анскими,  краевыми,  об-
ластными и  городскими (МОСКВА, Санкт-Петербург). Порядок работы определен
Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы.В бюро имеются
следующие структурные подразделения
   1.Отдел СМЭ   трупов (морг)  с судебно-гистологическим  отделением,где
производят вскрытия трупов по определенной методике в отличие от патоло-
гических отделений больниц.
   2.Отдел СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц (амбулатория).
   3.Судебно-медицинская лаборатория с тремя отделениями:
   а) судебно-биологическое,
   б) физико-техническое,
   в) судебно-химическое.
   Бюро - самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем рас-
поряжении здания  с определенной  территорией,  необходимое  медицинское
оборудование, транспортные средства. Начальниками бюро СМЭ являются экс-
перты соответственно  территориальному расположению (например, республи-
канский эксперт министерства здравоохранения автономной республики). На-
чальник бюро или вышестоящий эксперт может указать подчиненному эксперту
или подчиненному начальнику бюро на недостатки в его личной работе или в
работе бюро, но не может отменить заключение по любой конкретной экспер-
тизе. За  экспертное заключение полностью отвечает тот эксперт,  который
произвел экспертизу. Если начальник бюро или вышестоящий эксперт считает
проверяемой им  заключение  ошибочным, тот  он  имеет право обратиться к
прокурору, наблюдающему за производством дела, с мотивированной просьбой
о назначении  повторной  экспертизы. Все  медицинские  учреждения  и от-
дельные медицинские  специалисты  обязаны  оказывать судебно-медицинским
экспертам всемерное  содействие  при  производстве  экспертиз. На судеб-
но-медицинскую службу  возлагаются  обязанности по всемерному содействию
органам здравоохранения  в улучшении качества лечебной помощи населению,
в борьбе  за снижения заболеваемости и смертности, за оздоровление труда
и быта. Начальники  бюро  и эксперты обязаны доводить до сведения органы
здравоохранения о случаях грубых расхождений клинических и судебно-меди-
цинских диагнозов, о дефектах лечебной работы. Так же на бюро возлагают-
ся обязанности по анализу скоропостижной смерти, травматизму, отравлени-
ям и предоставлять в органы здравоохранения свои соображения о профилак-
тике этих явлений. В тех городах где имеются медицинские институты пред-
мет судебная медицина использует бюро как учебные базы. В настоящее вре-
мя создан республиканский центр, который возглавляет главный эксперт Ро-
ссии В.В. Томилин.  Реорганизация  всей службы продолжается по настоящее
время.

   Документация судебно-медицинской экспертизы.

   Каждый случай  проведения  судебно-медицинского  исследования  должен
быть надлежащим образом документирован, при чем по форме,  предусмотрен-
ной законом. Во  всех  случаях проведения судебно-медицинской экспертизы
составляется заключение (акт). Если исследование производится на основа-
нии постановления  следственных органов о назначении экспертизы, то сос-
тавляемый экспертном отчет называется заключением. При судебно-медицинс-
ком исследовании, которое предпринимается по направлению органов милиции
или прокуратуры  (без постановления) пишется акт. В вводной части заклю-
чения заносятся паспортные данные свидетельствуемого (погибшего), указы-
вается где,  когда  и кем  проводится  экспертиза  и приводятся  обстоя-
тельства происшествия. Описательная часть заключения должна излагать ход
экспертизы и  найденных при этом фактов. В выводах эксперта (заключение,
мнение) следует  отражать  научно обоснованные результаты, вытекающие из
описательной части  и ответы  на  поставленные перед экспертном вопросы.
Кроме того, в  выводах  (заключении)  эксперт может отвечать на вопросы,
хотя и не поставленные на разрешение экспертизы, но очевидные для экспе-
рта и  вытекающие  из  самой экспертизы. Заключение (акт) должно переда-
ваться органам, назначившим экспертизу, не позднее чем через трое суток,
кроме случаев, когда  эксперт  по уважительным причинам не может за этот
срок закончить экспертизу.

Танатология.

   Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания,  называется
танатологией (от греческого смерть - танос). Процесс умирания может быть
быстрым, а может быть длительным. Различают несколько периодов в процес-
се умирания.
   2Преагональное состояние 0: слабый,  частый пульс, бледность или пят-
нистость кожных покровов,  дыхание поверхностное,  частое. В этот период
организм пытается  включить  компенсанторные  механизмы, направленные на
поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Преагональное со-
стояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осу-
ществляется.
   Агональное состояние  0: начало  агонии  (не при всех видах умирания)
весьма четно  регистрируется  терминальной  паузой. Она  характеризуется
тем, что  после учащенного дыхания внезапно наступает его полное прекра-
щение. Пауза длится до 2-4 минут. Вслед за этим начинается непосредстве-
нно агония, включающая единственный поверхностных вдох,  амплитуда дыха-
тельных движений нарастает,  человек как бы хватает воздух ртом. Вследс-
твии нарушения  дыхательного  акта  полностью прекращается дыхание. Кора
головного мозга выключается, хотя на супмолекулярном уровне процессы жи-
зни мобилизуются  и продолжаются. Резко изменяется внешний вид умирающе-
го: лицо становится бледным,  землистым,  нос зоострен,  роговица теряет
свой блеск, приоткрывается рот.
   Клиническая смерть  0: начинается  с момента прекращения деятельности
коры головного мозга, дыхания,  кровообращения и продолжается 4-7 минут,
в течение  которых  чаще  всего  оказываются реанимационные мероприятия.
Констатирование факта  смерти является важнейшим моментом в деятельности
судебного врача,  в еще более важным - в деятельности лечащего врача. Не
трудно определить факт смерти через 6-8 часов после ее наступления, ког-
да появляются  явные  трупные явления. Трудно ориентироваться первые 1-2
часа. В  условиях  больницы  этот вопрос решить нетрудно так как имеется
различная аппаратура, тем не менее в соответствии с существующим положе-
нием трупы лиц, умерших в больнице, передаются в морг не ранее чем через
2 часа  после наступления смерти то есть не ранее появления на трупе аб-
солютных признаков смерти - трупных пятен. В настоящее время для конста-
тации смерти  используют  ориентирующие и достоверные признаки смерти. К
ориентирующим относят: неподвижное положение тела,  бледность кожи,  от-
сутствие сознания, дыхания,  пульса,  сердцебиение,  отсутствие чувстви-
тельности на болевые раздрожения,  отстутствие реакции зрачка на свет. У
судебно-медицинского эксперта при работе на месте происшествия чаще все-
го не  возникают  сомнения в факте смерти так как к этому времени хорошо
видны абсолютные  признаки смерти: наличие трупных пятен и трупного око-
ченения, снижения температуры тела ниже + 20 градусов,  высыхание склеры
и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавлевании
- кошачий глаз).

   Трупные явления

   Трупные явления  разделяются  на  ранние (в 1-е сутки после смерти) и
поздние (становятся заметными со 2-х суток).
   К ранним  относятся: охлаждения,  высыхание,  трупные пятна,  трупное
окоченение, аутализ.

   ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА.

   Охлаждение трупа  - для диагностики давности смерти имеет лишь ориен-
тировачное знание, т.к.,  наряду  с другими факторами,  еще не известно,
какая температура  тела была в момент умирания, а она может колебаться в
значительных пределах не только у больных, но и у здоровых. В теле умер-
шего прекращается теплопродукция и происходит охлаждение трупа до темпе-
ратуры окружающей среды. Температура трупа может быть и ниже температуры
среды за счет испарения влаги. Процесс завершается обычно к концу первых
суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение
можно заметить уже через 1-2 часа, медленее-подмышечная впадина. Рекоме-
ндуется измерение температуры в прямой кишке и глубокая термометрия (пе-
чени) с помощью электротермометра со специальными игольчатыми датчиками.
Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха,  влажности,
венциляции,  одежды и ее характера. Имеют значение и индивидуальные осо-
бенности: развитие  подкожно-жировой клетчатки (обладание низкой теплоп-
роводностью, она замедляет охлаждение),  возраст (у детей быстрее), при-
чина смерти  (при отравлении алкоголем, мышьяком быстрее,  кровопотеря -
ускоряет), поэтому результаты термометрии имеют очень относительные зна-
чения.

