ледование определяет
отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения, тупость при
перкуссии соответственно одной, или двум долям легкого; аускультативно --
множество хрипов разного калибра.
Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком;
по мере опорожнения гнойников от содержимого на фоне затемнения становятся видны
полости с уровнями жидкости. Выздоровления больного, как правило, не наступает.
Заболе вание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность,
застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных
органов. Все это быстро приводит к смерти.
Гангрена--наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Всасывание продуктов
гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов
приводит к резчайшей интоксикации больного. При гангрене легкого рано начи нает
отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей вид "мясных
помоев" вследствие примеси крови из аррозированных легочных сосудов. В процесс,
как правило, вовлека­ется плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или
пиопневмоторакса. При исследовании больного обращают на себя внимание выраженная
одышка, анемия, цианоз, значительная зона укорочения перкуторного звука над
пораженным легким; при аускультации слышно множество влажных хрипов различного
калибра. Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, ко-торое
увеличивается с каждым днем. До появления антибиотиков больные с гангреной
легкого обычно погибали в течение первых дней заболевания.
Лечение:  острые гнойные заболевания легких следует лечить комплексно; оно
направлено на повышение сопротивляемо­сти организма, улучшение условий
дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности,
функции внутренних органов
1. Повышение сопротивляемости организма достигается: а) со­ответствующим
гигиеническим режимом, б) усиленным питанием Больные с мокротой теряют большое
количество белка и в первую очередь альбумина. Общая калорийность питания должна
состав­лять 3500--4000. Питание должно быть белковым; для возмещения
энергетических затрат целесообразно полноценное парентеральное и энтеральное (в
том числе зондовое) питание.
2. Улучшения условий дренирования абсцесса удается достиг­нуть: (а) применением
отхаркивающих средств, (б) введением в бронхиальное дерево растворов
протеолитических ферментов, муко-лигических средств в виде аэрозоля, путем
заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную
стенку в случае субплеврального его расположения,(в) назначе­нием лечебной
физкультуры в сочетании с постуральным дренажем (приданием больному положения,
при котором содержимое аб­сцесса будет оттекать вследствие тяжести).
3. Рациональная антибактериальная терапия должна быть построена с учетом
чувствительности флоры, высеваемой из мокро­ты. При отсутствии данных о
чувствительности флоры целесообраз­но использовать антибиотики широкого спектра
действия (амино-гликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами,
метронидазолом (трихопол).
Помимо введения антибиотиков внутривенно, внутримышечно или через рот,
необходимо вводить их в бронхиальное дерево или полость абсцесса (в виде
аэрозоля, через бронхоскоп при бронхо скопни, в полость абсцесса при пункции
гнойника).
4. Нормализации сердечной деятельности достигают примене нием сердечных средств.
Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции следует использовать гемодез,
реополиглюкин.
5. Большое значение имеет иммунокорригирующая терапия. Повторные переливания
крови, плазмы, введение IgG (гамма-глобулина), лечебных сывороток повышают
реактивность организ­ма. Этому способствуют и некоторые медикаментозные
средства: левамизол, тимозин, продигиозан и др.
При стафилококковых деструкциях необходимо также введение липофундина или других
жировых эмульсий, используемых для парентерального питания. Вводимый в кровяное
русло жир связы­вает бактериальные энзимы и уменьшает их разрушающее дей­ствие
на легочную ткань.
Хирургическое вмешательство показано при гангрене легкого (пульмон- или
лобэктомия); при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные
очаги деструкции легочной ткани при огсутствии достаточно удовлетворительного
дренирования У этих больных выполняют одномоментную (при наличии сращений между
висцеральным и париетальным листками плевры) или двух моментную (при отсутствии
сращений) пневмотомию.
В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования
абсцесса можно достигнуть при использо вании пункции его через грудную стенку
введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис 16 а б) Последую щая
аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают
хороший эффект.
Консервативное печение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см очень
толстой капсуле абсцесса выявляемой при  рентгенологическом исследовании
интоксикации не уступающей) полноценной комплексной терапии В этих случаях можно
рекомендовать резекцию легкого в остром периоде.
