекаменной
болезни, капилляротоксикоза и  др.  ).  Об  окончании  ожоговой
болезни  можно  говорить  лишь  спустя полтора-два месяца после
восстановления кожного покрова.
     В случае комбинированной механо-ожоговой травмы  в  ранние
сроки   на   первое   место   могут   выходить  проявления  как
термической,   так   и   механической   составляющей.   Строгая
периодизация      клинического      течения     комбинированных
механо-ожоговых    поражений    крайне     затруднена     из-за
многовариантности сочетаний составляющих их компонентов. Тем не
менее, можно выделить:
     @BQ=первый  (ранний)  период  (до  2-3  суток). Это период
развития ожогово-травматического  шока.  Первичная  реакция  на
комбинированную  механо-ожоговую  травму  бывает  выраженной  и
продолжительной даже при сочетании  относительно  небольших  по
площади  ожогов и механических повреждений. Клиническая картина
ожогового шока в  таких  случаях  развивается  при  меньших  по
площади   поражениях,   чем  обычно.  Для  клинической  картины
ожогово-травматического     шока     характерны     дыхательная
недостаточность,  нарушения  обменных  процессов,  артериальная
гипотония, олигурия с альбуминурией и  гемоглобинурией,  жажда,
частая   рвота.   При   ожогах  и  травматических  повреждениях
определенной локализации  наблюдаются  специфические  симптомы.
Так,  при  комбинации  ожогов  и синдрома длительного сдавления
сильнее  выражены  признаки  гемоконцентрации,   гиперкалиемии,
азотемии и дисфункции почек. При сочетании ожога с повреждением
черепа  и  головного  мозга  основными  признаками будут потеря
сознания,
     брадикардия, очаговые неврологические расстройства, рвота.
Комбинация  ожоговой  травмы  с  повреждением  позвоночника   и
спинного  мозга сопровождается расстройствами чувствительности,
нарушением функций тазовых органов, параличами. В  целом,  чаще
всего  в  клинической  картине  механо-ожогового  шока  вначале
превалируют признаки травматического шока, а  затем  на  первое
место выходит более продолжительный по времени течения ожоговый
шок,
     @BQ=второй  период  течения комбинированного поражения (до
7-8 суток) характеризуется появлением выраженных в той или иной
степени  клинических  признаков   ожоговой   токсемии.   Однако
наибольшее   внимание  на  этой  стадии  целесообразно  уделять
механической  составляющей  травмы:  выполнению   хирургической
обработки  ран,  репозиции  переломов, предупреждению и лечению
гнойно-воспалительных  осложнений.  При  условии   стабилизации
состояния больного возможно выполнение некрэктомий;
     @BQ=третий   период   течения  комбинированного  поражения
-период, когда ведущим компонентом становится  ожоговая  травма
со  всем  комплексом  вызываемых  ею  патологических  изменений
(гнойно-резорбтивная  лихорадка  при   отторжении   омертвевших
тканей,   образование   требующих   кожной   пластики  обширных
гранулирующих ран, развитие анемии, гипопротеинемии и т. д. ).
     @BQ=заключительный,    или    восстановительный,    период
характеризуется    проявлением   последствий   комбинированного
поражения. Это могут быть рубцовые деформации  после  ожогов  и
ранений,  ограничение  функции  опорно-двигательного  аппарата,
остаточные нарушения функций поврежденных при травме  (ранении)
или  вовлеченных  в патологический процесс при ожоговой болезни
внутренних органов.
     Содержание   медицинской   помощи   и   последовательность
лечебных    мероприятий    при    механо-ожоговых    поражениях
определяется видом поражения и  ведущим  (наиболее  тяжелым)  в
данный период компонентом.
     В   ранние   сроки  необходимо  выполнить  мероприятия  по
остановке  кровотечения,  обезболиванию,  иммобилизации  и  пр.