   В С Ы Х А Н И Е

   Высыхание развевается  в связи с испарением влаги с поверхности тела.
Испарение влаги-физиологический, постоянно компенсируемый процесс, прои-
сходящий в живом организме. После смерти физиологическое равновесие меж-
ду потерей  и пополнением  жидкости нарушается, организм начинает терять
влагу путем конвенции и испарения. В местах,  которые при жизни наиболее
увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется интенсивно и преставлено
в виде участков пергаментной плотности. На скорость и интенсивность вли-
яют условия среды - температура воздуха, перемещение воздуха и индивиду-
альные особенности-степень  питания,  обезвоженность,  одежда. Высыхание
кожных покровов  и слизистых начинаются сразу же после наступления смер-
ти, но визуально проявляется через несколько часов. Начинается с роговиц
открытых или  приоткрытых  глаз  (пятна Ларше - подсыхание в форме треу-
гольника через  4-5  часов после смерти). Эпидермис предохраняет кожу от
высыхания, поэтому там, где он повреждается, создаются условия для высы-
хания (ссадины,  борозды). Отсутствие прямой зависимости между скоростью
высыхания и  сроком  после  смерти, а также множество влияющих факторов,
препятствуют использованию для диагностики давности смерти.

   Т Р У П Н Ы Е  П Я Т Н А

   Трупные пятна  - после  прекращения  сердечной деятельности кровь под
действием силы тяжести стекает в ниже расположенные части тела.
   Потерявшие тонус сосуды расширяются и переполняются кровью. Появляют-
ся трупные  пятна  через  2-3 часа. 1 стадия - гипостаз - малоизмененная
кровь содержится  в сосудах, при  нажатии выдавливается из них,  поэтому
трупные пятна исчезают, при переворачивании полностью перемещаются. Стаз
(диффузия) -  через  12-15  часов  плазма пропотевает, продукты гемолиза
пропитывают ткани, кровь сгустившаяся, поэтому трупные пятна при нажатии
бледнеют и перемещаются частично. Имбибиция - через 24-35 часов,  распад
эритроцитов и  пропитывание окружающих тканей плазмой с гемоглобином. Не
бледнеют и не исчезают. Трупные пятна зависят от состояния крови: жидкая
кровь-трупные пятна обильные, малокровие-выражены слабо.
   Значение:
   1. Достоверный признак смерти.
   2. Определение времени смерти,  при этом необходимо учитывать и время
восстановления окраски.
   3. Установление причины смерти при отравлениях.
   4. Перемещение трупа.
   5. При наличии предметов под трупом, в местах сдавления трупные пятна
не образуются, т.к. сдавлены сосуды.

Т Р У П Н О Е  О К О Ч Е Н Е Н И Е

   Трупное окоченение  - сокращение  мышц у живого человека происходит в
результате взаимодействия мышечного белка с АТФ, которая при этом расще-
пляется с выделением большого количества энергии. Эта энергия используе-
тся для  механической работы мышц. Расслабление связано с ресинтезом АТФ
из АДФ в присутствии кислорода. В мышцах трупа постепенно происходит ра-
спад АТФ и сокращение мышц,  а т.к. кислорода нет, реситез не происходит
и мышцы не расслабляются.
   Трупное окоченение интенсивно при отравлении стрихнином, цикутотокси-
ном, кислотами и т.д.;  слабо-гемолитическими ядами,  наркотиками и т.д.
При асфиксии  - быстрее  из-за  судорог. При высокой температуре быстрее
развивается и разрешается, т.к. биохимические реакции протекают с погло-
щением тепла.
   Развивается трупное  окоченение  через 3-4 часа, через 8-14 часов все
мышцы в состоянии трупного окоченения. Разрешается через 2-3 дня. Разви-
тие и разрешение по нисходящему типу. Трупное окоченение, нарушенное че-
рез 10-12 часов после смерти, не восстанавливается.