Исходы острого абсцесса легкого 1) полное выздоровление при котором наряду с
исчезновением клинической симптоматики исчезают и рентгенологические симптомы
абсцесса легкого 2) клиническое выздоровление которое характеризуется полным
исчезновением клинических проявлений заболевания однако рент генологически в
легком выявляется сухая полость 3) клиническое улучшение к моменту выписки
больного остается субфебриальная температура тела больной выделяет небольшое
количество ели зисто гнойной мокроты Рентгенологически обнаруживается полость с
инфильтрацией легочной ткани в ее окружности 4) без улучшения у этих больных без
какой либо ремиссии острая форма заболе вания переходит в хроническую Быстро
нарастает интоксикация развивается легочно сердечная недостаточность дистрофия
парен химатозных органов 5) летальный исход.
Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде нередко обусловливающими
летальный исход являются а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием
напряженного пневмоторакса б) кровотечение в бронхиальное дерево вследствие
которого мо жет наступить асфиксия в) аспирация гноя в непораженные участки
бронхиального дерева и развитие новых абсцессов г) образование гнойников в
отдаленных органах чаще всего в головном мозге.
Лечебные мероприятия определяются характером осложнений а) при развитии
напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости
б) при кровотечении в бронхи альное дерево в качестве экстренного мероприятия
показана сроч ная интубация двухпросветнои трубкой что позволяет предупредить
затекание крови в бронхи непораженного легкого. В дальнейшем проводится
гемостатическая терапия. При наличии соответствующих условии целесообразна
эндоваскулярная операция -- эмболи зация бронхиальных артерий пораженного легкого
аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути в)
вновь образовавшиеся абсцессы в легком лечат в соот ветствии с изложенными выше
принципами, терапии абсцессов легкого г) метастатические абсцессы лечат по
общепринятой схеме (раннее вскрытие абсцесса рациональная антибактериальная
терапия иммунотерапия и др )
ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
К хроническим относят абсцессы легких, при которых патоло­гический процесс не
завершается в течение 2 мес.
Этиология причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две
группы.
1 Обусловленные особенностями течения патологического про­цесса. а) очень
большие, диаметром более 6 см, полости в легком, б) наличие секвестров в
полости; в) плохие условия для дрениро­вания (узкий извитой дренирующий бронх;
ход из полости, начи­нающийся в верхней ее части), локализация абсцесса в нижней
доле, г) вялая реакция организма на воспалительный процесс.
2 Обусловленные ошибками в лечении больного: а) поздно начатая антибактериальная
терапия; б) малые дозы антибиотиков, применение антибиотиков без учета
чувствительности флоры; в) не­достаточное использование мероприятий,
направленных на улучше­ние условий для дренирования абсцесса; г) недостаточное
исполь­зование общеукрепляющих лечебных средств.
Наиболее часто хроническое течение принимают абсцессы с мед­ленным формированием
гнойника; абсцессы, развивающиеся на фо­не распространенной пневмонической
инфильтрации легочной тка­ни, особенно у старых и пожилых людей
Патологическая анатомия: хронический абсцесс яв­ляется продолжением острого
гнойно-деструктивного процесса, последствия которого составляют основу изменений
в легочной ткани. Периодически возникающие обострения приводят к вовле­чению в
воспалительный процесс новых участков легкого, разраста­нию соединительной ткани
в окружности абсцесса и по ходу брон­хов, тромбозу сосудов Возникают условия для
развития новых абс цессов, распространенного бронхита. Расплавление тромбов и
изъ язвления в бронхах ведут к аррозионным кровотечениям из вет­вей бронхиальных
артерий.
Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах
(одиночном или множественных) исключает возможность полного выздоровления
больного
Клиника и диагностика: выделяют две основные формы, или типа, течения
хронических абсцессов.
Первый тип. Острая стадия завершается клиническим выздоров­лением больного или
значительным улучшением. Больного выписы­вают из стационара с нормальной
температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз,
иногда с "сухой полостью". После выписки состояние остается удовлетво­рительным,
и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый' период снова
повышается температура тела, усилива­ется кашель Через 7--12 дней происходит
опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения
становятся более длительными и частыми Развиваются явления гнойного бронхита,
нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофи­ческие изменения в органах.
Второй тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую
стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют до
500 мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приво­дящая к общему
истощению и дистрофии паренхиматозных орга­нов Чаще такой тип течения
заболевания имеет место при множест­венных абсцессах легкого У больных
характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки
цианотичны, вначале отмечается одутловатость лица, затем появляются отеки на
стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функ­ции почек
Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают.