Хирургические  вмешательства осуществляются только по жизненным
показаниям и ограничиваются  необходимым  минимумом,  поскольку
операционная травма может придать большую выраженность синдрому
взаимного         отягощения.         Содержание        лечения
ожогово-травматического шока определяется характером и тяжестью
механо-термического  поражения.  При  отсутствии   повреждений,
требующих оказания неотложной хирургической помощи по жизненным
показаниям,   шок   следует  лечить  как  ожоговый.  Если  ожог
сопровождается отравлением окисью углерода, поражением  органов
дыхания,    общей    гипертермией,   пострадавшим   оказывается
соответствующая реанимационная помощь. При комбинации  ожога  с
повреждением  черепа  и  головного  мозга  инфузионная  терапия
должна включать дегидратирующие  средства  (тиосульфат  натрия,
сернокислую магнезию, маннитол, мочевину). Если механо-ожоговая
травма   сопровождается   массивной   кровопотерей,  необходимо
переливание крови. При комбинации ожога и проникающего  ранения
живота  с повреждением полого органа следует исключить введение
жидкости через рот и через назогастральную  зону,  увеличив  на
треть  объем вводимых парентерально жидкостей. После завершения
мероприятий  реанимационно-противошоковой  помощи  и  выведения
пострадавшего   из   угрожающего  жизни  состояния  выполняется
первичный туалет обожженных поверхностей.
     Во   втором   периоде   --    преобладания    механической
составляющей  комбинированного  поражения  --  главной  задачей
является  завершение  оказания  квалифицированной   медицинской
помощи и проведение основных этапов специализированного лечения
до  начала  развития  ожоговой  токсемии  и  ранних  осложнений
ожоговой болезни.
     Основная задача третьего периода -- преобладания  ожоговой
травмы  --  состоит  в оперативном восстановлении утраченного в
результате глубокого ожога кожного покрова. В целях активизации
репаративных процессов,  предупреждения  и  лечения  осложнений
механической    травмы    и    ожога   проводится   интенсивная
антибактериальная и трансфузионная терапия (переливание  крови,
белковых  препаратов  и средств, обладающих дезинтоксикационным
действием),  применяются  кортикостероидные   и   анаболические
гормоны, иммуностимуляторы.
     @CN1=Поражения зажигательными смесями.
     Ожоги,  получаемые  в результате воздействия зажигательных
смесей,  имеют  свои  специфические  особенности.   Современные
огнесмеси подразделяют на 4 группы:
     @BQ=смеси на основе нефтепродуктов -- напалмы;
     @BQ=металлизированные смеси -- пирогели;
     @BQ=термитные зажигательные составы;
     @BQ=самовоспламеняющиеся огнесмеси.
     Как  правило, зажигательное оружие вызывает у пострадавших
многофакторные  поражения.  Основными   поражающими   факторами
являются:  пламя,  вызывающее  ожоги  кожных покровов, тепловая
радиация,   приводящая   к   общему   перегреванию   организма;
токсические газообразные продукты горения.
     Наиболее   распространенным   из  известных  зажигательных
средств является напалм --  смесь  бензина  с  загустителем,  в
качестве    которого   используют   смесь   алюминиевых   солей
нафтеновой, олеиновой и пальмитиновой кислот, полистерол и  др.
Напалм  --  вязкая,  разбрызгивающаяся при горении масса, легко
прилипающая к одежде и поверхности тела и трудно  удаляемая.  В
процессе  его горения выделяются токсические продукты горения и
оксид  углерода.  Окружающий  воздух  при  этом  раскаляется  и
вызывает   ожоги   верхних   дыхательных  путей  с  последующим
развитием отека надгортанника, гортани, трахеи, бронхов.