   Значение:
   1. Достоверный признак смерти.
   2. Давность смерти.
   3. Фиксируется поза.
   4. Были ли манипуляции с трупом.

   А У Т О Л И З

   Аутолиз -  свойство  биологических объектов разлагать гидролитическим
путем собственные  структуры  под действием ферментов. После наступления
смерти в  отдельных  органах  и тканях  в течение некоторого времени еще
продолжается продукция  ферментов. Активная деятельность ферментов (пеп-
син, трипсин и т.д.) не всегда прекращается сразу после смерти,  а также
клетки распадаются, и  освобождаются ферменты,  в норме изолированные от
тканей. Тканевой ацидоз способствует повышению активности ферментов.
   Первоначально аутолиз  проявляется  в органах  с высоким  содержанием
протеолитических ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желудок,
селезенка,  печень). Происходит  размягчение и разжижение органов и тка-
ней, нарушение их структуры.
   Аутолиз имеет отрицательное значение, имитируя прижизненные патологи-
ческие процессы. Кроме  того,  позволяет  определить  темп умирания (при
быстрой смерти выражен сильнее).
   Поздние трупные  явления разделяются на разрушающие (гниение, насеко-
мые и животные) и консервирующие.

   Г Н И Е Н И Е

   Гниение -  разложение белков микробами (аэробами и анаэробами). Гние-
ние имеет важное общебиологическое значение - за счет него осуществляет-
ся круговорот  азота в природе,  без гниения невозможна жизнь,  т.к. все
было бы  завалено трупами, но с субедно-медицинской точки зрения гниение
имеет отрицательное значение,  т.к. изменение и разрушение трупа затруд-
няет решение вопросов.

   Условия гниения:

   Температура.
   Оптимальная температура  человеческого тела, выше 60 градусов Цельсия
- гниение  приостанавливается и интенсивно идет аутолиз, ниже 0 градусов
Цельсия - гниение не происходит и труп долго сохраняется (в 1900г. на р.
Березине, в условиях вечной мерзлоты обнаружен мамонт, пролежавший 44000
лет, в желудке 15 кг пищи,  он сейчас в зоологическом музее Санкт-Петер-
бурга; в 1975г. найден труп 7-месячного мамонта).

   Доступ кислорода.
   В воде  гниение происходит медленнее, чем на воздухе,  в 2-3 раза,  в
земле-в 8 раз. Без воздуха действуют анаэробы, при этом будет много про-
межуточных продуктов и труп плавает в зловонной жидкости.

   Влажность.
   В воде  медленнее  и переходит  в жировоск, если сухо - теряется жид-
кость и гниение замедляется.

   Типы гниения
   а) сухой, когда мало жидкости (при кахексии, кровопотере);
   b) влажный много жидкости (при отеках);
   c) газовый - много микробов (при сепсисе, утоплении, т.к. с водой по-
падают микробы).

   Признаки гниения - трупная зелень, вначале в подвздошных областях-се-
роводород соединяется с гемоглобином в сульфгемоглобин. Гнилостная вено-
зная сеть - загнивает кровь в сосудах, из гемоглабина образуется сернис-
тое железо.
   Гнилостные пузыри. Трупная  эмфизема - газы,  в составе их может вхо-
дить горючий метан. Газы развивают давление до 1-2 атм. за счет чего мо-
жет выворачиваться  матка  с плодом  ("трупные  или  могильные  роды") и
всплывают трупы. В процессе гниения может вырабатываться светящийся фос-
фористый водород.


 ЛЕКЦИЯ N 2

   Тема N2/1: "Расстройство  здоровья и смерть от механических поврежде-
ний"

   План лекции:
   1. Общее понятие о травме и травматизме.  Содержание судебной травма-
тологии.
   2. Медицинская классификация повреждений и их признаки. Вопросы, раз-
решаемые при судебно-медицинской экспертизе механических повреждений.


   ВВЕДЕНИЕ.

