и (кал, слизь, кровь), состояние
предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть
выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом
тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли
сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов
брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию.
Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на
воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова
карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки
прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного
экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении".
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Острый живот (причины, основные клинические признаки, диаг­ностические методы на
разных этапах исследования больного).
Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся
при повреждениях и острых заболева­ниях органов брюшной полости, при которых
требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.
Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на
дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является
распознавание опасной ситуа­ции и необходимости срочного хирургического лечения.
При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан
быстро госпитализировать больного в профильное учрежде­ние, где в ближайшее
время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные
мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно
госпитализи­ровать.
Причины острого живота следующие.
1. Повреждения органов брюшной  полости.
2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной по­лости, в том числе и
перитонит.
3. Перфорация полого органа.
4. Механическая кишечная непроходимость.
5.Острые нарушения мезентериального артериального и веноз­ного кровообращения,
ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной
непроходимостью.
6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость
брюшины.
7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, вне­маточная беременность,
апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз
миоматозного узла матки или опухоли яичника.
Основные клинические признаки острого живота: боль в жи­воте, анемия, шок (схема
1).
В методы первичного исследования больного входит следующее.
Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, по­степенное),
локализация боли; диспепсические и дизурические явле­ния; температура;
перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах
живота
Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу;
адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица,
сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота,
стул, кровь).
Температура: подкрыльцовая и ректальная.
Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота,
исследование через прямую кишку (болезнен­ность, нависание стенок).
Для определения показаний к срочной госпитализации достаточ­но установить,
имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.
Не вводить наркотики, антибиотики!
Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине
острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на
госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о
проведенном лечении).
При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине
проведение противошокового лечения.
В методы исследования больного в стационаре входит обще­клиническое
исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам.
При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с пер­куссией и
аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при
подозрении на инфаркт миокарда де­лают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для
определения де­фицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно
ориентироваться на шоковый индекс:
Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД
В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема цирку­лирующей жидкости до
30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока
пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст.,
показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале
опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,
систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению
объема циркулирующей жидкости на 70%.
У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на
перенесенные гинекологические заболевания, менстру­альный цикл, время последних
менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла
может быть апо­плексия яичника. При задержке менструации есть основание
подо­зревать внематочную беременность.
Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых
заболеваниях органов брюшной полости Это не­обходимо для диагностики
гинекологических заболеваний, являю­щихся причиной острого живота, а также для
выявления распро­странения воспалительного процесса на брюшину малого таза.
При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,
болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной
трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении
в полости малого таза крови или экссудата.
Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клет­ки, обзорная
рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности
диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней
жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная
рентгено­графия и урография для выявления камней в почках и мочеточ­никах;
рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водо­растворимого контраста
при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия
при подозрении на толстокишечную непроходимость.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени,
селезенки для выявления воспаления или повреж­дения органов.
Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический
перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого орга­на,
внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими мето­дами. В брюшную полость
вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и
производят промыва­ние брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В
промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном
кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.
Дифференциальный диагноз: должны быть исклю­чены заболевания, имитирующие острый
живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс,
почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха.
Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении
восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе
воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости.
Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в
соответствующих разделах.
ТРАВМЫ ЖИВОТА
Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое
проникающее ранение живота может сопро­вождаться повреждением внутренних
органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к
внутрибрюшному крово­течению. Вот почему всякое проникающее ранение живота,
каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии.
При тупой травме живота также возможно повреждение внут­ренних органов с
развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается
селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному
внутрибрюшному крово­течению.
Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с крово­течением в брюшинную
полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка
кишки.
Возможно повреждение фиксированных органов брюшной поло­сти, которые
располагаются непосредственно у позвоночника (под­желудочная железа,
двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут
развиваться спустя не­сколько дней после травмы.
К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв
боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным
внутрибрюшным кро­вотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного
от гиповолемического шока.
При травме нижнего отдела живота возможен разрыв моче­вого пузыря (при
наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря
истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого
перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми
переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы
сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой
задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место
выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые
затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография.
Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже
внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить
первыми указания­ми для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом
подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют
предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в
правое надплечье за­ставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами
внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот,
вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и
развитие гиповолемического шока.