     Высокая летальность при поражении напалмом и очень тяжелое
течение   ожоговой   болезни   объясняются   воздействием    на
пострадавшего  нескольких факторов: распространенного глубокого
термического поражения и,  как  следствие,  тяжелого  ожогового
шока;  удушья  от  ожога  верхних дыхательных путей; отравления
окисью углерода; тяжелым воздействием на психику. Во  втором  и
третьем  периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро
развивается    тяжелая    ожоговая     кахексия;     отторжение
некротизированных   тканей   идет  медленно,  тяжело  протекают
инфекционные  процессы  в  ожоговой  ране,   быстро   нарастает
вторичная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции.
После  заживления  напалмовых  ожогов остаются обезображивающие
келоидные рубцы.
     Последствия  поражения  напалмом  можно   смягчить,   если
пострадавшему  быстро и правильно оказать первую помощь. Вынеся
обожженного из очага горения,  следует  снять  с  него  одежду.
Необходимо  помнить при этом, что горящий напалм нельзя удалять
голыми руками; следует засыпать его  мокрой  землей,  покрывать
влажной  тканью  и  т.  п. Если пострадавшего погрузить в воду,
напалм всплывет и будет гореть в воде,  а  погруженные  в  воду
горящие участки поверхности тела погаснут.
     Поражения огнесмесями обычно протекают значительно тяжелее
термических    поражений,    вызываемых    другими    агентами.
Пострадавших   следует   как   можно   скорее   доставлять    в
специализированные лечебные учреждения.
     @CN1=Химические ожоги.
     Характерной   особенностью   химических   ожогов  является
отсутствие пузырей, что связано с  разрушением  эпидермиса  при
воздействии химических агентов. Поражающее действие агрессивных
веществ  начинается  с  момента  соприкосновения  с  тканями  и
завершается по израсходовании химического агента, после чего  в
ране    остаются    вновь    образовавшиеся    органические   и
неорганические соединения.
     Характер некроза при химических  ожогах  зависит  от  вида
поражающего агента: после воздействия кислот образуется плотный
сухой  струп (коагуляционный некроз), при ожогах щелочами струп
в первые несколько часов влажный (колликвационный некроз).
     Тяжесть поражения в значительной мере зависит  от  времени
контакта  тканей  с агрессивным веществом: быстрое его удаление
существенно уменьшает вероятность развития глубоких  ожогов.  В
связи   с  этим  первая  помощь  в  подобных  ситуациях  должна
заключаться в обильном промывании пораженных  участков  большим
количеством   проточной   воды.   После  удаления  агрессивного
вещества тактика ведения раны та  же,  что  и  при  термических
ожогах.
     @CN1=Перегревание.
     Перегревание,  или  тепловой удар, чаще всего отмечается у
людей,  выполняющих  тяжелую  физическую  работу  при   высокой
температуре  воздуха  в  тех  случаях,  когда  акклиматизация к
жаркой среде еще не произошла либо при ослабленном  здоровье  в
результате  перенесенной  болезни  или  операции. Тепловой удар
является тяжелой травмой, которая без адекватного  медицинского
вмешательства   может  привести  к  гибели  пострадавшего.  При
тепловом ударе вначале кожа  покрывается  липким  потом,  затем
становится  сухой,  горячей и багрово-красной. Температура тела
пострадавшего повышается,  поражается  теплорегулирующий  центр
головного  мозга.  Психомоторное  возбуждение сменяется потерей
сознания и клонико-тоническими  судорогами.  Появляется  рвота,
возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В некоторых
случаях  отмечаются  параличи. Зрачки пострадавшего расширены и
не реагируют на свет, глазные яблоки  слегка  заведены  кверху.
Пульс  резко  учащен,  плохого  наполнения,  кровяное  давление
низкое.
     Пострадавшего  необходимо  перенести  в  более  прохладное
место и принять срочные меры для его охлаждения, а также давать
пить    холодную    подсоленую    воду.   Необходима   активная
кислородотерапия.   При   угнетении   или   остановке   дыхания
целесообразно   применение   искусственной  вентиляции  легких.