При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, которые присущи
острому периоду заболевания Диаг­ностика хронического абсцесса, помимо данных
анамнеза, осно­вывается на рентгенологическом исследовании Оно позволяет
уста­новить инфильтрацию легочной ткани в окружности полости, нали­чие в ней
содержимого.
При проведении дифференциального  диагноза хронического абсцесса легкого следует
иметь в виду туберкулез и актиномикоз легкого, рак легкого (особенно так
называемую по­лостную форму периферического рака). Большое значение в
диф­ференциальном диагнозе этих заболеваний имеют клиническая картина, данные
исследования мокроты.
При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различ ной давности
туберкулезные очаги; мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии
туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы лучистого
грибка. При раке лег­кого с нагноением и распадом в центре опухоли проведение
диф­ференциального диагноза может представлять трудности (см раздел "Рак
легкого").
Лечение: результаты консервативного лечения хронических абсцессов легких
малоутешительны Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования
способствуют стиханию обостре­ния процесса, однако остающиеся морфологические
изменения ме­шают излечению В связи с этим при отсутствии противопоказаний,
обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных,
ставящими под сомнение возможность компенсаторных процессов, при хронических
абсцессах легких показана операция.
Абсолютным показанием к операции являются повторные легоч­ные
кровотечения,быстронарастающая интоксикация  При хронических абсцессах
эффективна только радикальная опера­ция--удаление доли легкого или всего легкого.
Пнев­мотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического аб­сцесса,
изменения легочной ткани в окружности его будут пре­пятствовать ликвидации
полости.
Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, по которой проводится
лечение больных с острыми абсцессами легких Перед операцией необходимо снять
острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить
на р\шения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную
деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания
Операции проводят под интубационным наркозом Для преду преждения затекания
мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непо раженных отделов необходимо применение
специальных двухпро светных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона,
Грина. Абсцесс нередко бывает расположен близко к поверхности легкого, поэтому
возможно вскрытие гнойника и бактериальное об семенение плевры с последующим
развитием эмпиемы Исходя из этого, в области гнойника целесообразно
экстраплевральное выде ление легкого Спайки и сращения между висцеральной и
париетальной плеврой могут достигать большой плотности, кровоточить при
рассечении, в этих случаях целесообразно при выделении легко го использовать
электронож или ультразвуковой волновод.
Послеоперационная летальность достигает до сих пор 4--6% У большинства больных,
перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3 4 мес после
операции После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод
больных на инвалидность, затем использование на физически легкой работе в теплом
помещении без производственных вредностей.
Пневмосклероз после абсцесса легкого. Клиническое излечение у большинства
больных с абсцессом легкого завершается образо ванием в легком рубцовой ткани с
"сухой" полостью большего или меньшего размера. Эти полости достаточно
удовлетворительно дренируются бронхом, который деформируется рубцовой тканью
Стенки полости покрываются тонкой соединительнотканной оболочкой и нередко
эпителием, наползающим из бронхов В паренхиме легкого сколько нибудь
значительные, инфильтративные изменения при этом отсутствуют.
Клиника и диагностика   больные чувствуют себя практически здоровыми работают.
Однако если проследить их судьбу, у них чаще, чем у других групп людей, бывают
кашель, выделение слиизистой мокроты, повышенная температура тела, которые
трактуются как простудные заболевания, обострения бронхита или бронхоэктазы.
Физикальное исследование не дает четких данных, помогающих поставить диагноз.
Диагноз основывается на анамнезе (перенесенный ранее острый абсцесс легкого) и
данных рентгенологического исследования, при котором может быть установлено
наличие участка пневмосклероза или тонкостенной полости в легком Окончательный
диагноз дается поставить при проведении бронхографии и особенно
бронхокинематографии. При последнем методе хорошо выявляются полости,чаще во II
или VI сегменгах правого легкого, деформация бронхов, дренирующих полость.

Основными признаками,отличающими очаговый пневмосклероз от абсцесса легкого,
являются значитель но меньшая частота и тяжесть обострения заболевания,
отсутствие гнойной интоксикации и инфильтративных изменений в легких Больные
месяцами и даже годами могут чувствовать себя хорошо и сохранять
работоспособность.