   Одним из основных разделов судебной медицины является учение о повре-
ждениях: судебно-медицинская травматология.
   Понятие телесного  повреждения  в уголовном праве и судебной медицине
не одинаково. Отличие в том, что травматологи не включают в понятие тра-
вмы правовую оценку этих воздействий.
   Судебная травматология  занимает самое большое место в данной дисцип-
лине.
   Судебно-медицинская травматология  изучает  механические повреждения,
имеющиеся на трупах и у живых лиц.

   1. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ И ТРАВМАТИЗМЕ.  СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ ТРАВМА-
ТОЛОГИИ.

   Травмой называется всякое нарушение анатомической целостности или фи-
зиологических функций тканей и органов тела, вызванная каким либо факто-
ром: механическим,  температурным,  электрическим, атмосферным, химичес-
ким, психическим.
   С этой точки зрения не только раны, но и ожоги отморожения,  отравле-
ния,  испуг -  все это травма. Таким образом травма охватывает почти все
виды насилия на организм не только внешнего, но и внутреннего. В повсед-
невной практике  некоторые  повреждения встречаются крайне редко, другие
же при  определенных условиях и у одинаковых групп населения встречаются
часто. Повторение однородных травм у лиц , находящихся в сходных услови-
ях труда и быта , называется ТРАВМАТИЗМОМ.
   Различают следующие виды травматизма:
   1.производственный,
   2.уличный,
   3.бытовой,
   4.транспортный,
   5.военный,
   6.спортивный.
   В судебно-медицинской  травматологии одной из основных задач является
установление орудия  и механизма травмы на основание характера имеющихся
повреждений.Большое значение  приобретают определения происхождения пов-
реждения и срока их нанесения по характеру и особенностям повреждения.
   Механические повреждения  могут наступать в результате взаимодействия
ряда факторов
   либо повреждения  с нарушением анатомической целостности тканей и ор-
ганов (ссадины, кровоподтеки,  раны, переломы костей,вывихи, повреждения
внутренних органов, размятие и отделение частей тела)
   либо повреждения  с преимущественно  функциональными  расстройс-твами
(боль, сотрясение головного мозга, смерть от ударов в рефлексогенные зо-
ны).
   либо сочетание этих групп повреждений.
   Это деление чисто условное.
   Рассмотрим повреждения с нарушением анатомической целостности.
   ССАДИНА. повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермиса, если зах-
вачена более  глубоко  лежащий  слой  кожи (собственно кожа) - это грубая
ссадина. Для  образования ссадины необходимо большое давление и скольже-
ние по  кожи  по  касательной, то  есть движение под очень острым углом.
Ссадины образуются  тупыми  предметами с шероховатой поверхностью (кир-
пич, камни), а острые предметы образуют царапины. О направлении скольже-
ния можно  судить  по отклонению верхних слущенных частиц эпидермиса, по
наличию различных загрязнений и наложений в конце ссадины. В начале дви-
жения край  эпидермиса обрывистый в конце подрытый. В конце ссадины эпи-
дермис выворачивается в сторону не поврежденной кожи или взлохмачивается
в виде лоскутов. Величина ссадин зависит от размеров соприкасающейся по-
верхности предмета  и пройденного  им пути. Свежая ссадина - ниже уровня
кожи (на  трупе  за счет высыхания пергаментные пятна). На поверхности
ссадин кровь слущенный эпителий лимфа подсыхают и концу суток образуется
корочка возвышающаяся над поверхностью.
   Судебно-медицинское значение  ссадин - это показатель травмы, который
определяет место приложения силы, механизм, давность, форму травмирующей
поверхности.Ссадины бывают вокруг ушибленных, колотых и других ран, сса-
дины часто  встречаются  в комбинации с кровоподтеком, поэтому как бы ни
малы были ссадины их необходимо отыскивать и подробно описывать. Первич-
ное исследование  ссадин  при  осмотре места происшествия производится с
применением увеличительной  лупы. Через  7-10 дней корочка отпадает и на
месте ссадины  не остается никаких следов. Мелкие ссадины заживают через
10-15 дней, а большие и грубые ссадины до 20 дней.
   КРОВОПОДТЕКИ - это различные по интенсивности и по происхождению ско-
пления крови в толще ткани или в промежутках между ними, когда сосуд