Пострадавшего необходимо поместить в лазарет, а при возможности
-- эвакуировать в госпиталь.
     При  солнечном  ударе  общее  перегревание  организма   не
обязательно.  Пострадавшие жалуются на общую слабость, головную
боль, головокружение, тошноту, иногда отмечаются рвота и понос.
В  тяжелых  случаях  возможны  возбуждение,  судороги,   потеря
сознания и кома.

     @CT1=МЕХАНО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

     Несмотря  на  подписание  большинством  стран  Конвенции о
запрещении   разработки,   производства    и    распространения
химического  оружия,  опасность  применения  этого  вида оружия
массового  поражения   сохраняется.   Технология   изготовления
высокотоксичных   соединении   уже   не   является   достоянием
государственных военных органов, ряд политических и религиозных
группировок  имеет  возможность  осуществлять   синтез   боевых
отравляющих   веществ  и  применять  их  для  достижения  своих
политических целей при совершении террористических актов.
     Опасность развития массовых отравлений у людей обусловлена
также тем, что до сих пор на военных складах находятся  десятки
тысяч  тонн  отравляющих веществ, накопленных за многие годы, а
безопасные технологии уничтожения больших количеств отравляющих
веществ еще не отработаны.
     Разрушение объектов военной техники и народного  хозяйства
в  ходе  ведения  боевых  действии или в результате катастроф и
аварий   может    сопровождаться    освобождением    химических
соединений,  обладающих  биологической активностью, что чревато
массовым поражением людей.
     При определенных условиях самые обычные  вещества,  в  том
числе  используемые  в  повседневной  практике,  могут  явиться
причиной  тяжелых  отравлений.  Вместе  с   тем,   чаще   всего
отравления  возникают  от  сравнительно небольшой части (500 из
более  чем  пяти  миллионов)  известных  на  сегодняшний   день
химических  соединений. Наибольшую опасность представляют собой
химические вещества в виде газов, поскольку они быстрее  прочих
веществ  попадают  через  дыхательные  пути в кровь и оказывают
токсическое действие.  Токсичные  газообразные  продукты  могут
образовываться  в  результате  горения  ряда  твердых  и жидких
веществ (пластимасс, лаков, красок и др. ).
     К химическим факторам следует отнести:
     @BQ=боевые отравляющие вещества;
     @BQ=ядовитые технические жидкости, используемые в процессе
эксплуатации техники;
     @BQ=токсические газообразные продукты взрыва и горения;
     @BQ=используемые  в  быту  и   промышленности   химические
соединения, обладающие токсическими свойствами.
     Механо-химические   поражения   возникают   в   результате
одномоментного или последовательного  воздействия  механических
повреждающих   факторов   и   химических   веществ,  обладающих
биологической активностью. Можно выделить следующие  комбинации
воздействия механических агентов и отравляющих веществ:
     @BQ=поражение,   при   котором   отравляющими   веществами
заражена только рана (раны);
     @BQ=поражение,  при  котором,   помимо   заражения   раны,
наличествует     химическое    поражение    органов    дыхания,
неповрежденных механически кожных покровов и др. ;
     @BQ=поражение, при котором раны не загрязнены  химическими
веществами, но пострадавший получил отравление.
     Многие  химические  вещества  имеют  способность проникать
через поверхность неповрежденной кожи  (например,  органические
растворители)    и,   при   достижении   определенного   уровня
концентрации,   оказывать   смертельно   опасное    токсическое
воздействие  на организм. Кроме того, органические растворители
могут  способствовать   проникновению   в   кровь   токсических
соединений, которые сами по себе не проникают через поверхность
кожи.  Наличие  ран  на  поверхности  кожи способствует резкому
увеличению резорбции химических веществ  и  ускорению  развития
отравления.