Лечение в периоды обосгрения применяют противовоспали тельное лечение,
отхаркивающие средства Показания к операции (удаление доли легкого) возникают
при ухудшении дренирования полостей, частых обострениях, нарушающих
трудоспособность больного.
СТАФИЛОКОКОВАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЁГКОГО
Под стафилококковой деструкцией легких (СДЛ) понимают на личие у больного
сливной или мелкоочаговой пневмонии, имеющей тенденцию к деструкции легочной
ткани с развитием плевральных осложнений плеврита, пневмоторакса,
пиопневмоторакса
Этиология СДЛ может быть первичной, когда она возни­кает после перенесенной
пневмонии, или вторичной вследствие гематогенного или лимфогенного заноса
инфекции из внелегочного очага.
Заболевание чаще наблюдается у детей, лиц молодого и сред него возраста и
является одной из главных причин летальных ис ходов в период вспышки эпидемии
гриппа А
Патологическая анатомия изменения при СДЛ у взрослых характеризуются пневмонией,
носящей крупно- и мелко очаговый характер Зона воспаления бывает обильно
инфильтрированой  лейкоцитами с наличием участков некроза легочной ткани и
разрушением межальвеолярных перегородок. В паренхиматозных органах развиваются
изменения, характерные для сепсиса. Можно выделить две стадии СДЛ первую, для
которой характерно наличие в одном или обоих легких участков ателектаза
инфильтрации, не имеющих четких границ. Для метастатической-- вторичной -- СДЛ
характерно наличие множественных различной величины очагов
ателектаза-инфильтрации Первая стадия заболе­вания при молниеносном течении
переходит во вторую стадию стадию некроза (лизиса) легочной ткани в первые 2
сут.
Клиника и диагностика: СДЛ протекает тяжело В начале заболевания ее трудно
отличить от сепсиса Аускультативная картина часто скудная и не отражает тяжелых
изменении в легких.
Наибольшее значение для диагностики заболевания имеет рент­генологическое
исследование, при котором выявляют уплотнение в одной или нескольких долях (чаще
в нижней и средней), а так­же наличие множественных мелкоочаговых теней в легких
При поражении сегментов одной доли легкого определяется треуголь­ная тень,
соответствующая пораженной доле, -- гнойный лобит.
Лечение: должно быть активным и комплексным. При вто­ричной СДЛ лечение должно
быть прежде всего направлено на ликвидацию первичного источника инфекции
(вскрытие и дрени­рование гнойника в молочной железе, брюшной полости,
остеомие-литического очага и др.).
Большая роль в начале заболевания принадлежит антибиотикотерапии. Антибиотики
вводят внутривенно в больших дозах с учетом чувствительности флоры. При
отсутствии эффекта от при менения антибиотиков назначают фурагин,
сульфаниламидные пре­параты.
Для борьбы с дыхательной недосгаточностью, обусловленной изменениями в легочной
ткани и плохим отхождением мокроты, показано наложение микротрахеостомы для
введения лекарствен­ных веществ и стимуляции кашля, при ее несостоятельности
про­водят обычную трахеостомию.
Дезинтоксикационная терапия предусматриваег введение крис таллоидных растворов и
низкомолекулярных декстранов до 3 5 л/сут. Необходимы переливания плазмы,
аминокислот, назначение витаминов, сердечных средств, оксигенотерапия.
Иммунная терапия включает переливания гнпериммунной анти­стафилококковой плазмы
(до 10 раз), переливание свежей крови от иммунизированных стафилококковым
анатоксином доноров, введе­ние IgG (гамма глобулина) ежедневно по 2--3 раза в
сутки до 10 доз на курс лечения. В период реконвалесценции рекомендует ся
стафилококковый анатоксин.
Считают, что стафилококк может утилизировать легочный сурфактант и липиды
легочной паренхимы, что ведет к разруше­нию легкого, поэтому в комплекс лечебных
мероприятий целесооб­разно включать внутривенные введения через день по 500 мл
жи­ровых эмульсий (липофундина или интралипида), блокирующих часть бактериальных
ферментов.
При возникновении реактивного плеврита делают пункции плев­ры с последующим
введением антибиотиков. При эмпиеме, если пункции не дают результата, дренирукп
плевру для постоянной аспирации. Гнойники легкого, расположенные субплеврально,
так­же пунктируют или вводят в них через иг