При повреждении полого органа явления перитонита развива­ются не сразу после
травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен
находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение
после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором
можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность
при пальпации.
Из дополнительных методов исследования целесообразно ис­пользовать лапароскопию
и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.
При повреждении аорты или подвздошных артерий диагно­стическую ценность имеет
ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок.
Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование.
ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения
желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока
(urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется
свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизи­стая
оболочка кишки.
Диагностика: затруднений не вызывает.
Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке
кишки. При нормальном развитии мо­чевой проток полностью облитерируется,
возвышение над ним брю­шины носит название срединной пупочной складки (plica
umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в
области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение
незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в
котором зашивают.
Диагностические трудности возникают при частичном незара­щении
желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяю­щие слизь и гной свищи
принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины.
От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупоч­ные свищи, когда при
перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может
быть захвачена стенка выпавшей кишки.
Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первич­ным воспалительным
процессам можно отнести нагноение в под­кожной жировой клетчатке и флегмону в
области влагалища пря­мой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут
быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при
туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натеч­ных абсцессах грудной
клетки, паранефритах и др.
Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие
гнойника.
Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке
(актиномикоз, туберкулез, сифилис).
Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злока­чественные. В
околопупочной области часто встречаются так назы­ваемые предбрюшинные липомы,
которые дают начало грыжам бе­лой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы,
рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исхо­дящую из
тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо
провести пальпацию живота во вре­мя напряжения мышц брюшной стенки Для этого
больному пред­лагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на
руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль,
расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опу­холь брюшной стенки
определяется более отчетливо.
Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз
Эта опухоль встречается только у жен­щин, характерным для нее является резкое
увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и
беремен­ностью.
Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и
производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки
большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка,
метастазы меланомы и др.)

ГРЫЖИ ЖИВОТА
Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или
патологические отверстия из полости, нормаль­но занимаемой ими, под покровы тела
или в другую полость.
Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота -- это
выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости
через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку
при сохранении кожных покровов.
Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении
внутренностей в карманы брюшины.
В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации проис­ходит выхождение
внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку
под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением
внутрен­ностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие
(например, выпадение прямой кишки, матки).
НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Наружная грыжа живота -- частое заболевание, грыженосители составляют 3--4% всего
населения Грыжа ограничивает трудоспо­собность грыженосителя, представляет
опасность для жизни боль­ного из-за возможного развития осложнений (ущемление,
воспале­ние).
Элементы наружной грыжи живота: грыжевые воро­та, грыжевой мешок, содержимое
грыжи, оболочки грыжи.
Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке
живота, через которые внутренние орга­ны с париетальной брюшиной выходят из
брюшной полости. Та­кими слабыми местами могут быть естественные каналы или
щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный
канал, щели между апоневротическими волокна­ми, образующими белую линию живота,
полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота
мо­гут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который
включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или
поверхностное отверстие.
Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париеталь­ной брюшины через
грыжевые ворота В грыжевом мешке разли­чают устье, шейку, тело и дно. Устьем
называется часть грыже­вого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой
гры­жевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находя­щийся в толще
брюшной стенки -- в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка -- самая большая его
часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.
Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным.
При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка
образуются спай­ки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению
содержи­мого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная
перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к
формированию кисты грыжевого мешка.
Содержимое грыжевого мешка -- внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой
орган брюшной полости (кроме под­желудочной железы) может быть содержимым
грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной
полости: большой сальник, тонкую кишку.
Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и
приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие
резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей
при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные,
травматические искусственные
В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные,
пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота,
поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные.
По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу
внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями
копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.
      Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди
детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до
10-летнего возраста, после это­го снова увеличивается и к 30--40 годам достигает
максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа
больных с грыжами живота.
Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные
(4%), послеоперационные (12%) гры­жи, 1% составляют  все прочие формы грыж. У
мужчин чаще бы­вают паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные.
В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие.
Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К
ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик,
бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой
линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы,
способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у
детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол
(особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая
слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень
упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки,
послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку.
Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.
Производящие факторы -- факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления:
тяжелый физический