     В течении патологического процесса при отравлениях принято
выделять две стадии:
     @BQ=токсикогенную,     охватывающую    время    нахождения
отравляющего  вещества  в  свободном   (несвязанном)   виде   в
организме пострадавшего;
     @BQ=соматогенную, отражающую последствия действия вещества
на организм,   сохраняющиеся   после  связывания  или  удаления
тканями организма токсиканта.
     Для большинства боевых  отравляющих  веществ  первая  фаза
интоксикации  непродолжительна.  Некоторые ядовитые технические
жидкости  (этиленгликоль,  дихлорэтан  и  др.  ),   попадая   в
организм,    в   течение   длительного   времени   подвергаются
биотрансформации с образованием более токсичных, по сравнению с
исходным,   метаболитов   -происходит    "летальный    синтез".
Соответственно    и   содержание   лечебных   мероприятий   при
отравлениях различного генеза должно быть разным.
     С  практической  точки  зрения,  огромное   значение   для
оказания   медицинской   помощи  пострадавшим  имеет  временной
фактор: чем скорее будут определены пути поступления в организм
отравляющего вещества  и  его  химический  состав,  предприняты
адекватные    терапевтические   меры,   тем   выше   шансы   на
благоприятный исход.
     Отсутствие полноценной информации о  природе  отравляющего
вещества, наложение клинических картин отравления, механической
и   (или)   термической   травмы   делают   точную  диагностику
повреждения   чрезвычайно    сложной    проблемой.    Положение
усугубляется тем, что комбинированным механо-химическим травмам
обязательно  сопутствует  синдром  взаимного  отягощения,  а по
своему  течению  и  исходам  они  отличаются  от  изолированных
поражений теми же факторами.
     При  комбинированных механо-химических травмхх развиваются
симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического
агента, которые  зависят  от  токсикогенных  свойств  вещества,
дозы,  продолжительности воздействия, площади поражения и путей
проникновения. Для  сублетальных  и  минимально  летальных  доз
характерными  являются нарушения адаптации по механизму стресса
в виде фазных реакций  тревоги,  защиты  и  истощения.  Типовой
реакцией  организма  на введение среднесмертельных доз является
токсический шок,  который,  в  свою  очередь,  может  протекать
по-разному, с преобладанием эректильной или торпидной фазы.
     Не  всегда  легко  бывает  не  только  определить  дозу  и
химический состав отравляющего вещества, но  и  установить  сам
факт  заражения.  На  вероятность применения химического оружия
может  указывать  наличие  однотипных  жалоб   и   однообразных
изменений  у  пострадавших  при массовом поражении. При осмотре
области ранения определенную информацию могут дать: присутствие
в ране, на  окружающих  ее  покровах  и  обмундировании  следов
отравляющего  вещества,  особенности самой раны и тканей вокруг
нее, несоответствие болевых  ощущений  пострадавшего  характеру
раны.   Вспомогательными  методами  диагностики  могут  служить
химическая индикация отравляющего вещества в ране,  микроскопия
гистологических срезов пораженной ткани, рентгенография области
ранения.
     Алгоритм    действий    хирурга   в   случае   поступления
пострадавших с механо-химическими поражениями зависит,  главным
образом,  от  наличия  или  отсутствия открытых дефектов кожных
покровов. Как указывалось выше,  резорбция  химических  веществ
через открытые раны резко увеличивается, и степень интоксикации
может  возрастать многократно. Следовательно, в таких ситуациях
необходимо как можно скорее  провести  хирургическую  обработку
ран,  которая в этом случае является одновременно и лечебным, и
профилактическим  мероприятием,  направленным   на   уменьшение
степени интоксикации организма.
     При  наличии  механо-химического поражения количество ран,
подлежащих обработке, увеличивается. Точечные  пулевые  ранения
можно  считать незараженными, осколочные же ранения, зараженные
отравляющими веществами, должны быть  хирургически  обработаны,
по  возможности  с  удалением всех инородных тел. Перед началом
хирургической обработки следует провести дегазацию  поверхности
кожи   вокру